一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025骨科查房骨折合并術(shù)后醫(yī)療管理問題查房處理課件01前言前言站在2025年的骨科病房里，我常望著走廊里拄拐康復(fù)的患者和病床上剛做完手術(shù)的老人，深切感受到“骨折”二字背后的重量——它不僅是骨骼的斷裂，更可能是一個(gè)家庭生活節(jié)奏的驟變，是患者對(duì)未來活動(dòng)能力的焦慮，更是我們醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)對(duì)“術(shù)后管理”這門“精細(xì)活”的持續(xù)挑戰(zhàn)。隨著老齡化社會(huì)的深化，我國每年因骨質(zhì)疏松、跌倒等原因?qū)е碌墓钦刍颊邤?shù)量已突破3000萬，其中60歲以上人群占比超55%。這些患者中，約40%合并糖尿病、高血壓、冠心病等基礎(chǔ)疾病，術(shù)后感染、深靜脈血栓（DVT）、內(nèi)固定失效等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較單純骨折患者高出2-3倍。而臨床中，我見過太多“手術(shù)成功卻康復(fù)受阻”的案例：有的患者因疼痛管理不到位不敢活動(dòng)，最終關(guān)節(jié)僵硬；有的因血糖控制不佳導(dǎo)致切口反復(fù)滲液；還有的因家屬照護(hù)不當(dāng)引發(fā)壓瘡……這讓我愈發(fā)意識(shí)到：骨折治療的“后半程”——術(shù)后醫(yī)療管理，才是決定患者能否真正回歸正常生活的關(guān)鍵。前言今天，我們就以本科室近期一例“股骨粗隆間骨折合并2型糖尿病術(shù)后”患者為切入點(diǎn)，通過查房形式，系統(tǒng)梳理骨折合并術(shù)后醫(yī)療管理的核心問題與處理策略。02病例介紹病例介紹先帶大家認(rèn)識(shí)我們的查房對(duì)象——張阿姨，72歲，退休教師。3周前因在家中衛(wèi)生間滑倒，致左股骨粗隆間骨折（EvansⅢ型），合并2型糖尿?。ú∈?0年，平素口服二甲雙胍0.5gtid，空腹血糖控制在7-9mmol/L，餐后2小時(shí)10-12mmol/L）。入院后完善檢查：HbA1c7.8%，D-二聚體1.2μg/mL（正常＜0.5），下肢靜脈超聲未見血栓；心功能Ⅱ級(jí)，肺功能正常。考慮患者年齡及骨折類型，我們于入院第3天行“左股骨粗隆間骨折閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)”（防旋股骨近端髓內(nèi)釘），手術(shù)順利，耗時(shí)50分鐘，出血約80mL。術(shù)后第1天開始皮下注射低分子肝素4000IUqd抗凝，胰島素泵控制血糖（空腹目標(biāo)6-7mmol/L，餐后＜10mmol/L）。病例介紹目前術(shù)后第7天，查房時(shí)可見患者半臥位，左下肢外展中立位，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可及；切口敷料干燥，無紅腫滲液，局部皮溫稍高（37.8℃）；自述“翻身時(shí)左髖部疼痛明顯，評(píng)分4分（NRS）”；今日空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小時(shí)9.2mmol/L；下肢周徑測量：左大腿髕骨上10cm處較右側(cè)粗2cm（術(shù)前粗1cm），左小腿腓腸肌處較右側(cè)粗1cm（術(shù)前等粗）；患者情緒稍焦慮，反復(fù)詢問“什么時(shí)候能坐起來？什么時(shí)候能走路？”其女兒陪床，對(duì)康復(fù)知識(shí)了解有限。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣一位合并基礎(chǔ)疾病的骨折術(shù)后患者，我們的評(píng)估必須“多維度、動(dòng)態(tài)化”。生理評(píng)估生命體征與基礎(chǔ)指標(biāo)：T36.8℃（口溫），P78次/分，R18次/分，BP135/85mmHg；空腹血糖6.5mmol/L（達(dá)標(biāo)），但HbA1c7.8%提示近3月血糖控制不佳，需警惕切口愈合延遲風(fēng)險(xiǎn)。傷口與局部情況：切口長約8cm，甲級(jí)愈合，無滲液，但周圍皮膚輕度紅腫（直徑約3cm），觸之稍硬——這可能與手術(shù)創(chuàng)傷反應(yīng)有關(guān)，但需持續(xù)觀察是否進(jìn)展為感染（如紅腫擴(kuò)大、滲液、體溫升高）。疼痛與功能狀態(tài)：靜態(tài)疼痛NRS2分，動(dòng)態(tài)（翻身、坐起）疼痛NRS4分，符合術(shù)后7天疼痛演變規(guī)律（炎癥期疼痛逐漸減輕）；左髖主動(dòng)活動(dòng)度：前屈30（健側(cè)90），外展15（健側(cè)45），提示關(guān)節(jié)活動(dòng)受限主要因疼痛及肌肉保護(hù)性痙攣。生理評(píng)估下肢循環(huán)與血栓風(fēng)險(xiǎn)：左大腿周徑差較術(shù)前增加1cm，D-二聚體0.8μg/mL（較術(shù)前下降），但腓腸肌擠壓試驗(yàn)（+）（患者訴擠壓時(shí)左小腿酸脹）——雖未達(dá)DVT診斷標(biāo)準(zhǔn)（超聲未見血栓），但仍屬中高危人群。心理與社會(huì)評(píng)估患者退休前是教師，性格要強(qiáng)，入院后多次說“不想拖累女兒”，但又因無法自主活動(dòng)產(chǎn)生挫敗感；其女兒35歲，全職媽媽，照護(hù)經(jīng)驗(yàn)有限，曾在協(xié)助翻身時(shí)因用力不當(dāng)導(dǎo)致患者喊痛，母女間一度出現(xiàn)小爭執(zhí)。這提示我們：心理支持需兼顧患者的“自尊需求”與家屬的“照護(hù)能力”。用藥與依從性評(píng)估患者術(shù)后規(guī)律使用低分子肝素、胰島素（早12u、午10u、晚10u）及塞來昔布（0.2gqd），但昨日查房時(shí)發(fā)現(xiàn)其未按時(shí)注射午餐前胰島素——追問后得知，患者認(rèn)為“餐后血糖9.2mmol/L不算高，少打兩單位沒關(guān)系”。這反映出患者對(duì)“圍手術(shù)期血糖嚴(yán)格控制”的重要性認(rèn)知不足，依從性需加強(qiáng)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于上述評(píng)估，我們梳理出5項(xiàng)核心護(hù)理診斷：急性疼痛（左髖部）：與手術(shù)創(chuàng)傷、局部炎癥反應(yīng)有關(guān)（依據(jù)：動(dòng)態(tài)NRS4分，活動(dòng)受限）。有深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)：與術(shù)后制動(dòng)、高齡、糖尿?。ㄑ焊吣隣顟B(tài)）、下肢周徑差增加有關(guān)（依據(jù)：D-二聚體升高，腓腸肌擠壓試驗(yàn)陽性）。血糖控制無效：與患者對(duì)胰島素治療依從性差、糖尿病知識(shí)缺乏有關(guān)（依據(jù)：未按時(shí)注射胰島素，HbA1c7.8%）。軀體活動(dòng)障礙：與骨折術(shù)后制動(dòng)、疼痛、肌肉萎縮有關(guān)（依據(jù)：左髖主動(dòng)活動(dòng)度受限，需協(xié)助翻身）。焦慮：與擔(dān)心康復(fù)效果、依賴他人照護(hù)有關(guān)（依據(jù)：反復(fù)詢問康復(fù)時(shí)間，情緒低落）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“個(gè)體化、階段化”的護(hù)理目標(biāo)與措施，重點(diǎn)解決“疼痛-活動(dòng)-血栓-血糖”的惡性循環(huán)。目標(biāo)1：術(shù)后1周內(nèi)動(dòng)態(tài)疼痛NRS≤3分，提高活動(dòng)依從性措施：藥物干預(yù)：繼續(xù)使用塞來昔布（非甾體抗炎藥），疼痛加劇時(shí)（如翻身前30分鐘）加用鹽酸曲馬多緩釋片50mg（避免阿片類藥物的鎮(zhèn)靜副作用影響活動(dòng)）。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者使用“疼痛日記”，記錄疼痛發(fā)生的時(shí)間、誘因及緩解方式；協(xié)助翻身時(shí)采用“軸線翻身法”（護(hù)士一手托肩，一手托臀，家屬托膝部，三方同步用力），減少局部牽拉；床邊播放輕音樂（患者偏好民歌），分散注意力。（二）目標(biāo)2：術(shù)后2周內(nèi)下肢周徑差≤0.5cm，D-二聚體≤0.5μg/mL措施：機(jī)械預(yù)防：每日使用間歇充氣加壓裝置（IPC）2次，每次30分鐘（晨醒后、睡前）；指導(dǎo)患者做“踝泵運(yùn)動(dòng)”（背伸-跖屈-環(huán)轉(zhuǎn)，每組20次，每2小時(shí)1組），強(qiáng)調(diào)“用力勾腳到極限，維持5秒”的細(xì)節(jié)。目標(biāo)1：術(shù)后1周內(nèi)動(dòng)態(tài)疼痛NRS≤3分，提高活動(dòng)依從性藥物預(yù)防：嚴(yán)格按時(shí)間注射低分子肝素（每日9:00），注射部位選擇腹部臍周（避開瘢痕），左右交替，按壓時(shí)間≥5分鐘（避免皮下淤血影響觀察）。動(dòng)態(tài)評(píng)估：每日同一時(shí)間測量下肢周徑（標(biāo)記髕骨上10cm、髕骨下10cm），記錄差值變化；術(shù)后10天復(fù)查下肢靜脈超聲。（三）目標(biāo)3：術(shù)后1周內(nèi)空腹血糖5.5-7.0mmol/L，餐后2小時(shí)≤10mmol/L，提高胰島素注射依從性措施：教育強(qiáng)化：用“食物模型”演示糖尿病飲食（如1兩米飯≈1個(gè)拳頭大小），明確告知“術(shù)后切口愈合需要穩(wěn)定血糖，高血糖會(huì)‘養(yǎng)細(xì)菌’”；讓患者參與胰島素注射操作（護(hù)士在旁指導(dǎo)），從“看護(hù)士打”到“自己打”，增強(qiáng)掌控感。目標(biāo)1：術(shù)后1周內(nèi)動(dòng)態(tài)疼痛NRS≤3分，提高活動(dòng)依從性監(jiān)督機(jī)制：與患者女兒約定“胰島素注射提醒表”（貼于床頭），注射后雙方簽字確認(rèn)；每日晨查房時(shí)讓患者復(fù)述“為什么不能隨意調(diào)整胰島素劑量”（如“血糖高會(huì)影響傷口長肉，還容易發(fā)燒”）。（四）目標(biāo)4：術(shù)后2周內(nèi)左髖主動(dòng)前屈達(dá)60，能獨(dú)立完成床上坐起（30）措施：漸進(jìn)式康復(fù)：術(shù)后第7天（當(dāng)前）：在無痛范圍內(nèi)行髖部被動(dòng)活動(dòng)（護(hù)士輔助屈膝屈髖至30，每日2次，每次5分鐘）；術(shù)后第10天：使用CPM機(jī)（持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)），起始角度0-30，每日2次，每次30分鐘，逐漸增加至0-60；術(shù)后第14天：指導(dǎo)患者用“助力棒”輔助坐起（雙手握住床欄，健側(cè)下肢蹬床，核心發(fā)力），避免用患側(cè)下肢支撐。目標(biāo)1：術(shù)后1周內(nèi)動(dòng)態(tài)疼痛NRS≤3分，提高活動(dòng)依從性肌肉力量訓(xùn)練：術(shù)后第5天已開始的“股四頭肌等長收縮”（用力伸膝，大腿肌肉繃緊，維持10秒，每組15次）需加強(qiáng)，每日4組；術(shù)后第8天增加“臀橋訓(xùn)練”（雙足踩床，抬臀至肩-膝-踝成直線，維持5秒，每組10次），強(qiáng)化髖部穩(wěn)定性。（五）目標(biāo)5：術(shù)后3天內(nèi)焦慮評(píng)分（GAD-7）≤5分，建立康復(fù)信心措施：共情溝通：查房時(shí)主動(dòng)詢問“昨晚睡得怎么樣？”“今天有沒有比昨天好一點(diǎn)的地方？”（患者昨日反饋“能自己用勺子吃飯了”），及時(shí)肯定進(jìn)步；分享本科室類似患者的康復(fù)視頻（如68歲王奶奶術(shù)后3周扶拐行走的畫面），強(qiáng)調(diào)“您的骨折類型和她一樣，她現(xiàn)在已經(jīng)能買菜了”。目標(biāo)1：術(shù)后1周內(nèi)動(dòng)態(tài)疼痛NRS≤3分，提高活動(dòng)依從性家庭支持：單獨(dú)與患者女兒溝通，教她“鼓勵(lì)話術(shù)”（如“媽，您今天坐起來的時(shí)間比昨天長了2分鐘，真棒！”），避免說“您別亂動(dòng)，小心骨頭錯(cuò)位”等加重焦慮的話；安排家屬參與康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)（如學(xué)習(xí)如何正確協(xié)助翻身），讓患者感受到“我們一起在努力”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理骨折合并術(shù)后的并發(fā)癥如同“隱形的雷區(qū)”，需要我們“眼尖、手勤、腦快”。結(jié)合張阿姨的情況，重點(diǎn)關(guān)注以下4類：深靜脈血栓（DVT）觀察要點(diǎn)：除了周徑差、D-二聚體外，需警惕“不對(duì)稱性腫脹”（單側(cè)下肢突發(fā)增粗）、“疼痛性壓痛”（腓腸肌或股三角區(qū)按壓痛）、“皮膚溫度升高”（患側(cè)較健側(cè)高1-2℃）。若患者出現(xiàn)呼吸急促、胸痛，需立即警惕肺栓塞（PE）。護(hù)理：一旦發(fā)現(xiàn)DVT，需絕對(duì)臥床（抬高患肢20-30），禁止按摩或熱敷（避免血栓脫落），及時(shí)通知醫(yī)生調(diào)整抗凝方案（如改用普通肝素靜脈輸注）。切口感染觀察要點(diǎn)：術(shù)后3天內(nèi)切口滲液為正?，F(xiàn)象，若術(shù)后5天仍有滲液、滲液呈膿性或有異味，局部紅腫范圍＞5cm，體溫持續(xù)＞38.5℃，需高度懷疑感染。護(hù)理：每日換藥時(shí)嚴(yán)格無菌操作，用生理鹽水+碘伏棉球由內(nèi)向外消毒（范圍超過敷料邊緣3cm）；留取滲液做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗生素；加強(qiáng)營養(yǎng)支持（增加蛋白質(zhì)攝入，如每日2個(gè)雞蛋、500mL牛奶）。內(nèi)固定失效觀察要點(diǎn)：患者若突然出現(xiàn)“髖部劇烈疼痛（NRS＞6分）”、“下肢短縮畸形”（患側(cè)較健側(cè)短1cm以上）、“異?；顒?dòng)（髖部可聞及骨擦音）”，需考慮內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂。護(hù)理：指導(dǎo)患者避免“盤腿、蹺二郎腿、坐矮凳”（易導(dǎo)致髓內(nèi)釘承受剪切力）；術(shù)后6周內(nèi)禁止完全負(fù)重（可用助行器部分負(fù)重）；復(fù)查X線時(shí)重點(diǎn)觀察釘尖位置、骨痂生長情況。壓瘡觀察要點(diǎn)：骶尾部、足跟等骨突處皮膚是否發(fā)紅、破損（壓瘡Ⅰ期表現(xiàn)為指壓不褪色的紅斑）。護(hù)理：使用氣墊床（壓力＜32mmHg），每2小時(shí)翻身1次（建立翻身卡）；每日用溫水清潔皮膚（避免肥皂刺激），涂抹賽膚潤保護(hù)劑；足跟部用軟枕墊高，避免直接受壓。07健康教育健康教育健康教育不是“填鴨式灌輸”，而是“根據(jù)患者需求，分階段、用‘大白話’講清楚”。針對(duì)張阿姨，我們制定了“術(shù)后早期（1-2周）-中期（3-4周）-晚期（5周后）”三階段教育計(jì)劃：術(shù)后早期（1-2周）：“保命+防并發(fā)癥”飲食：“多吃魚肉、雞蛋、豆腐（長肉的），少吃粥、面條（升血糖快）；每天喝500mL牛奶（補(bǔ)鈣），但別放糖?！?活動(dòng)：“躺著時(shí)多勾腳（踝泵），別長時(shí)間垂腿（會(huì)腫）；翻身時(shí)喊我們幫忙，別自己硬扭?！?用藥：“胰島素要按時(shí)打，就像每天吃飯一樣重要；抗凝針打在肚子上，打完別揉（會(huì)青）。”3報(bào)警信號(hào)：“如果腿突然腫得厲害、傷口流膿、發(fā)燒超過38.5℃，馬上按呼叫鈴！”4術(shù)后中期（3-4周）：“動(dòng)起來，但別冒進(jìn)”010203康復(fù)訓(xùn)練：“現(xiàn)在可以坐輪椅去走廊曬太陽了，但坐的時(shí)間別超過30分鐘（髖部不能彎超過90）；扶著床欄站的時(shí)候，患腿輕輕點(diǎn)地（像踩螞蟻一樣），每天2次，每次5分鐘。”血糖監(jiān)測：“出院后自己買個(gè)血糖儀，空腹、餐后2小時(shí)都要測，記在本子上，下次復(fù)診帶來給醫(yī)生看?！奔彝フ兆o(hù)：“女兒回家要把衛(wèi)生間的防滑墊鋪好，馬桶旁裝個(gè)扶手；媽媽洗澡時(shí)，您要在旁邊看著，別讓她滑倒。”術(shù)后晚期（5周后）：“回歸生活，定期復(fù)查”231負(fù)重指導(dǎo)：“術(shù)后6周拍X線，如果骨痂長好了，可以慢慢增加患腿的力量（從1/4體重開始，逐漸到完全負(fù)重）?！遍L期管理：“糖尿病不能放松，每年查一次骨密度（您有骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)）；冬天穿防滑鞋，家里燈光要亮，避免再次跌倒?！睆?fù)診計(jì)劃：“術(shù)后1、3、6個(gè)月復(fù)查X線，有腿疼、傷口不舒服隨時(shí)來門診?！?8總結(jié)總結(jié)站在張阿姨的病床前，看著她今天主動(dòng)做踝泵運(yùn)動(dòng)時(shí)專注的眼神，我想起剛?cè)朐簳r(shí)她攥著女兒的手說“我是不是再也站不起來了”。這3周的查房、評(píng)估、干預(yù)，讓我更深刻地理解：骨折合并術(shù)后的醫(yī)療管理，從來不是“做完手術(shù)就萬事大吉”，而是