一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025骨科查房青少年運(yùn)動(dòng)員過(guò)度訓(xùn)練損傷查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我望著臺(tái)下圍坐的規(guī)培護(hù)士、實(shí)習(xí)醫(yī)生和康復(fù)治療師，指尖輕輕敲了敲投影屏上“青少年運(yùn)動(dòng)員過(guò)度訓(xùn)練損傷”的標(biāo)題。這是我從業(yè)12年來(lái)，第8次主導(dǎo)這類(lèi)專(zhuān)題查房——但每一次，都讓我更深刻地感受到這個(gè)問(wèn)題的緊迫性。近年來(lái)，隨著“體教融合”政策推進(jìn)，越來(lái)越多青少年投身專(zhuān)業(yè)體育訓(xùn)練。市體校的最新數(shù)據(jù)顯示，12-18歲專(zhuān)項(xiàng)運(yùn)動(dòng)員數(shù)量較5年前增長(zhǎng)了47%，但同期骨科門(mén)診統(tǒng)計(jì)，因“過(guò)度訓(xùn)練”就診的病例占比從18%攀升至32%，其中應(yīng)力性骨折、肌腱末端病、髕骨軟骨軟化等“運(yùn)動(dòng)疲勞損傷”尤為突出。這些孩子大多處于生長(zhǎng)發(fā)育關(guān)鍵期，骨骺未閉、肌肉骨骼耐受性弱，卻常因“沖成績(jī)”“備賽事”被過(guò)度施加訓(xùn)練負(fù)荷。上周五夜班，我收治了一名14歲的體操運(yùn)動(dòng)員，右脛骨中段應(yīng)力性骨折，X光片上那條若隱若現(xiàn)的骨裂線(xiàn)，讓我想起她媽媽攥著片子的手一直在抖：“教練說(shuō)再堅(jiān)持三個(gè)月就能進(jìn)省隊(duì)，怎么就骨折了？”前言今天的查房，我們不僅要分析一例典型病例，更要從護(hù)理視角探討：如何在“成績(jī)”與“健康”間找到平衡？如何通過(guò)系統(tǒng)干預(yù)，讓這些“未來(lái)之星”走得更穩(wěn)、更遠(yuǎn)？02病例介紹病例介紹今天的主角是15歲的小李，市體校跳高隊(duì)主力隊(duì)員，身高178cm，體重62kg，訓(xùn)練年限5年。主訴：右小腿前側(cè)持續(xù)性隱痛2月余，加重伴活動(dòng)受限1周?，F(xiàn)病史：近3個(gè)月因備戰(zhàn)省青少年運(yùn)動(dòng)會(huì)，每日訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)從4小時(shí)增至6小時(shí)，重點(diǎn)強(qiáng)化“助跑-起跳”爆發(fā)力訓(xùn)練（每日約120次跳躍）。2月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右小腿前側(cè)酸脹，休息后緩解，未重視；近1周疼痛加劇，夜間靜息時(shí)亦感灼痛，跳躍時(shí)需借助護(hù)具，已無(wú)法完成完整訓(xùn)練組。既往史：無(wú)外傷史，無(wú)慢性疾病，月經(jīng)規(guī)律（13歲初潮），飲食以高蛋白為主（自述“教練要求每天吃6個(gè)雞蛋”），但很少喝牛奶（“不喜歡奶味”）。病例介紹查體：右脛骨中段前側(cè)壓痛（++），局部皮溫稍高，無(wú)紅腫；踝關(guān)節(jié)背伸時(shí)疼痛加重（托馬斯征陽(yáng)性）；右下肢肌力V級(jí)（股四頭肌、腓腸?。?，但抗阻背伸時(shí)疼痛誘發(fā)；步態(tài)稍跛行，跳躍動(dòng)作完成困難。輔助檢查：右脛腓骨X線(xiàn)（-），但MRI提示“脛骨中段骨髓水腫，骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷（Ⅰ期應(yīng)力性骨折）”；骨密度檢測(cè)（DXA）：腰椎T值-1.2（低于同年齡女性均值）；血生化：25-羥維生素D18ng/mL（正常20-50），血鈣2.1mmol/L（正常2.2-2.7）。當(dāng)前治療：暫停專(zhuān)項(xiàng)訓(xùn)練，支具固定右下肢（膝關(guān)節(jié)至踝關(guān)節(jié)）；口服碳酸鈣D3片（0.6gbid）、維生素D3（800IUqd）；局部外用雙氯芬酸凝膠；康復(fù)科介入（低強(qiáng)度沖擊波治療，每周2次）。病例介紹“小李昨天跟我說(shuō)，她怕停訓(xùn)會(huì)被替補(bǔ)隊(duì)員頂替，晚上偷偷摘過(guò)兩次支具?！必?zé)任護(hù)士小吳補(bǔ)充道，“今早查房時(shí)，她眼眶紅紅的，說(shuō)‘阿姨，我保證不摘了，能早點(diǎn)回隊(duì)嗎？’”03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估圍繞小李的病情，我們從“生物-心理-社會(huì)”多維度展開(kāi)評(píng)估：身體狀況評(píng)估疼痛管理：VAS評(píng)分靜息時(shí)3分，活動(dòng)時(shí)6分；疼痛性質(zhì)為“脹悶感向足背放射”，夜間加重（可能與骨內(nèi)壓增高有關(guān)）。運(yùn)動(dòng)功能：右下肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）：膝關(guān)節(jié)0-135（正常），踝關(guān)節(jié)背伸-5（正常0-20）、跖屈40（正常）；步態(tài)分析顯示步長(zhǎng)縮短10%，支撐期患側(cè)負(fù)重減少25%。營(yíng)養(yǎng)代謝：24小時(shí)飲食回顧：蛋白質(zhì)攝入120g（達(dá)標(biāo)），鈣攝入約600mg（推薦青少年1200mg），維生素D攝入不足（僅通過(guò)日曬獲取，近期因訓(xùn)練未外出）。骨骼健康：結(jié)合骨密度、血生化結(jié)果，存在“低骨量”風(fēng)險(xiǎn)，與訓(xùn)練負(fù)荷高、鈣攝入不足、維生素D缺乏相關(guān)。心理狀態(tài)評(píng)估采用焦慮自評(píng)量表（SAS）測(cè)評(píng)，小李得分52分（輕度焦慮）。訪談中發(fā)現(xiàn)其壓力源主要為：①擔(dān)心運(yùn)動(dòng)生涯中斷（“省運(yùn)會(huì)是我進(jìn)省隊(duì)的唯一機(jī)會(huì)”）；②同伴競(jìng)爭(zhēng)壓力（“隊(duì)里小王最近成績(jī)突飛猛進(jìn)”）；③對(duì)“傷病影響未來(lái)”的恐懼（“我媽說(shuō)如果練不出來(lái)，文化課也耽誤了”）。社會(huì)支持系統(tǒng)評(píng)估家庭：父母均為普通職工，對(duì)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)知識(shí)了解有限，主要依從教練安排；母親表現(xiàn)出過(guò)度保護(hù)傾向（“我想搬去體校陪她”），父親則強(qiáng)調(diào)“聽(tīng)教練的，別拖后腿”。01教練：訓(xùn)練理念偏激進(jìn)（“現(xiàn)在不拼，以后沒(méi)機(jī)會(huì)”），對(duì)運(yùn)動(dòng)損傷認(rèn)知停留在“擦點(diǎn)藥繼續(xù)練”層面，未系統(tǒng)學(xué)習(xí)過(guò)運(yùn)動(dòng)康復(fù)知識(shí)。01團(tuán)隊(duì)環(huán)境：隊(duì)友間存在“帶傷訓(xùn)練”的隱性壓力（“上次小娜膝蓋疼還堅(jiān)持了半個(gè)月，教練夸她有拼勁”）。01生活方式評(píng)估訓(xùn)練習(xí)慣：每日6:30-8:00晨跑（5km），15:00-17:00專(zhuān)項(xiàng)訓(xùn)練（跳躍+力量），19:00-20:00核心訓(xùn)練；無(wú)系統(tǒng)熱身（“教練說(shuō)省時(shí)間”），拉伸僅做5分鐘“應(yīng)付”。休息與睡眠：夜間23:00后入睡（“看手機(jī)放松”），睡眠時(shí)長(zhǎng)6-7小時(shí)（青少年推薦8-10小時(shí)）。防護(hù)裝備：使用普通運(yùn)動(dòng)護(hù)脛（無(wú)定制），跑鞋已使用8個(gè)月（建議3-6個(gè)月更換），鞋底磨損嚴(yán)重。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷010203040506基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：急性疼痛（右小腿）：與應(yīng)力性骨折導(dǎo)致骨膜牽拉、骨髓水腫有關(guān)（依據(jù)：VAS評(píng)分6分，靜息痛+活動(dòng)痛）。軀體活動(dòng)障礙：與右下肢支具固定、疼痛限制活動(dòng)有關(guān)（依據(jù)：步態(tài)跛行，無(wú)法完成跳躍動(dòng)作）。焦慮（與運(yùn)動(dòng)生涯不確定性相關(guān)）：與擔(dān)心停訓(xùn)影響成績(jī)、同伴競(jìng)爭(zhēng)壓力有關(guān)（依據(jù)：SAS評(píng)分52分，訪談中反復(fù)提及“省運(yùn)會(huì)”）。知識(shí)缺乏（特定的）：缺乏科學(xué)訓(xùn)練、損傷預(yù)防及康復(fù)相關(guān)知識(shí)（依據(jù)：家長(zhǎng)/患者對(duì)鈣攝入、熱身重要性認(rèn)知不足，教練未掌握負(fù)荷管理原則）。有廢用綜合征的危險(xiǎn)：與右下肢制動(dòng)可能導(dǎo)致肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬有關(guān)（依據(jù)：支具固定+活動(dòng)減少，股四頭肌已出現(xiàn)1cm周徑差）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“短期（2周）-中期（1個(gè)月）-長(zhǎng)期（3個(gè)月）”分層目標(biāo)，并聯(lián)動(dòng)醫(yī)生、康復(fù)師、教練、家屬實(shí)施多維度干預(yù)：目標(biāo)1：2周內(nèi)靜息痛VAS評(píng)分≤2分，活動(dòng)痛≤4分。措施：疼痛管理：①物理干預(yù)：急性期（前72小時(shí)）局部冰敷（每次15分鐘，間隔2小時(shí)），72小時(shí)后改為熱敷（40℃，每次20分鐘）；②藥物輔助：指導(dǎo)正確外用雙氯芬酸凝膠（沿疼痛區(qū)域打圈涂抹至吸收，每日3次）；③分散注意力：通過(guò)播放輕音樂(lè)、指導(dǎo)冥想（如“想象自己在柔軟沙灘上散步”）緩解痛覺(jué)敏感。目標(biāo)2：1個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常步態(tài)，右下肢肌力無(wú)明顯下降（股四頭肌周徑差≤0.5cm）。護(hù)理目標(biāo)與措施措施：康復(fù)訓(xùn)練：①支具固定期間，指導(dǎo)“等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練”（股四頭肌繃緊-放松，每組20次，每日5組）；②疼痛緩解后（VAS≤3分），在康復(fù)師指導(dǎo)下進(jìn)行“踝泵運(yùn)動(dòng)”（背伸-跖屈，每日3組，每組30次）；③步態(tài)訓(xùn)練：使用平行杠輔助，逐步增加患側(cè)負(fù)重（從25%到50%），糾正跛行習(xí)慣。目標(biāo)3：2周內(nèi)焦慮情緒緩解（SAS評(píng)分≤45分），建立積極康復(fù)認(rèn)知。措施：心理支持：①一對(duì)一訪談：用“正?；奔夹g(shù)減輕自責(zé)（“你的身體在提醒你‘負(fù)荷超標(biāo)了’，這不是你的錯(cuò)”）；②引入“成功案例”：邀請(qǐng)?jiān)驊?yīng)力性骨折康復(fù)后重返賽場(chǎng)的運(yùn)動(dòng)員分享經(jīng)歷（如省隊(duì)跳高選手小張，2023年受傷后系統(tǒng)康復(fù)，今年全運(yùn)會(huì)拿了銅牌）；③家庭參與：指導(dǎo)父母學(xué)習(xí)“非暴力溝通”（如“我們更在意你的健康，成績(jī)慢慢來(lái)”），避免傳遞焦慮。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)4：出院前患者/家屬/教練掌握“科學(xué)訓(xùn)練五原則”（負(fù)荷管理、熱身拉伸、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充、休息監(jiān)測(cè)、裝備維護(hù)）。措施：健康教育：①制作“訓(xùn)練負(fù)荷自查表”（記錄每日訓(xùn)練量、疼痛評(píng)分、睡眠質(zhì)量，每周與教練復(fù)盤(pán)）；②示范“動(dòng)態(tài)熱身”（高抬腿跑、側(cè)弓步轉(zhuǎn)體，10分鐘）和“靜態(tài)拉伸”（腓腸肌拉伸：腳后跟著地，身體前傾，保持30秒×3組）；③定制“鈣+維生素D補(bǔ)充計(jì)劃”（如早餐加200ml牛奶，午餐吃100g豆腐，下午曬太陽(yáng)15分鐘/天）；④指導(dǎo)“跑鞋更換標(biāo)準(zhǔn)”（鞋底磨損超過(guò)1/3、足弓支撐變軟時(shí)需更換）。目標(biāo)5：3個(gè)月內(nèi)無(wú)廢用綜合征發(fā)生（股四頭肌周徑差消失，踝關(guān)節(jié)ROM恢復(fù)正常）。措施：護(hù)理目標(biāo)與措施漸進(jìn)式康復(fù)：①支具拆除后（約6周），開(kāi)始“部分負(fù)重訓(xùn)練”（使用彈力帶抗阻踝背伸）；②8周后引入“低沖擊運(yùn)動(dòng)”（游泳、騎自行車(chē)），逐步恢復(fù)肌肉耐力；③12周后在康復(fù)師評(píng)估下，重啟“跳躍訓(xùn)練”（從高度30cm開(kāi)始，每日20次，逐步增加），同時(shí)監(jiān)測(cè)疼痛反應(yīng)（若VAS＞3分需暫停）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理過(guò)度訓(xùn)練損傷若干預(yù)不當(dāng)，可能引發(fā)以下并發(fā)癥，需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)：應(yīng)力性骨折進(jìn)展（最危險(xiǎn)）觀察要點(diǎn)：疼痛突然加?。╒AS＞7分）、局部腫脹明顯、出現(xiàn)“叩擊痛”（輕敲脛骨遠(yuǎn)端誘發(fā)疼痛）。護(hù)理措施：立即制動(dòng)，復(fù)查X線(xiàn)/CT（X線(xiàn)可能滯后，CT更敏感）；若骨折線(xiàn)增寬，需延長(zhǎng)支具固定至8-12周，必要時(shí)使用拐杖完全負(fù)重。肌腱炎/腱鞘炎（最常見(jiàn)）觀察要點(diǎn)：足背或踝關(guān)節(jié)外側(cè)出現(xiàn)“彈響”、晨起僵硬（＞30分鐘）、抗阻伸趾時(shí)疼痛（如用腳趾勾毛巾引發(fā)疼痛）。護(hù)理措施：局部使用“肌內(nèi)效貼”（Y型貼法緩解肌腱張力）；指導(dǎo)“離心訓(xùn)練”（踮腳尖后緩慢下落，3秒/次，15次/組）。肌肉萎縮與關(guān)節(jié)僵硬觀察要點(diǎn)：患側(cè)大腿周徑較健側(cè)減少＞2cm、踝關(guān)節(jié)背伸角度＜10。護(hù)理措施：增加“阻力帶訓(xùn)練”（如坐姿伸膝，阻力帶套于腳踝）；每日進(jìn)行“關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)”（由康復(fù)師操作，或指導(dǎo)家屬手法：一手固定脛骨，一手緩慢背伸踝關(guān)節(jié)至極限，保持5秒）。心理應(yīng)激加重觀察要點(diǎn)：睡眠障礙（入睡時(shí)間＞30分鐘，夜間覺(jué)醒＞2次）、食欲下降（每日進(jìn)食量減少＞1/3）、拒絕溝通（回避教練/隊(duì)友電話(huà)）。護(hù)理措施：聯(lián)系心理科會(huì)診；鼓勵(lì)加入“運(yùn)動(dòng)員康復(fù)互助群”，通過(guò)同伴支持緩解孤獨(dú)感；調(diào)整康復(fù)目標(biāo)（如“今天能多走10步”比“盡快回隊(duì)”更易實(shí)現(xiàn)）。07健康教育健康教育健康教育需覆蓋“患者-家庭-教練”三方，重點(diǎn)傳遞“科學(xué)訓(xùn)練≠過(guò)度訓(xùn)練”的核心理念：對(duì)患者（小李）03培養(yǎng)“自我管理”能力：每天記錄“訓(xùn)練-疼痛-睡眠”日記，學(xué)會(huì)用“RICE原則”處理急性損傷（休息、冰敷、加壓、抬高）。02強(qiáng)調(diào)“恢復(fù)比成績(jī)更重要”：用骨愈合原理解釋?zhuān)☉?yīng)力性骨折完全愈合需12-16周，強(qiáng)行訓(xùn)練可能導(dǎo)致移位骨折，需手術(shù)）。01教會(huì)“疼痛預(yù)警信號(hào)”：靜息痛是“紅燈”（必須停訓(xùn)），活動(dòng)后30分鐘內(nèi)緩解的疼痛是“黃燈”（需調(diào)整強(qiáng)度）。對(duì)家長(zhǎng)糾正“傷了也要練”的誤區(qū)：用數(shù)據(jù)說(shuō)明（《運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志》研究顯示，青少年應(yīng)力性骨折未規(guī)范治療，復(fù)發(fā)率高達(dá)41%）。指導(dǎo)“家庭支持技巧”：避免過(guò)度保護(hù)（如“別下地”）或過(guò)度施壓（如“趕緊好起來(lái)”），而是說(shuō)“今天感覺(jué)怎么樣？需要我陪你做康復(fù)嗎？”。監(jiān)督營(yíng)養(yǎng)攝入：制定“一周補(bǔ)鈣食譜”（如周一：牛奶+雞蛋；周二：豆腐湯+芝麻醬；周三：三文魚(yú)+蘑菇），定期檢測(cè)血鈣、維生素D水平。對(duì)教練普及“負(fù)荷管理”理論：使用“訓(xùn)練壓力指數(shù)（TSI）”（訓(xùn)練量×強(qiáng)度），建議青少年運(yùn)動(dòng)員周負(fù)荷增幅不超過(guò)10%（如上周總跳躍次數(shù)1000次，本周不超過(guò)1100次）。推廣“周期化訓(xùn)練”：將訓(xùn)練分為“基礎(chǔ)期（耐力）-強(qiáng)化期（力量）-競(jìng)賽期（技巧）”，避免長(zhǎng)期集中某一動(dòng)作（如跳躍）。建立“多學(xué)科協(xié)作”意識(shí)：與隊(duì)醫(yī)、康復(fù)師、營(yíng)養(yǎng)師定期開(kāi)會(huì)（每月1次），根據(jù)運(yùn)動(dòng)員身體狀態(tài)調(diào)整計(jì)劃（如骨密度低的隊(duì)員需增加抗阻訓(xùn)練+補(bǔ)鈣）。08總結(jié)總結(jié)今天的查房接近尾聲，小李的媽媽輕輕推門(mén)進(jìn)來(lái)，手里端著一杯熱牛奶：“護(hù)士說(shuō)要多補(bǔ)鈣，我煮了加蜂蜜的，她愛(ài)喝?！备糁Ａ?，我看見(jiàn)小李正認(rèn)真翻著康復(fù)手冊(cè)，手指在“動(dòng)態(tài)熱身”那頁(yè)畫(huà)了個(gè)圈——這讓我想起剛?cè)朐簳r(shí)她攥著護(hù)具不愿摘的模樣。青少年運(yùn)動(dòng)員的過(guò)度訓(xùn)練損傷，從來(lái)不是單一因素的結(jié)果：它是“成績(jī)至上”的訓(xùn)練理念、“一知半解”的防護(hù)意識(shí)、“重練輕養(yǎng)”的生活習(xí)慣共同作用的產(chǎn)物。作為護(hù)理工作