一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025骨科骨折延遲愈合查房原因分析與處理課件01前言前言站在病房走廊里，我望著23床張叔反復(fù)摩挲著床頭那張3個(gè)月前的X片——脛骨中段骨折術(shù)后的影像上，骨折線依然清晰如刀刻，骨痂卻稀稀拉拉。他抬頭問我：“小王護(hù)士，我這腿是不是好不了了？”眼里的焦慮讓我想起上個(gè)月值班時(shí)，他妻子偷偷抹淚說的那句：“家里就靠他開貨車，再養(yǎng)不好，房貸都要斷了?！惫钦垩舆t愈合，這個(gè)教科書上定義為“骨折超過一般愈合時(shí)間（通常為4-6個(gè)月）仍未達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)”的問題，在臨床中并不少見。但對患者而言，每多一天未愈合，就是多一天的疼痛、焦慮、經(jīng)濟(jì)壓力，甚至可能發(fā)展為不愈合或畸形愈合。今天的查房，我們不僅要分析張叔的具體情況，更要梳理這類患者的共性問題，從護(hù)理角度找到破局點(diǎn)。02病例介紹病例介紹張叔，45歲，貨車司機(jī)，主因“左脛骨中段閉合性骨折術(shù)后3個(gè)月，復(fù)查X片提示骨折延遲愈合”收入院?，F(xiàn)病史：3個(gè)月前因車禍致左脛骨中段骨折，急診行切開復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后2周拆線出院。出院時(shí)X片示骨折對位對線可，未見明顯骨痂；術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，骨折線稍模糊，局部輕壓痛；術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，X片顯示骨折線清晰，骨痂量少（＜50%），局部無紅腫熱痛，無異常活動。患者自述近1個(gè)月左小腿偶有酸脹感，夜間明顯，行走時(shí)需扶拐，未完全負(fù)重。既往史：吸煙史15年，20支/日；否認(rèn)糖尿病、高血壓等慢性??；無藥物過敏史。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)（WBC6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞58%）、CRP5mg/L（正常＜10）、ESR12mm/h（正常＜20），排除感染；骨代謝指標(biāo)：血鈣2.3mmol/L（正常2.1-2.6），血磷1.2mmol/L（正常0.8-1.5），25-羥維生素D18ng/mL（正常＞30）；雙下肢血管超聲未見血栓；局部CT三維重建提示骨折端間隙約2mm，未見明顯骨硬化或髓腔封閉。目前治療：繼續(xù)維持外固定（長腿支具），口服鈣劑+維生素D，骨科會診建議暫不手術(shù)，加強(qiáng)營養(yǎng)及功能鍛煉，重點(diǎn)排查延遲愈合誘因。03護(hù)理評估護(hù)理評估從接到張叔的病例開始，我們團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了系統(tǒng)評估，包括生理、心理、社會多維度——生理評估局部情況：左小腿無腫脹（周徑與健側(cè)差＜1cm），皮膚溫度正常，無壓痛及叩擊痛（VAS評分2分），無竇道或滲液；踝關(guān)節(jié)活動度：背伸10（健側(cè)20），跖屈30（健側(cè)40）；下肢肌力：股四頭肌3級（健側(cè)5級），脛前肌2級（健側(cè)5級）。全身狀態(tài)：BMI24.5（正常），血紅蛋白130g/L（正常），白蛋白38g/L（正常35-50），前白蛋白180mg/L（正常200-400），提示近期營養(yǎng)攝入稍不足；睡眠質(zhì)量：夜間覺醒2-3次（因小腿酸脹），匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評分8分（＞7為睡眠差）。心理評估通過焦慮自評量表（SAS）測評，張叔得分52分（輕度焦慮），主要顧慮包括：“骨頭長不好會不會截肢？”“什么時(shí)候能開車養(yǎng)家？”“花了這么多錢會不會打水漂？”其妻陪同住院，家庭支持良好，但經(jīng)濟(jì)壓力大（月收入1.2萬，已自費(fèi)3萬）。社會行為評估生活習(xí)慣：吸煙未戒（住院期間偷偷在樓梯間抽，每日約10支）；飲食以面食、肉類為主，蔬菜攝入少（每日＜200g），幾乎不喝牛奶。功能鍛煉依從性：術(shù)后前2周按計(jì)劃做踝泵、股四頭肌等長收縮；術(shù)后1個(gè)月因自覺“沒效果”，鍛煉頻率降低（從每日4次減為2次），且未按要求抬高下肢（常垂足坐于床邊）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們整理出以下核心護(hù)理診斷：骨愈合延遲相關(guān)因素：局部血運(yùn)不足（與骨折部位血供特點(diǎn)、術(shù)后活動減少有關(guān)）；吸煙導(dǎo)致血管痙攣及成骨細(xì)胞抑制；營養(yǎng)攝入不均衡（維生素D、蛋白質(zhì)不足）；功能鍛煉不規(guī)范（影響應(yīng)力刺激）。焦慮相關(guān)因素：康復(fù)進(jìn)程未達(dá)預(yù)期；疾病對家庭經(jīng)濟(jì)的影響；對預(yù)后的不確定性認(rèn)知。知識缺乏（特定）相關(guān)因素：缺乏骨折愈合機(jī)制、吸煙危害、營養(yǎng)支持及功能鍛煉的正確方法等知識。睡眠形態(tài)紊亂相關(guān)因素：小腿酸脹不適；焦慮情緒影響。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對診斷，我們制定了“短期緩解癥狀、中期糾正誘因、長期促進(jìn)愈合”的分層目標(biāo)，并細(xì)化為具體措施——目標(biāo)1（1周內(nèi)）：緩解小腿酸脹，改善睡眠；患者及家屬理解延遲愈合的可能原因。措施：物理干預(yù)：每日2次低頻脈沖電磁場治療（LIPUS，每次20分鐘），促進(jìn)局部血液循環(huán)；睡前溫水泡腳（40℃，15分鐘），配合小腿腓腸肌按摩（向心方向，5分鐘/次）；指導(dǎo)抬高下肢（高于心臟20cm），夜間使用軟枕墊高。認(rèn)知干預(yù)：責(zé)任護(hù)士每日晨晚間與張叔及家屬溝通，用通俗語言解釋“骨折愈合需要血運(yùn)、應(yīng)力、營養(yǎng)三要素”，結(jié)合他的X片說明“目前沒有感染或壞死，只是骨痂長得慢，通過調(diào)整有機(jī)會改善”；展示同類患者成功案例（隱去隱私信息），降低焦慮。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2（2周內(nèi)）：完全戒煙；建立均衡飲食模式；規(guī)范功能鍛煉。措施：戒煙支持：聯(lián)合呼吸科制定戒煙計(jì)劃：第1周減少至5支/日，第2周減至2支/日，第3周完全戒斷。提供尼古丁貼片（14mg/日）緩解戒斷反應(yīng)；鼓勵(lì)家屬監(jiān)督（其妻負(fù)責(zé)保管打火機(jī)）；在病房張貼“吸煙影響骨頭生長”的警示圖（附X片對比：吸煙者骨痂量比不吸煙者少40%）。營養(yǎng)指導(dǎo)：聯(lián)合營養(yǎng)科制定食譜：早餐增加1杯牛奶（250ml）+1個(gè)雞蛋；午餐/晚餐增加魚/瘦肉（150g）+深綠色蔬菜（300g）；加餐為堅(jiān)果（20g）或酸奶（100g）。重點(diǎn)解釋“維生素D不足會影響鈣吸收，而牛奶、魚類是優(yōu)質(zhì)來源”，糾正“多喝骨頭湯補(bǔ)鈣”的誤區(qū)（骨頭湯鈣含量僅為牛奶的1/20）。護(hù)理目標(biāo)與措施功能鍛煉強(qiáng)化：責(zé)任護(hù)士每日10:00、15:00現(xiàn)場指導(dǎo)：①踝泵運(yùn)動（背伸-跖屈，20次/組，5組/日）；②股四頭肌等長收縮（繃緊大腿肌肉保持5秒，放松，20次/組，5組/日）；③直腿抬高（30，保持10秒，10次/組，3組/日）。鍛煉后用皮尺測量小腿周徑（避免過度腫脹），記錄患者主觀感受（如“酸脹但能耐受”為有效）。目標(biāo)3（1個(gè)月內(nèi)）：骨代謝指標(biāo)改善（25-羥維生素D＞30ng/mL）；焦慮評分＜50分；睡眠質(zhì)量PSQI＜7分。措施：藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑補(bǔ)充骨化三醇（0.25μgbid），監(jiān)測血鈣（每3天1次）；指導(dǎo)曬太陽（每日10:00-11:00或15:00-16:00，暴露雙上肢及面部，15分鐘/次，2次/日）。護(hù)理目標(biāo)與措施心理支持：邀請心理科會診，進(jìn)行認(rèn)知行為療法（CBT），幫助張叔識別“骨頭長不好=截肢”的不合理信念，用“目前X片顯示沒有骨壞死，堅(jiān)持調(diào)整有80%概率愈合”的客觀信息替代；鼓勵(lì)家屬參與，安排其妻學(xué)習(xí)簡單的按摩手法（如捏揉大腿放松肌肉），增加情感支持。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理骨折延遲愈合本身是“并發(fā)癥”，但持續(xù)不愈合可能引發(fā)一系列連鎖問題，需重點(diǎn)監(jiān)測——肌肉萎縮與關(guān)節(jié)僵硬觀察：每周測量患側(cè)大腿（髕骨上10cm）、小腿（脛骨結(jié)節(jié)下10cm）周徑，對比健側(cè)（差值＞2cm提示萎縮）；評估踝關(guān)節(jié)活動度（背伸＜15、跖屈＜30提示僵硬）。護(hù)理：除規(guī)范功能鍛煉外，每日用彈力繃帶加壓小腿（從足背向大腿纏繞，避免過緊），促進(jìn)靜脈回流；關(guān)節(jié)僵硬者，配合熱敷（45℃熱毛巾，10分鐘/次）后被動活動踝關(guān)節(jié)（醫(yī)護(hù)人員輔助，范圍從小到大）。深靜脈血栓（DVT）觀察：每日檢查下肢皮膚溫度（患側(cè)＞健側(cè)2℃為異常）、顏色（發(fā)紺或蒼白）、有無腫脹（周徑差＞2cm）；詢問有無“小腿抽痛”（Homan征）。護(hù)理：術(shù)后雖已3個(gè)月，但活動減少仍有風(fēng)險(xiǎn)。指導(dǎo)穿醫(yī)用彈力襪（二級壓力）；每日氣壓治療（30分鐘/次，2次/日）；避免長時(shí)間垂足（每30分鐘活動踝關(guān)節(jié)）。壓瘡與皮膚損傷觀察：支具接觸部位（脛骨前側(cè)、內(nèi)外踝）有無發(fā)紅、水皰；皮膚濕度（出汗多易浸漬）。護(hù)理：支具內(nèi)襯更換為棉質(zhì)透氣墊，每日清潔皮膚（溫水擦拭，避免肥皂）；指導(dǎo)患者及家屬“每2小時(shí)松開支具5分鐘，檢查皮膚并按摩周圍組織”。4.感染（雖目前排除，但需警惕）觀察：體溫（＞37.5℃）、局部有無紅腫熱痛（VAS評分＞4分）、滲液（渾濁或膿性）。護(hù)理：保持切口周圍皮膚干燥（出汗后及時(shí)擦干）；避免抓撓；如出現(xiàn)異常，立即采集滲液培養(yǎng)+藥敏。07健康教育健康教育出院前，我們通過“一對一講解+圖文手冊+視頻演示”三重模式，確保張叔及家屬掌握關(guān)鍵知識——飲食指導(dǎo)核心：“三高一均衡”（高蛋白、高維生素D、高鈣，均衡微量元素）。具體：每日牛奶300ml、雞蛋1-2個(gè)、瘦肉/魚150-200g、深綠蔬菜500g、水果200g（首選柑橘類，補(bǔ)充維生素C促進(jìn)膠原合成）；避免濃茶、咖啡（影響鈣吸收）?；顒优c支具使用支具佩戴：每日至少20小時(shí)（睡眠時(shí)必須戴），3個(gè)月內(nèi)避免完全負(fù)重（扶雙拐，患足觸地＜體重1/3）；3個(gè)月后復(fù)查X片，根據(jù)骨痂情況逐步過渡到單拐→棄拐。功能鍛煉：出院后繼續(xù)踝泵、股四頭肌收縮（次數(shù)不減），新增“站立平衡訓(xùn)練”（扶桌站立，重心逐漸移向患側(cè)，每次1-2分鐘，3次/日）。戒煙與復(fù)查強(qiáng)調(diào)“吸煙1支，骨痂生長延遲3天”，提供社區(qū)戒煙門診聯(lián)系方式（每周三有專家坐診）；如復(fù)吸，立即聯(lián)系主管醫(yī)生調(diào)整方案。復(fù)查時(shí)間：術(shù)后4個(gè)月（出院后1個(gè)月）、5個(gè)月、6個(gè)月；每次復(fù)查帶齊X片（同一家醫(yī)院，避免設(shè)備差異），重點(diǎn)觀察骨痂量（＞50%為有效）、骨折線模糊度。預(yù)警信號出現(xiàn)以下情況立即就診：小腿突發(fā)腫脹疼痛（DVT可能）、局部紅腫發(fā)熱（感染可能）、支具部位皮膚潰爛（壓瘡加重）、夜間痛醒無法緩解（需排除骨不連進(jìn)展）。08總結(jié)總結(jié)查房結(jié)束時(shí)，張叔握著我的手說：“原來不是骨頭‘懶’，是我自己沒配合好?，F(xiàn)在知道怎么吃、怎么動，心里踏實(shí)多了?！彼拮右残χa(bǔ)充：“我們把煙都收起來了，他現(xiàn)在改嚼口香糖了?！惫钦垩舆t愈合不是“絕癥”，而是身體發(fā)出的“求救信號”——可能是血運(yùn)不足的抗議，是營養(yǎng)缺乏的警報(bào)，是不良習(xí)慣的反噬。作