一、前言演講人01前言02病例介紹03護(hù)理評(píng)估04護(hù)理診斷05護(hù)理目標(biāo)與措施06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理07健康教育：“回家后，你就是自己的護(hù)士”08總結(jié)目錄2025骨科查房結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎合并血管損傷查房課件01前言前言站在骨科病房的走廊里，望著治療室透出的暖光，我想起上周跟著張主任查房時(shí)遇到的那位患者——52歲的李叔，因“右下肢疼痛3月，加重伴皮膚紫斑1周”收入院。他蜷在病床上時(shí)，右腿從大腿中段到足背的皮膚像被揉皺的紫布，摸上去涼得讓人心驚。那是我第一次直觀感受到“結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎（PAN）合并血管損傷”的破壞力。PAN是一種以中小動(dòng)脈節(jié)段性壞死性炎癥為特征的系統(tǒng)性血管炎，發(fā)病率約1.8/10萬，好發(fā)于40-60歲男性。不同于風(fēng)濕免疫科常見的系統(tǒng)性表現(xiàn)（如發(fā)熱、體重下降、腎損害），骨科遇到的PAN患者往往因肢體血管受累首診——血管壁炎癥、血栓形成或動(dòng)脈瘤破裂，會(huì)直接導(dǎo)致肢體缺血、潰瘍甚至壞死。這類患者的護(hù)理絕非“打打針、換換敷料”那么簡單，需要我們像“血管守護(hù)者”一樣，從疼痛管理到組織灌注維護(hù)，從心理支持到并發(fā)癥預(yù)警，每一步都要精準(zhǔn)到位。前言今天的查房，我們就以李叔的病例為切入點(diǎn)，從護(hù)理視角拆解PAN合并血管損傷的全程管理。02病例介紹病例介紹李叔，52歲，建筑工人，既往體健，無高血壓、糖尿病史。3個(gè)月前無誘因出現(xiàn)右下肢間歇性跛行（步行200米即感小腿脹痛），休息后緩解，未重視；1周前疼痛持續(xù)加重，夜間無法入睡，右足背出現(xiàn)散在紫斑，家人發(fā)現(xiàn)其右小腿較左側(cè)細(xì)，遂急診入院。入院查體：T37.8℃，P92次/分，R18次/分，BP145/90mmHg（左）、130/85mmHg（右）；神清，痛苦面容；右下肢大腿中段以下皮膚蒼白，足背、外踝可見3處5cm×3cm紫斑，壓之不褪色；右股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，腘動(dòng)脈、足背動(dòng)脈未觸及；右小腿周徑（髕骨下10cm）較左側(cè)細(xì)2cm，皮溫較左側(cè)低4℃；右足跖屈、背伸肌力3級(jí)，痛覺減退。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞78%，ESR55mm/h，CRP32mg/L；抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）陰性，乙肝表面抗原陽性（HBV-DNA1.2×103IU/ml）；下肢CTA提示右股淺動(dòng)脈、腘動(dòng)脈節(jié)段性狹窄（最窄處管腔僅留1mm），伴多發(fā)小動(dòng)脈瘤形成，遠(yuǎn)端血管顯影稀疏。結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)及病理（右小腿皮膚活檢見中小動(dòng)脈纖維素樣壞死、中性粒細(xì)胞浸潤），確診為“結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎（乙型肝炎病毒相關(guān)性）合并右下肢動(dòng)脈缺血性損傷”。治療方案：甲潑尼龍40mgqd（逐步減量）+環(huán)磷酰胺0.6g/周（免疫抑制），恩替卡韋0.5mgqd（抗乙肝病毒），低分子肝素4000IUbid（抗凝），前列腺素E110μgqd（擴(kuò)血管），右下肢制動(dòng)+保暖。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)李叔這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“多維度、動(dòng)態(tài)化”。我接班時(shí)，首先做了三件事：身體評(píng)估——從“外”到“內(nèi)”的精細(xì)觀察生命體征：體溫37.8℃（提示炎癥活動(dòng)），雙側(cè)血壓差15mmHg（警惕大動(dòng)脈受累）；01局部血管損傷：右下肢“5P征”（疼痛、蒼白、無脈、感覺異常、運(yùn)動(dòng)障礙）典型，皮膚紫斑是缺血性淤滯的表現(xiàn)，皮溫差異（右比左低4℃）提示血流灌注顯著減少；02關(guān)節(jié)肌肉：右小腿肌肉萎縮（周徑差2cm），肌力3級(jí)，需警惕長期缺血導(dǎo)致的肌纖維化；03其他系統(tǒng)：聽診雙肺呼吸音清，未聞及濕啰音（暫無肺血管受累）；腹部軟，無壓痛（未累及腸系膜動(dòng)脈）。04心理社會(huì)評(píng)估——被疼痛“困住”的中年人李叔是家里的頂梁柱，妻子打零工，兒子剛上大學(xué)。他反復(fù)說：“這腿治不好，娃的學(xué)費(fèi)都沒著落。”夜間常因疼痛輾轉(zhuǎn)反側(cè)，眼神里全是焦慮。妻子偷偷告訴我，他最近總背著人抹眼淚——這種“因病致弱”的無力感，比疼痛更折磨人。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)——炎癥與凝血的“動(dòng)態(tài)平衡”ESR、CRP升高提示血管炎活動(dòng)；HBV-DNA陽性需警惕免疫抑制劑誘發(fā)肝炎活動(dòng)；D-二聚體0.8mg/L（正常＜0.5）提示存在血栓形成風(fēng)險(xiǎn)；纖維蛋白原4.2g/L（正常2-4），高凝狀態(tài)明顯。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷急性疼痛（右下肢）：與血管炎導(dǎo)致的動(dòng)脈缺血、神經(jīng)損傷有關(guān)（患者VAS評(píng)分8分，夜間靜息痛）；皮膚完整性受損（右足背紫斑）：與局部缺血、微循環(huán)障礙有關(guān)（紫斑處皮膚菲薄，有破潰風(fēng)險(xiǎn)）；基于評(píng)估，我們梳理出5項(xiàng)核心護(hù)理診斷，每項(xiàng)都像一根“警報(bào)線”，需要重點(diǎn)關(guān)注：組織灌注無效（右下肢）：與中小動(dòng)脈炎癥、狹窄/血栓形成有關(guān)（足背動(dòng)脈未觸及，皮溫低）；焦慮：與疾病預(yù)后不確定、家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)（患者反復(fù)詢問“腿能保住嗎？”“治療得花多少錢？”）；潛在并發(fā)癥：血管栓塞（D-二聚體升高）、感染（激素+免疫抑制劑降低免疫力）、肝炎活動(dòng)（HBV-DNA陽性）。01020304050605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)不是“寫在紙上的數(shù)字”，而是要讓患者切實(shí)感受到“每天都在好轉(zhuǎn)”。我們?yōu)槔钍逯贫恕?2小時(shí)疼痛緩解、2周內(nèi)皮溫回升、1月內(nèi)避免皮膚破潰”的階段性目標(biāo)，并落實(shí)以下措施：疼痛管理：從“對(duì)癥”到“對(duì)因”的雙軌制藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予加巴噴丁300mgtid（針對(duì)神經(jīng)病理性疼痛），塞來昔布200mgbid（抗炎鎮(zhèn)痛），夜間疼痛加劇時(shí)予曲馬多50mgpo（按需）。每次給藥后30分鐘評(píng)估VAS評(píng)分，目標(biāo)是降至4分以下；非藥物干預(yù)：用軟枕抬高右下肢15（促進(jìn)靜脈回流但避免過度抬高加重動(dòng)脈缺血），使用恒溫毯維持患肢溫度32-34℃（低溫會(huì)誘發(fā)血管痙攣），指導(dǎo)李叔聽相聲分散注意力——他最愛《報(bào)菜名》，每次聽著聽著，眉頭就松開些。改善組織灌注：“護(hù)血管”的精細(xì)操作體位與活動(dòng)：絕對(duì)臥床，避免右下肢受壓（禁止在腘窩下墊枕），指導(dǎo)家屬每2小時(shí)協(xié)助翻身，保持患肢水平位；用藥觀察：低分子肝素注射后按壓10分鐘（避免皮下淤血），觀察注射部位有無硬結(jié)；前列腺素E1需緩慢靜滴（30滴/分），監(jiān)測(cè)是否出現(xiàn)頭痛、面部潮紅（藥物擴(kuò)血管的常見反應(yīng)）；動(dòng)態(tài)評(píng)估：每4小時(shí)用皮溫計(jì)測(cè)量雙側(cè)小腿（髕骨下10cm）、足背皮膚溫度并記錄，目標(biāo)是右下肢皮溫每周回升1-2℃；每日用多普勒超聲探測(cè)腘動(dòng)脈、足背動(dòng)脈血流信號(hào)（從無到有是關(guān)鍵進(jìn)展）。皮膚護(hù)理：“防破”比“治破”更重要清潔與保濕：用37℃生理鹽水清洗紫斑處皮膚，避免用力擦拭，洗后涂抹含神經(jīng)酰胺的保濕霜（維持皮膚屏障）；減壓與保護(hù)：右足穿軟底布鞋，避免受壓；使用泡沫敷料覆蓋紫斑（分散壓力），每3天更換時(shí)觀察皮膚顏色變化（從紫暗轉(zhuǎn)紅潤是好跡象）；營養(yǎng)支持：指導(dǎo)進(jìn)食高蛋白（魚、蛋、乳清蛋白粉）、高維生素C（獼猴桃、彩椒）飲食，李叔妻子每天變著法兒做番茄燉魚，他現(xiàn)在能吃大半碗飯了。心理支持：“被看見”的力量建立信任：每次查房都先問“今天疼得輕些嗎？”“昨晚睡了幾小時(shí)？”，而不是一上來就測(cè)血壓。李叔說：“你們問得細(xì)，我就覺得有希望?！?；家庭參與：單獨(dú)和李叔妻子溝通，教她用“疼痛日記”記錄發(fā)作時(shí)間、誘因，鼓勵(lì)她多陪李叔聊兒子的近況（他兒子周末視頻時(shí)說“爸，我拿了獎(jiǎng)學(xué)金”，李叔當(dāng)時(shí)眼眶都濕了）；希望教育：找了科里一位PAN合并下肢缺血后康復(fù)的患者來分享（現(xiàn)在能每天遛彎1小時(shí)），李叔握著他的手說：“大哥，我信你，我也能行！”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理PAN合并血管損傷的患者就像“走在鋼絲繩上”，一個(gè)疏忽可能導(dǎo)致前功盡棄。我們重點(diǎn)盯防以下并發(fā)癥：血管栓塞：“早發(fā)現(xiàn)”是關(guān)鍵觀察要點(diǎn)：若右下肢突然出現(xiàn)劇烈疼痛、皮膚蒼白加重、感覺喪失（VAS評(píng)分從6分驟升至9分），提示可能發(fā)生急性栓塞；應(yīng)急措施：立即通知醫(yī)生，協(xié)助急查下肢動(dòng)脈超聲，備好溶栓藥物（如尿激酶），同時(shí)保持患肢制動(dòng)（避免栓子脫落）。感染：“細(xì)節(jié)”決定成敗口腔/會(huì)陰護(hù)理：激素+環(huán)磷酰胺會(huì)抑制免疫力，每天用氯己定漱口水清潔口腔2次，指導(dǎo)溫水清洗會(huì)陰（避免尿路感染）；體溫監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)測(cè)體溫，若T＞38.5℃且持續(xù)2小時(shí)，需警惕肺部、皮膚感染（李叔入院第5天低熱37.9℃，查血常規(guī)示W(wǎng)BC14×10?/L，及時(shí)加用頭孢呋辛，3天后體溫正常）。肝炎活動(dòng)：“抗病毒”不能松用藥提醒：恩替卡韋必須空腹服用（餐前1小時(shí)或餐后2小時(shí)），李叔總記不住，我們就在他床頭貼了“吃藥時(shí)間：早7點(diǎn)（空腹）”的提示卡；指標(biāo)監(jiān)測(cè)：每2周復(fù)查HBV-DNA、肝功能，若ALT升高＞2倍正常值（李叔第2周ALT85U/L，及時(shí)加用護(hù)肝片，第4周降至42U/L）。07健康教育：“回家后，你就是自己的護(hù)士”健康教育：“回家后，你就是自己的護(hù)士”出院前3天，我們給李叔做了系統(tǒng)的健康教育，內(nèi)容打印成“小貼士”，還錄了10分鐘的操作視頻（他兒子幫忙存在手機(jī)里）。重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)：疾病知識(shí)：“為什么要堅(jiān)持治療？”用比喻解釋PAN：“血管像水管，炎癥就是水管里的銹，不清理會(huì)堵死。激素和環(huán)磷酰胺就是‘除銹劑’，必須按時(shí)按量用，不能自己減藥。”用藥指導(dǎo)：“這些藥，不能馬虎”激素（甲潑尼龍）：必須早餐后頓服（減少胃腸道刺激），不能突然停藥（會(huì)“反跳”加重炎癥）；抗凝藥（低分子肝素）：出院后改口服利伐沙班10mgqd，注意觀察牙齦、大便顏色（黑便可能是消化道出血）；抗病毒藥（恩替卡韋）：漏服不超過12小時(shí)要補(bǔ)服，超過12小時(shí)就跳過（避免血藥濃度波動(dòng)）。020103自我監(jiān)測(cè)：“每天5分鐘，安全有保障”01皮溫：早晚用手摸雙側(cè)足背（正常應(yīng)溫暖，若患側(cè)明顯涼，及時(shí)就診）；02疼痛：記錄VAS評(píng)分，若靜息痛＞4分或夜間痛醒，立即聯(lián)系醫(yī)生；03皮膚：觀察紫斑有無擴(kuò)大、破潰（用手機(jī)拍照對(duì)比，更直觀）。生活方式：“這些習(xí)慣，能護(hù)血管”戒煙?。ɡ钍逵?0年煙齡，我們找了“吸煙加重血管痙攣”的科普視頻，他看后說“為了腿，戒了！”）；01避免久站/久坐（每1小時(shí)活動(dòng)腳踝5分鐘，促進(jìn)血液循環(huán)）；02飲食清淡（少鹽、少油，每天吃1把堅(jiān)果補(bǔ)充不飽和脂肪酸）。0308總結(jié)總結(jié)送李叔出院那天，他站在病房門口，右下肢雖然還有些無力，但足背能摸到微弱的動(dòng)脈搏動(dòng)，皮膚紫斑也褪成了淡褐色。他握著我的手說：“小王護(hù)士，我現(xiàn)在知道，這病不是‘判死刑’，是‘要和醫(yī)生護(hù)士一起打仗’?！?2未來，隨著生物制劑（如利妥昔單抗）在PAN治療