一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025泌尿外科輸尿管鏡檢查并發(fā)癥查房課件01前言前言清晨的查房鈴響起時(shí)，我站在護(hù)士站整理著今天要討論的病例資料。窗外的陽光透過玻璃灑在輸尿管鏡檢查的宣傳畫上——那是我們科室近十年技術(shù)發(fā)展的縮影。作為從業(yè)15年的泌尿外科護(hù)士長，我深知：輸尿管鏡檢查（URS）早已從“高難度操作”變?yōu)榛鶎俞t(yī)院的“常規(guī)手段”，但隨著手術(shù)量激增，并發(fā)癥的管理卻成了懸在我們頭頂?shù)摹斑_(dá)摩克利斯之劍”。記得2010年我第一次參與輸尿管鏡手術(shù)時(shí)，器械還是粗笨的硬鏡，患者術(shù)后血尿要持續(xù)3-5天；如今軟鏡技術(shù)、激光碎石的普及，讓手術(shù)時(shí)間從1小時(shí)縮短到20分鐘，可患者對(duì)“零并發(fā)癥”的期待也更高了。數(shù)據(jù)不會(huì)說謊：《2024中國泌尿外科內(nèi)鏡診療白皮書》顯示，URS并發(fā)癥發(fā)生率雖降至8.7%，但輸尿管損傷、感染、出血等問題仍占術(shù)后不良事件的62%。今天的查房，我們就圍繞一例“輸尿管鏡檢查后血尿伴發(fā)熱”的病例展開，從護(hù)理視角拆解并發(fā)癥的觀察與應(yīng)對(duì)——這不僅是對(duì)個(gè)案的復(fù)盤，更是為科室護(hù)理團(tuán)隊(duì)筑牢“安全防線”。02病例介紹病例介紹先說說今天的主角：王XX，男，52歲，因“左側(cè)腰背部絞痛3天”入院?；颊?天前無誘因出現(xiàn)左腰背部陣發(fā)性絞痛，伴惡心、嘔吐，無發(fā)熱、肉眼血尿；外院B超提示“左輸尿管中段結(jié)石（約0.8cm×0.6cm）”，CTU（CT尿路成像）確認(rèn)結(jié)石位置，遂轉(zhuǎn)至我院行輸尿管鏡檢查+鈥激光碎石術(shù)。術(shù)前評(píng)估：患者既往體健，無高血壓、糖尿病史，否認(rèn)藥物過敏；尿常規(guī)示白細(xì)胞15-20/HP，紅細(xì)胞5-8/HP；血常規(guī)、凝血功能正常；體溫36.8℃，心率78次/分，血壓125/75mmHg?；颊呷朐簳r(shí)情緒緊張，反復(fù)問：“這個(gè)手術(shù)傷不傷腎臟？做完會(huì)不會(huì)留后遺癥？”術(shù)中情況：8月10日在全麻下行輸尿管硬鏡檢查，進(jìn)鏡至輸尿管中段時(shí)見結(jié)石嵌頓，周圍黏膜充血水腫；鈥激光碎石順利，術(shù)后留置F6雙J管。手術(shù)時(shí)間35分鐘，術(shù)中出血約5ml，生命體征平穩(wěn)。病例介紹術(shù)后6小時(shí)：患者訴左側(cè)腰部酸脹，評(píng)分3分（NRS）；導(dǎo)尿管引出淡紅色尿液，尿色清亮；體溫37.2℃。術(shù)后24小時(shí)：尿色轉(zhuǎn)深，呈洗肉水樣，可見少量血凝塊；體溫升至38.5℃，伴寒戰(zhàn)；復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞13.2×10?/L，中性粒細(xì)胞85%；尿常規(guī)：紅細(xì)胞滿視野，白細(xì)胞30-40/HP；尿培養(yǎng)提示大腸埃希菌（ESBLs陽性）。這是典型的“輸尿管鏡術(shù)后并發(fā)癥疊加案例”——血尿與感染同時(shí)出現(xiàn)。為什么會(huì)這樣？我們需要從護(hù)理評(píng)估開始抽絲剝繭。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，護(hù)理評(píng)估必須“分階段、多維度”。結(jié)合王XX的情況，我們從術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三個(gè)時(shí)間點(diǎn)展開：術(shù)前評(píng)估：潛在風(fēng)險(xiǎn)的“預(yù)警線”生理狀態(tài)：患者結(jié)石嵌頓時(shí)間3天，輸尿管黏膜已存在充血水腫（CTU提示），這是術(shù)中損傷的高危因素；尿常規(guī)白細(xì)胞升高，提示泌尿系感染可能（術(shù)后證實(shí)為定植菌）。心理狀態(tài)：患者對(duì)手術(shù)認(rèn)知不足，焦慮評(píng)分（GAD-7）7分（輕度焦慮），緊張情緒可能影響術(shù)后恢復(fù)（如不敢多飲水、不敢活動(dòng)）。社會(huì)因素：患者是家庭主要?jiǎng)趧?dòng)力，擔(dān)心住院影響收入，依從性可能受影響（術(shù)后需避免重體力勞動(dòng)4周）。321術(shù)中評(píng)估：操作細(xì)節(jié)的“放大鏡”巡回護(hù)士術(shù)中記錄：進(jìn)鏡時(shí)遇阻力（輸尿管口狹窄？），予輸尿管擴(kuò)張鞘緩慢擴(kuò)張；碎石時(shí)激光能量設(shè)置為1.2J×10Hz（偏高，常規(guī)0.8-1.0J）；術(shù)畢雙J管位置經(jīng)X線確認(rèn)（上端達(dá)腎盂，下端入膀胱），但留置過程中患者出現(xiàn)嗆咳（可能因雙J管刺激膀胱三角區(qū)）。術(shù)后評(píng)估：并發(fā)癥的“監(jiān)測(cè)網(wǎng)”生命體征：體溫從37.2℃升至38.5℃，提示感染；心率從78次/分升至96次/分（代償性增快）。尿液觀察：尿色由淡紅轉(zhuǎn)洗肉水，伴血凝塊，提示出血加重；尿管通暢性（無堵塞）排除梗阻性血尿。癥狀體征：患者訴腰部酸脹加重（評(píng)分5分），無腹脹、排尿困難，腎區(qū)叩擊痛（+）。評(píng)估中我們發(fā)現(xiàn)：術(shù)前感染未完全控制（尿常規(guī)白細(xì)胞升高未予抗生素）、術(shù)中激光能量偏高、術(shù)后飲水不足（患者因擔(dān)心排尿痛僅飲水500ml/日），是導(dǎo)致并發(fā)癥的關(guān)鍵誘因。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們列出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：知識(shí)缺乏：缺乏術(shù)后康復(fù)及并發(fā)癥預(yù)防知識(shí)（依據(jù)：未按要求多飲水，對(duì)雙J管注意事項(xiàng)不了解）。焦慮：與擔(dān)心預(yù)后及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)（依據(jù)：GAD-7評(píng)分7分，反復(fù)詢問“會(huì)不會(huì)留后遺癥”）。有出血加重的風(fēng)險(xiǎn)：與輸尿管黏膜損傷、激光能量過高有關(guān)（依據(jù)：尿色加深伴血凝塊，結(jié)石嵌頓處黏膜充血）。體溫過高：與泌尿系感染有關(guān)（依據(jù)：術(shù)后24小時(shí)體溫38.5℃，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，尿培養(yǎng)陽性）。急性疼痛：與輸尿管黏膜損傷、雙J管刺激有關(guān)（依據(jù)：NRS評(píng)分5分，腰部酸脹伴腎區(qū)叩痛）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“3天控感染、5天穩(wěn)血尿、1周減疼痛”的階段性目標(biāo)，并落實(shí)分層護(hù)理：目標(biāo)1：3日內(nèi)體溫降至37.5℃以下，感染指標(biāo)改善措施：嚴(yán)格執(zhí)行體溫監(jiān)測(cè)（q4h），記錄熱型（患者為弛張熱，符合泌尿系感染特點(diǎn)）；遵醫(yī)囑予美羅培南（針對(duì)ESBLs陽性菌）靜滴，觀察用藥反應(yīng)（如皮疹、腹瀉）；指導(dǎo)多飲水（2000-3000ml/日），必要時(shí)靜脈補(bǔ)液（維持尿量＞1500ml/日，促進(jìn)細(xì)菌及毒素排出）；加強(qiáng)會(huì)陰部護(hù)理（碘伏消毒尿道口bid），保持尿管通暢（避免打折、受壓）。目標(biāo)2：5日內(nèi)尿色轉(zhuǎn)清，無新增血凝塊護(hù)理目標(biāo)與措施措施：絕對(duì)臥床休息（出血期減少活動(dòng)，防止雙J管摩擦黏膜）；觀察尿液顏色、性狀（每2小時(shí)記錄1次），若尿色深紅或出現(xiàn)大血凝塊（＞2cm），立即通知醫(yī)生（可能需膀胱沖洗或調(diào)整雙J管位置）；遵醫(yī)囑予氨甲環(huán)酸靜滴（抗纖溶），監(jiān)測(cè)凝血功能（避免過度抗凝）；避免腹壓增高（指導(dǎo)患者排便時(shí)勿用力，必要時(shí)予緩瀉劑）。目標(biāo)3：1周內(nèi)疼痛評(píng)分≤3分措施：評(píng)估疼痛性質(zhì)（患者為鈍痛，與雙J管刺激相關(guān)），予腰部熱敷（40℃，每次20分鐘）；護(hù)理目標(biāo)與措施指導(dǎo)體位調(diào)整（側(cè)臥位減輕輸尿管張力）；必要時(shí)予雙氯芬酸鈉栓納肛（非甾體抗炎藥，避免掩蓋感染癥狀）；解釋疼痛原因（“雙J管像支架一樣撐著輸尿管，活動(dòng)時(shí)可能摩擦黏膜，慢慢適應(yīng)就好了”），降低患者敏感度。目標(biāo)4：患者焦慮情緒緩解，GAD-7評(píng)分≤5分措施：每日晨間護(hù)理時(shí)主動(dòng)溝通（“昨天睡得怎么樣？今天感覺腰還脹嗎？”），建立信任；用簡單圖示講解雙J管作用（“它像小彈簧，幫輸尿管恢復(fù)彈性，等結(jié)石排干凈就拔掉”），減少未知恐懼；護(hù)理目標(biāo)與措施聯(lián)系主管醫(yī)生共同參與溝通（“李主任說您的結(jié)石碎得很徹底，現(xiàn)在主要是黏膜修復(fù)，很快就能出院”），增強(qiáng)說服力；鼓勵(lì)家屬陪伴（患者妻子全程陪護(hù)，我們教她如何觀察尿色、測(cè)量體溫，讓家屬成為“護(hù)理助手”）。目標(biāo)5：患者掌握術(shù)后康復(fù)要點(diǎn)措施：制作“雙J管注意事項(xiàng)”卡片（重點(diǎn)標(biāo)注：避免突然彎腰、提重物，多飲水，出現(xiàn)血尿加重或發(fā)熱及時(shí)就診）；示范“正確飲水時(shí)間表”（晨起300ml，餐前1小時(shí)200ml，睡前1小時(shí)200ml）；術(shù)后第3天組織“康復(fù)小課堂”（用同病房已康復(fù)患者分享經(jīng)驗(yàn)：“我當(dāng)時(shí)也擔(dān)心血尿，后來多喝水、少活動(dòng)，一周就好了”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理輸尿管鏡檢查的并發(fā)癥可分為“即刻并發(fā)癥”（術(shù)中-術(shù)后24小時(shí)）和“延遲并發(fā)癥”（術(shù)后1-4周），王XX的情況屬于“延遲并發(fā)癥早期”（術(shù)后24-48小時(shí)）。我們需要重點(diǎn)關(guān)注以下幾類：1.輸尿管損傷（最常見，占并發(fā)癥的30-40%）表現(xiàn)：術(shù)中可見黏膜撕脫、穿孔（鏡子突破輸尿管壁）；術(shù)后持續(xù)腰腹痛、尿外滲（局部腫脹、壓痛）、發(fā)熱（尿性腹膜炎）。觀察要點(diǎn)：術(shù)后48小時(shí)內(nèi)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腹部體征（有無肌緊張、反跳痛），若患者訴“腰背部脹痛越來越重”，需警惕尿外滲；復(fù)查超聲或CT（觀察腎周、輸尿管周圍有無積液）。護(hù)理關(guān)鍵：輕度損傷（黏膜水腫）予保守治療（抗感染、多飲水）；中重度損傷（穿孔、撕脫）需絕對(duì)臥床，必要時(shí)行輸尿管支架管置換或開放手術(shù)。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理2.泌尿系感染（包括尿源性膿毒血癥，致死率1-3%）表現(xiàn)：術(shù)后6-48小時(shí)發(fā)熱（＞38.5℃）、寒戰(zhàn)、腰痛加重；嚴(yán)重者出現(xiàn)血壓下降、意識(shí)模糊（膿毒癥休克）。觀察要點(diǎn)：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）（王XX術(shù)后PCT0.8ng/ml，提示細(xì)菌感染）；注意患者精神狀態(tài)（有無萎靡、煩躁）。護(hù)理關(guān)鍵：感染早期（體溫＜39℃）予物理降溫（冰袋敷大血管處），避免酒精擦浴（刺激皮膚）；高熱伴寒戰(zhàn)者，予保暖（蓋被），及時(shí)更換汗?jié)褚挛铮灰坏┏霈F(xiàn)血壓下降（＜90/60mmHg），立即開放靜脈通路，配合醫(yī)生搶救。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理3.出血（鏡下血尿常見，肉眼血尿占5-10%）表現(xiàn)：尿色深紅、有血凝塊；嚴(yán)重者出現(xiàn)貧血（面色蒼白、心率＞100次/分、血紅蛋白＜100g/L）。觀察要點(diǎn)：記錄24小時(shí)尿量（＜400ml警惕腎損傷）；監(jiān)測(cè)血紅蛋白（每12小時(shí)復(fù)查1次，王XX術(shù)后24小時(shí)血紅蛋白125g/L，未明顯下降）。護(hù)理關(guān)鍵：肉眼血尿時(shí)，指導(dǎo)患者“減少活動(dòng)，避免雙J管移位”；若尿色持續(xù)加深（每小時(shí)尿量＜50ml且尿色深紅），需夾閉尿管10分鐘（讓膀胱充盈壓迫止血），必要時(shí)行膀胱沖洗（生理鹽水+去甲腎上腺素）。雙J管相關(guān)并發(fā)癥（移位、堵塞、膀胱刺激征）表現(xiàn)：尿頻、尿急（刺激膀胱三角區(qū)）；腰痛（雙J管上移至腎盂）；無尿（結(jié)石碎塊堵塞管腔）。觀察要點(diǎn)：術(shù)后X線確認(rèn)雙J管位置（上端在腎盂下極，下端在膀胱三角區(qū)上緣）；詢問患者“排尿時(shí)有沒有腰脹？”（提示雙J管移位）。護(hù)理關(guān)鍵：指導(dǎo)患者“勿突然彎腰、勿長時(shí)間憋尿”（減少移位風(fēng)險(xiǎn)）；出現(xiàn)膀胱刺激征時(shí)，予“分次排尿法”（有尿意時(shí)先排100ml，間隔5分鐘再排），必要時(shí)予托特羅定口服（緩解膀胱痙攣）。回到王XX的案例：通過抗感染（美羅培南）、止血（氨甲環(huán)酸）、水化（每日飲水2500ml），術(shù)后第3天體溫降至37.3℃，尿色轉(zhuǎn)淡；術(shù)后第5天復(fù)查尿培養(yǎng)陰性，血紅蛋白130g/L，順利進(jìn)入康復(fù)期。這印證了“早期識(shí)別、精準(zhǔn)干預(yù)”的重要性——護(hù)理的價(jià)值，就在于把并發(fā)癥消滅在“萌芽狀態(tài)”。07健康教育健康教育出院前一天，王XX坐在床邊整理衣物，妻子拿著我們發(fā)的“康復(fù)手冊(cè)”問：“回家后能不能干活？什么時(shí)候拔管子？”這提醒我們：健康教育不是“發(fā)一張紙”，而是“讓患者把注意事項(xiàng)刻進(jìn)腦子里”。術(shù)前教育（防患于未然）重點(diǎn)：解釋手術(shù)過程（“鏡子從尿道進(jìn)去，不會(huì)在身上開刀”）、雙J管的必要性（“支架要留4周，幫助輸尿管恢復(fù)”）；指導(dǎo)練習(xí)床上排尿（避免術(shù)后因體位改變尿潴留）。術(shù)后教育（分階段指導(dǎo)）早期（術(shù)后1周）：“三不”原則（不彎腰提重物、不憋尿、不劇烈運(yùn)動(dòng)）；“兩多”要求（多飲水、多吃蔬菜水果防便秘）。中期（術(shù)后2-4周）：觀察尿液變化（“尿色偶爾淡紅正常，若像紅酒一樣要馬上來醫(yī)院”）；記錄排尿次數(shù)（“每天超過8次且尿急，可能是管子刺激，來調(diào)藥”）。出院教育（強(qiáng)調(diào)“最后一公里”）雙J管拔除時(shí)間（術(shù)后4周返院，通過膀胱鏡取出）；復(fù)查計(jì)劃（術(shù)后1個(gè)月查B超，確認(rèn)結(jié)石排凈、輸尿管無狹窄）；預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)（根據(jù)結(jié)石成分調(diào)整飲食：草酸鈣結(jié)石少吃菠菜、濃茶；尿酸結(jié)石少吃動(dòng)物內(nèi)臟）。王XX出院時(shí)說：“剛開始特別怕出問題，現(xiàn)在知道怎么觀察、怎么處理了，心里踏實(shí)多了?！边@就是健康教育的意義——讓患者從“被動(dòng)接受治療”變?yōu)椤爸鲃?dòng)參與康復(fù)”。08總結(jié)總結(jié)今天的查房接近尾聲，窗外的陽光依舊明亮，但我的筆記本上多了幾行批注：“輸尿管鏡并發(fā)癥的護(hù)理，是‘技術(shù)’與‘溫度’的結(jié)合?！睆耐鮔X的案例中，我們看到：術(shù)前評(píng)估的“細(xì)致”、術(shù)中配合的“精準(zhǔn)”、術(shù)后觀察的“敏銳”，環(huán)環(huán)相