一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025泌尿外科陰莖癌術(shù)后重建查房課件01前言前言清晨七點(diǎn)半，我站在護(hù)士站整理今天的查房資料，目光落在病歷夾上“陰莖癌術(shù)后重建”幾個(gè)字上。窗外的陽(yáng)光透過(guò)玻璃灑在墻上的泌尿外科?？谱o(hù)理流程圖上，那上面“術(shù)后功能重建與心理康復(fù)”的模塊被紅筆圈了又圈——這是近三年我們科室重點(diǎn)攻堅(jiān)的方向。陰莖癌，這個(gè)對(duì)多數(shù)人陌生的疾病，在我國(guó)男性泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤中發(fā)病率約為0.48/10萬(wàn)（2023年國(guó)家癌癥中心數(shù)據(jù)），雖不算高發(fā)，卻因病變部位特殊，給患者帶來(lái)的不僅是生理創(chuàng)傷，更是難以言說(shuō)的心理煎熬。我記得去年收過(guò)一位56歲的貨車(chē)司機(jī)，術(shù)前攥著我的手說(shuō)：“護(hù)士，切了還能活，但活得像個(gè)男人嗎？”這句話像根刺，扎在每個(gè)醫(yī)護(hù)心里——手術(shù)切除癌變是保命的關(guān)鍵，但術(shù)后如何重建排尿、性功能，如何讓患者重獲尊嚴(yán)，才是“治愈”的真正含義。前言隨著顯微外科技術(shù)進(jìn)步，陰莖部分/全切除術(shù)后的皮瓣移植、陰莖假體植入等重建術(shù)式日益成熟，但“重建”從來(lái)不是單純的手術(shù)問(wèn)題。從患者被推進(jìn)手術(shù)室那一刻起，護(hù)理團(tuán)隊(duì)就要同步關(guān)注三個(gè)戰(zhàn)場(chǎng)：生理功能的恢復(fù)（排尿、皮瓣存活）、心理創(chuàng)傷的修復(fù)（自卑、社交回避）、家庭支持系統(tǒng)的重建（配偶關(guān)系、社會(huì)角色）。今天要討論的這例患者，正是我們團(tuán)隊(duì)近期的典型案例，他的康復(fù)軌跡，或許能為更多同行提供參考。02病例介紹病例介紹患者張XX，男，58歲，因“陰莖腫物伴破潰3月，加重1周”于2024年11月20日入院?，F(xiàn)病史：患者3月前發(fā)現(xiàn)陰莖頭部綠豆大小硬結(jié)，未重視；2月前腫物增大至2cm×2cm，表面破潰滲液，伴刺痛；1周前腫物迅速增大至4cm×3cm，滲液呈血性，自覺(jué)排尿費(fèi)力，尿線變細(xì)。外院活檢提示“高分化鱗狀細(xì)胞癌”，盆腔CT未見(jiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（cT2N0M0）。既往史：包皮過(guò)長(zhǎng)40年，未行環(huán)切；吸煙30年（20支/日），已戒2年；否認(rèn)糖尿病、高血壓。術(shù)前評(píng)估：病例介紹?？撇轶w：陰莖頭至體部可見(jiàn)4cm×3cm潰瘍型腫物，邊界不清，質(zhì)硬，觸痛（+），包皮無(wú)法上翻暴露尿道口；雙側(cè)腹股溝未觸及腫大淋巴結(jié)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝腎功能正常，腫瘤標(biāo)志物SCC3.2ng/mL（正常＜1.5）。心理評(píng)估：SAS焦慮量表評(píng)分58分（輕度焦慮），自述“不敢和老伴同房，怕她嫌棄”。手術(shù)經(jīng)過(guò)（2024年11月25日）：在全麻下行“陰莖部分切除術(shù)+陰股溝皮瓣陰莖重建術(shù)”。術(shù)中切除陰莖腫物（距腫物邊緣2cm），保留尿道海綿體約3cm，取左側(cè)陰股溝島狀皮瓣（8cm×5cm），顯微吻合陰部外動(dòng)脈及伴行靜脈，重建陰莖體部及尿道口（新尿道口位于皮瓣遠(yuǎn)端）。術(shù)程3小時(shí)，出血約80mL，安返病房。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估查房時(shí)，張叔正半臥位靠在床頭，目光盯著天花板。我輕輕掀開(kāi)被單，首先觀察的是他的“生命體征”——這不僅是血壓、心率，更是重建皮瓣的“生命體征”。生理評(píng)估生命體征：術(shù)后第3天，T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP125/75mmHg（平穩(wěn)）。皮瓣觀察：皮瓣顏色淡紅（與周?chē)Ｆつw接近），觸之溫暖（33℃，與對(duì)側(cè)大腿皮膚溫差＜2℃），毛細(xì)血管反應(yīng)＜2秒（輕壓皮瓣邊緣，1秒內(nèi)恢復(fù)紅潤(rùn)）；皮瓣邊緣無(wú)發(fā)黑、滲液，皮下無(wú)積血（關(guān)鍵！皮瓣壞死多從邊緣開(kāi)始）。引流情況：術(shù)區(qū)負(fù)壓引流管在位，引流量24小時(shí)約30mL，淡紅色，無(wú)渾濁（提示無(wú)活動(dòng)性出血或感染）。排尿功能：留置尿管在位，尿色清亮，無(wú)漏尿；患者主訴“尿道口有灼熱感”（考慮尿管刺激，需評(píng)估是否合并尿路感染）。心理評(píng)估張叔的老伴坐在床邊，手里攥著保溫杯，欲言又止。我蹲下來(lái)問(wèn)：“叔，今天感覺(jué)怎么樣？”他沉默幾秒，說(shuō)：“護(hù)士，這皮瓣能活嗎？以后小便會(huì)不會(huì)漏？”語(yǔ)氣里帶著顫音——這是術(shù)后患者最常問(wèn)的問(wèn)題，也是焦慮的核心。進(jìn)一步溝通發(fā)現(xiàn)，他拒絕讓老伴查看傷口，夜間睡眠淺（每晚醒3-4次），SAS評(píng)分較術(shù)前升至62分（焦慮加重）。社會(huì)支持評(píng)估老伴是退休教師，全程陪同，反復(fù)詢問(wèn)“怎么幫他擦傷口”“什么時(shí)候能洗澡”；兒子在外地工作，每日視頻問(wèn)候，但張叔總說(shuō)“沒(méi)事，別擔(dān)心”——典型的“報(bào)喜不報(bào)憂”，家庭支持存在“表面和諧，深層孤獨(dú)”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷01基于評(píng)估，我們列出了5項(xiàng)核心護(hù)理診斷（排序依據(jù)：威脅生命→影響生存質(zhì)量）：05自我形象紊亂——與陰莖形態(tài)改變、性征缺失有關(guān)（拒絕家屬查看傷口，回避性話題）。03急性疼痛——與手術(shù)切口、尿管刺激有關(guān)（VAS評(píng)分4分，患者主訴“傷口跳痛，不敢翻身”）。02潛在并發(fā)癥：皮瓣壞死/感染——與顯微血管吻合術(shù)后血運(yùn)障礙、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)（關(guān)鍵！皮瓣存活是功能重建的基礎(chǔ)）。04焦慮——與擔(dān)心皮瓣存活、術(shù)后排尿/性功能有關(guān)（SAS評(píng)分62分，睡眠質(zhì)量差）。知識(shí)缺乏（特定）——缺乏術(shù)后皮瓣護(hù)理、排尿訓(xùn)練的相關(guān)知識(shí)（老伴提問(wèn)集中在“能不能碰水”“什么時(shí)候拔尿管”）。0605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“3+2”目標(biāo)體系：3個(gè)短期目標(biāo)（術(shù)后7天內(nèi)），2個(gè)長(zhǎng)期目標(biāo)（術(shù)后1月）。短期目標(biāo)（術(shù)后7天）目標(biāo)1：皮瓣存活率100%，無(wú)感染征象（體溫≤37.5℃，白細(xì)胞≤10×10?/L，引流液清亮）。措施：皮瓣監(jiān)護(hù)：每2小時(shí)觀察1次（顏色、溫度、毛細(xì)血管反應(yīng)），記錄《皮瓣觀察表》；使用遠(yuǎn)紅外保暖燈（距離30cm）維持皮瓣溫度32-35℃（低溫易致血管痙攣，高溫加速代謝）。體位管理：絕對(duì)臥床3天，取“低坡臥位”（床頭抬高15，膝關(guān)節(jié)屈曲10），減少會(huì)陰部張力；禁止患側(cè)大腿外展（避免牽拉皮瓣蒂部血管）。預(yù)防感染：嚴(yán)格無(wú)菌操作（換藥時(shí)戴無(wú)菌手套，使用0.5%碘伏由內(nèi)向外消毒）；監(jiān)測(cè)體溫q4h，術(shù)后3天常規(guī)使用頭孢呋辛（1.5gq8h），若體溫＞38℃立即查血常規(guī)+CRP。短期目標(biāo)（術(shù)后7天）目標(biāo)2：術(shù)后48小時(shí)內(nèi)VAS評(píng)分≤3分，患者能自主翻身。措施：藥物鎮(zhèn)痛：術(shù)后6小時(shí)予帕瑞昔布40mgivq12h（非甾體類，減少出血風(fēng)險(xiǎn)）；夜間加用曲馬多50mgpo（針對(duì)靜息痛）。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)“深呼吸-咳嗽-放松”三部曲（吸氣4秒→屏氣2秒→呼氣6秒，重復(fù)5次）；播放輕音樂(lè)（患者偏好民歌），轉(zhuǎn)移注意力。目標(biāo)3：SAS評(píng)分降至50分以下，患者能主動(dòng)表達(dá)需求。措施：認(rèn)知干預(yù)：用解剖圖講解皮瓣血運(yùn)原理（“您的皮瓣血管像小樹(shù)苗，現(xiàn)在需要保暖、不動(dòng)，慢慢就扎根了”）；展示本科室既往成功案例（經(jīng)患者同意的匿名照片+康復(fù)后隨訪視頻）。短期目標(biāo)（術(shù)后7天）家屬參與：?jiǎn)为?dú)與老伴溝通，教她“傾聽(tīng)＞安慰”（比如不說(shuō)“別擔(dān)心”，而是問(wèn)“您最擔(dān)心什么？我和醫(yī)生一起想辦法”）；指導(dǎo)她每晚睡前給張叔按摩肩頸（肢體接觸緩解焦慮）。長(zhǎng)期目標(biāo)（術(shù)后1月）目標(biāo)1：患者能自主排尿，無(wú)尿瘺；尿道口無(wú)狹窄。措施：尿管管理：術(shù)后10天開(kāi)始夾閉尿管（q2h開(kāi)放），訓(xùn)練膀胱功能；拔管前試行排尿（用尿杯接尿，觀察尿線粗細(xì)、射程）。尿道口護(hù)理：拔管后指導(dǎo)“溫水沖洗法”（每日2次，用37℃溫水從前往后沖洗，避免逆行感染）；若尿道口紅腫，予康復(fù)新液濕敷（促進(jìn)黏膜修復(fù)）。目標(biāo)2：患者接受陰莖形態(tài)改變，能參與家庭社交活動(dòng)。措施：性心理支持：聯(lián)系男科醫(yī)生共同查房，用“功能優(yōu)先”理念引導(dǎo)（“您現(xiàn)在最重要的是恢復(fù)排尿，性功能可以通過(guò)后續(xù)康復(fù)逐步改善”）；推薦加入“泌尿腫瘤患者互助小組”（線上匿名交流，減少孤獨(dú)感）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理術(shù)后第5天查房時(shí)，張叔的皮瓣邊緣出現(xiàn)了2cm×1cm的紫斑——這是我們最擔(dān)心的“皮瓣靜脈回流障礙”。皮瓣血運(yùn)障礙（最危急）觀察要點(diǎn)：顏色（由紅轉(zhuǎn)紫→黑）、溫度（＜30℃）、毛細(xì)血管反應(yīng)（＞3秒）、腫脹程度（皮紋消失）。處理措施：發(fā)現(xiàn)紫斑后，立即通知醫(yī)生；抬高患側(cè)大腿15（促進(jìn)靜脈回流）；予低分子肝素0.4mLihq12h（抗凝）；局部用50%硫酸鎂濕敷（減輕水腫）。3小時(shí)后紫斑范圍未擴(kuò)大，48小時(shí)后顏色轉(zhuǎn)淡——這是團(tuán)隊(duì)24小時(shí)輪班監(jiān)護(hù)的成果。尿瘺（最常見(jiàn)）觀察要點(diǎn)：拔管后排尿時(shí)，傷口周?chē)欠裼袧B液；尿管在位時(shí)，引流袋內(nèi)尿量與膀胱充盈度是否匹配（若膀胱脹大但尿量少，警惕尿瘺）。處理措施：一旦發(fā)生，立即留置尿管（保持膀胱低壓）；小范圍尿瘺可自行愈合（需延長(zhǎng)尿管留置至2周）；大范圍需二次手術(shù)修補(bǔ)（本例未發(fā)生）。感染（最隱匿）觀察要點(diǎn)：除體溫、白細(xì)胞外，重點(diǎn)看皮瓣下積液（波動(dòng)感）、引流液渾濁（有絮狀物）、患者主訴“傷口跳痛加劇”。處理措施：積液時(shí)穿刺抽液+細(xì)菌培養(yǎng)；調(diào)整抗生素（本例術(shù)后第4天引流液略渾濁，培養(yǎng)提示大腸埃希菌，改為頭孢哌酮舒巴坦2gq8h，3天后好轉(zhuǎn)）。07健康教育健康教育出院前一天，張叔的老伴拿著筆記本記個(gè)不停，本子上寫(xiě)著“張XX康復(fù)計(jì)劃”——這是我們最欣慰的時(shí)刻。健康教育需分階段，讓患者從“被動(dòng)接受”到“主動(dòng)管理”。1.術(shù)后1-2周（居家早期）傷口護(hù)理：保持會(huì)陰部干燥（用吹風(fēng)機(jī)低溫檔距離20cm吹干）；避免久坐（每1小時(shí)起身活動(dòng)5分鐘，減少局部壓迫）。飲食指導(dǎo)：多吃高蛋白（魚(yú)、雞蛋）、高纖維（燕麥、芹菜）食物（促進(jìn)皮瓣修復(fù)，預(yù)防便秘→便秘增加腹壓，誘發(fā)尿瘺）；忌辛辣、飲酒（擴(kuò)張血管，增加出血風(fēng)險(xiǎn)）。術(shù)后3-4周（恢復(fù)期）排尿訓(xùn)練：每日做“盆底肌收縮”（收縮肛門(mén)5秒→放松5秒，10次/組，3組/日），增強(qiáng)控尿能力；記錄“排尿日記”（時(shí)間、尿量、是否漏尿），復(fù)診時(shí)帶至門(mén)診。皮瓣保護(hù)：3個(gè)月內(nèi)避免性生活（防止皮瓣?duì)坷?；穿寬松棉質(zhì)內(nèi)褲（減少摩擦）；洗澡時(shí)水溫＜40℃（避免燙傷）。長(zhǎng)期隨訪（術(shù)后1年）復(fù)查計(jì)劃：術(shù)后1月查盆腔MRI（評(píng)估局部復(fù)發(fā)），3月查SCC（腫瘤標(biāo)志物），6月、12月查腹股溝淋巴結(jié)超聲（陰莖癌最易轉(zhuǎn)移至腹股溝）。心理調(diào)節(jié)：鼓勵(lì)參與社交活動(dòng)（如社區(qū)散步、下棋）；若出現(xiàn)“性無(wú)能”自卑（約30%患者會(huì)有），及時(shí)聯(lián)系心理科（我們科有固定合作的心理治療師）。08總結(jié)總結(jié)今天查房結(jié)束時(shí)，張叔笑著說(shuō)：“護(hù)士，我昨天試著自己小便了，雖然尿線有點(diǎn)細(xì)，但沒(méi)漏！”他老伴在旁