一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025骨科查房骨折合并術(shù)后患者功能恢復(fù)優(yōu)化問(wèn)題課件01前言前言站在護(hù)士站的窗前，望著走廊里扶著助行器緩慢挪動(dòng)的王阿姨——她是上周剛做完股骨近端骨折內(nèi)固定術(shù)的患者，此刻正咬著牙練習(xí)邁步，額角滲出細(xì)汗。這一幕讓我想起近十年骨科護(hù)理的變遷：從“術(shù)后躺著養(yǎng)”到“早期功能康復(fù)”，從“醫(yī)生主導(dǎo)”到“多學(xué)科協(xié)作”，我們對(duì)骨折術(shù)后患者的關(guān)注，早已從“傷口愈合”延伸到“功能恢復(fù)”的全周期管理。2025年的今天，隨著老齡化社會(huì)加劇，骨折患者中合并基礎(chǔ)疾?。ㄈ缣悄虿　⑿哪X血管?。┑谋壤^(guò)60%，術(shù)后功能恢復(fù)的復(fù)雜性顯著增加。臨床中，我常遇到兩種極端：一種是患者急于求成，術(shù)后3天就想棄拐行走，結(jié)果導(dǎo)致內(nèi)固定松動(dòng)；另一種是過(guò)度恐懼，術(shù)后2周仍不敢活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，最終關(guān)節(jié)僵硬。這些現(xiàn)象提醒我們：功能恢復(fù)不是“一刀切”的康復(fù)計(jì)劃，而是基于個(gè)體評(píng)估的“精準(zhǔn)優(yōu)化”。前言今天的查房，我們將圍繞一例典型的“股骨粗隆間骨折合并2型糖尿病術(shù)后患者”展開(kāi)，從評(píng)估到干預(yù)，從并發(fā)癥預(yù)防到健康教育，共同探討如何為這類(lèi)患者定制功能恢復(fù)的“最優(yōu)路徑”。02病例介紹病例介紹先和大家分享我們科正在管理的患者李女士，68歲，退休教師，主因“跌倒致左髖部疼痛、活動(dòng)受限4小時(shí)”于2025年3月15日入院。既往有2型糖尿病史10年，口服二甲雙胍控制，空腹血糖波動(dòng)在7-9mmol/L；否認(rèn)高血壓、冠心病史。入院查體：左髖部腫脹明顯，局部壓痛（+），左下肢外旋畸形，軸向叩擊痛（+），左下肢短縮約2cm，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)完全受限；雙下肢皮膚溫度對(duì)稱(chēng)，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可及，足趾感覺(jué)、活動(dòng)正常。X線提示“左股骨粗隆間粉碎性骨折（EvansⅢ型）”，骨密度檢測(cè)T值-2.8（提示骨量減少）。3月17日在腰硬聯(lián)合麻醉下行“左股骨粗隆間骨折閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)”，手術(shù)順利，術(shù)中出血約150ml，術(shù)后安返病房。術(shù)后第1天，患者主訴左髖部疼痛VAS評(píng)分5分，左下肢可主動(dòng)做踝泵運(yùn)動(dòng)，但髖關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度僅0-10；空腹血糖8.5mmol/L，切口敷料干燥，無(wú)滲液，左下肢周徑（髕骨上10cm）較右側(cè)增粗1cm。病例介紹這例患者的特殊性在于：高齡、粉碎性骨折、合并糖尿?。ㄓ绊懹希⒐橇繙p少（增加再骨折風(fēng)險(xiǎn)），這些因素疊加，使得功能恢復(fù)的難度遠(yuǎn)超單純骨折患者。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣的患者，我們的評(píng)估必須“多維度、動(dòng)態(tài)化”。從術(shù)后第1天到出院前，我每天會(huì)花20分鐘完成以下評(píng)估：身體功能評(píng)估疼痛與炎癥：采用VAS評(píng)分結(jié)合行為觀察（如皺眉、呻吟），術(shù)后3天內(nèi)重點(diǎn)關(guān)注疼痛對(duì)活動(dòng)的影響。李女士術(shù)后第1天VAS5分，不敢做髖關(guān)節(jié)屈伸；第3天經(jīng)調(diào)整鎮(zhèn)痛方案（加用非甾體類(lèi)藥物）后VAS降至3分，可完成被動(dòng)屈髖至30。01肢體循環(huán)與腫脹：每日測(cè)量雙下肢髕骨上10cm、髕骨下10cm周徑，對(duì)比差值（正?！?cm）；觸診皮膚溫度（李女士術(shù)后第1天左下肢皮溫略高于右側(cè)，但無(wú)發(fā)紅，考慮創(chuàng)傷后反應(yīng)）；觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)、足趾顏色（始終紅潤(rùn)，無(wú)蒼白或紫紺）。02關(guān)節(jié)活動(dòng)度與肌力：用量角器測(cè)量髖關(guān)節(jié)主動(dòng)/被動(dòng)活動(dòng)度（術(shù)后第1天主動(dòng)0-10，被動(dòng)0-30）；采用MMT肌力評(píng)級(jí)法評(píng)估股四頭肌、腘繩肌肌力（均為2級(jí)，即能在減重狀態(tài)下活動(dòng)關(guān)節(jié)）。03合并癥評(píng)估李女士的糖尿病是關(guān)鍵變量。我們每日監(jiān)測(cè)空腹及餐后2小時(shí)血糖（術(shù)后第1天空腹8.5mmol/L，餐后11.2mmol/L），查閱糖化血紅蛋白（HbA1c7.2%），提示近期血糖控制不佳。此外，她的足背動(dòng)脈搏動(dòng)雖可及，但足部皮膚略干燥（糖尿病周?chē)窠?jīng)病變?cè)缙诒憩F(xiàn)），需警惕術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。心理與社會(huì)支持術(shù)后第2天晨間護(hù)理時(shí)，李女士拉著我的手說(shuō)：“小王，我是不是再也走不了路了？”這句話暴露了她的焦慮。通過(guò)焦慮自評(píng)量表（SAS）測(cè)評(píng)，她的得分52分（輕度焦慮）。進(jìn)一步溝通發(fā)現(xiàn)，她獨(dú)居，子女在外地工作，主要由老伴照顧，但老伴對(duì)康復(fù)知識(shí)了解有限，這加重了她的無(wú)助感?？祻?fù)意愿與認(rèn)知當(dāng)我示范踝泵運(yùn)動(dòng)時(shí)，李女士問(wèn)：“動(dòng)腳脖子有用嗎？會(huì)不會(huì)影響骨頭？”這反映出她對(duì)早期康復(fù)的意義認(rèn)知不足。而她的老伴則反復(fù)詢(xún)問(wèn)：“什么時(shí)候能走路？能不能早點(diǎn)拆拐杖？”提示家屬存在“急于求成”的誤區(qū)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于上述評(píng)估，我們梳理出5個(gè)核心護(hù)理診斷：急性疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷、骨折斷端刺激、局部炎癥反應(yīng)有關(guān)（依據(jù)：VAS評(píng)分5分，因疼痛拒絕主動(dòng)活動(dòng)）。軀體活動(dòng)障礙：與骨折固定、疼痛、肌力下降有關(guān)（依據(jù)：髖關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度受限，股四頭肌肌力2級(jí)）。潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓形成（DVT）、切口感染、關(guān)節(jié)僵硬（依據(jù)：高齡、術(shù)后臥床、糖尿病、下肢腫脹）。焦慮：與擔(dān)心功能恢復(fù)效果、缺乏家屬有效支持有關(guān)（依據(jù)：SAS評(píng)分52分，主訴“擔(dān)心走不了路”）。知識(shí)缺乏（特定的）：缺乏骨折術(shù)后功能鍛煉、血糖管理及并發(fā)癥預(yù)防的相關(guān)知識(shí)（依據(jù)：患者及家屬對(duì)早期康復(fù)意義認(rèn)知不足）。32145605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“短期（術(shù)后1-2周）-中期（術(shù)后3-6周）-長(zhǎng)期（術(shù)后3個(gè)月）”分層目標(biāo)，并實(shí)施個(gè)性化干預(yù)。短期目標(biāo)（術(shù)后1-2周）：疼痛VAS≤3分；左下肢腫脹消退（周徑差≤1cm）；完成主動(dòng)踝泵、股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練；空腹血糖控制在6-8mmol/L，餐后≤10mmol/L。措施：疼痛管理：采用“藥物+非藥物”聯(lián)合方案。藥物上，遵醫(yī)囑予塞來(lái)昔布200mgbid（抑制炎癥）聯(lián)合氨酚羥考酮5mgprn（針對(duì)中重度疼痛），并記錄用藥后30分鐘VAS變化（李女士用藥后1小時(shí)VAS從5分降至3分）。非藥物方面，指導(dǎo)患者使用“呼吸放松法”（深吸氣4秒-屏息2秒-緩慢呼氣6秒，重復(fù)5次），并在髖部放置冰袋（每次15分鐘，間隔1小時(shí)）減輕腫脹。護(hù)理目標(biāo)與措施早期功能鍛煉：從“無(wú)負(fù)重、小范圍”開(kāi)始。術(shù)后6小時(shí)指導(dǎo)踝泵運(yùn)動(dòng)（背伸-跖屈，每組20次，每日5組），我邊示范邊解釋?zhuān)骸澳?，腳脖子動(dòng)起來(lái)像踩剎車(chē)，能促進(jìn)血液回流，預(yù)防血栓?！毙g(shù)后第2天增加股四頭肌等長(zhǎng)收縮（繃緊大腿肌肉，保持5秒，放松，每組15次，每日4組），我用手觸摸她的大腿：“感覺(jué)到肌肉變硬了嗎？這就是在‘鍛煉’，雖然腿沒(méi)動(dòng)，但肌肉力量在恢復(fù)。”血糖調(diào)控：與內(nèi)分泌科會(huì)診調(diào)整方案，將二甲雙胍增至0.85gbid，并加用利拉魯肽0.6mgqd（減少術(shù)后應(yīng)激性高血糖）。每日早餐前、餐后2小時(shí)、睡前監(jiān)測(cè)血糖，建立“血糖-飲食-活動(dòng)”日志。李女士愛(ài)吃甜食，我和她一起制定食譜：“咱們把饅頭換成雜糧飯，下午加餐可以吃半個(gè)蘋(píng)果，既控糖又有營(yíng)養(yǎng)?！弊o(hù)理目標(biāo)與措施中期目標(biāo)（術(shù)后3-6周）：髖關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度達(dá)0-60；股四頭肌肌力3級(jí)（能抗重力活動(dòng)關(guān)節(jié)）；獨(dú)立完成床上坐起、平移至輪椅；空腹血糖≤7mmol/L，餐后≤9mmol/L。措施：漸進(jìn)式關(guān)節(jié)活動(dòng)：術(shù)后第3周開(kāi)始被動(dòng)髖關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練（使用CPM機(jī)，起始角度0-30，每日2次，每次30分鐘），根據(jù)患者耐受度每周增加10。訓(xùn)練前30分鐘予口服止痛藥，減輕疼痛焦慮。李女士第一次用CPM機(jī)時(shí)緊張得攥緊床單，我握著她的手說(shuō)：“咱們慢慢加角度，您覺(jué)得疼就告訴我，咱們調(diào)小一點(diǎn)。”肌力強(qiáng)化：引入彈力帶訓(xùn)練（踝部綁1kg彈力帶做伸膝動(dòng)作），從等長(zhǎng)收縮過(guò)渡到等張收縮。同時(shí)指導(dǎo)“橋式運(yùn)動(dòng)”（仰臥屈膝，抬臀使臀部離開(kāi)床面，保持5秒），鍛煉臀大肌，為站立做準(zhǔn)備。護(hù)理目標(biāo)與措施轉(zhuǎn)移訓(xùn)練：術(shù)后第4周，在治療師協(xié)助下練習(xí)“床上坐起-床邊懸腿-平移至輪椅”。我站在她患側(cè)，一手扶肩，一手托膝：“先把健側(cè)腿伸到床下，用健手撐床，慢慢坐起來(lái)。對(duì)，頭別低，看前方?！钡谝淮纬晒ψ饡r(shí)，李女士眼眶發(fā)紅：“原來(lái)我能行！”長(zhǎng)期目標(biāo)（術(shù)后3個(gè)月）：髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)0-100（滿(mǎn)足日常行走需求）；獨(dú)立使用單拐行走50米；恢復(fù)部分家務(wù)能力（如做飯、掃地）；骨密度T值≥-2.5（降低再骨折風(fēng)險(xiǎn)）。措施：負(fù)重訓(xùn)練：術(shù)后6周經(jīng)X線確認(rèn)有骨痂生長(zhǎng)后，開(kāi)始部分負(fù)重（體重的30%），使用雙拐；8周后改為單拐；12周后棄拐。每次訓(xùn)練前評(píng)估疼痛（VAS≤2分），訓(xùn)練后觀察下肢是否腫脹（必要時(shí)抬高下肢30分鐘）。護(hù)理目標(biāo)與措施抗骨質(zhì)疏松干預(yù)：指導(dǎo)口服阿侖膦酸鈉70mgqw，每日補(bǔ)充鈣劑1200mg+維生素D3800IU。李女士擔(dān)心藥物副作用，我解釋?zhuān)骸澳墓橇繙p少，就像房子墻變薄了，這藥是幫您‘加固墻’，只要早上空腹吃，吃完別躺，副作用很小?！鄙钅芰χ亟ǎ郝?lián)合作業(yè)治療師設(shè)計(jì)“家庭場(chǎng)景訓(xùn)練”，如模擬從椅子站起、開(kāi)門(mén)、拿高處物品，逐步恢復(fù)生活自理。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理這類(lèi)患者的并發(fā)癥就像“隱形的雷區(qū)”，需要我們“眼尖、手勤、腦快”。深靜脈血栓（DVT）李女士術(shù)后下肢腫脹（周徑差1cm）、高齡、糖尿病都是DVT高危因素。我們的觀察要點(diǎn)包括：①每日測(cè)量雙下肢周徑（固定時(shí)間、固定位置）；②觸摸皮膚溫度（患側(cè)是否明顯高于對(duì)側(cè)）；③檢查Homans征（被動(dòng)背屈踝關(guān)節(jié)時(shí)是否引發(fā)小腿疼痛）；④觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)（減弱提示可能栓塞）。護(hù)理上，除了早期活動(dòng)，還使用間歇充氣加壓裝置（IPC）每日2次，每次30分鐘，并遵醫(yī)囑予低分子肝素4000IUqd抗凝。術(shù)后第5天，李女士說(shuō)“左小腿有點(diǎn)酸”，我們立即做下肢血管超聲，結(jié)果提示“肌間靜脈少量血栓”，及時(shí)調(diào)整抗凝方案后未進(jìn)展。切口感染糖尿病患者切口愈合慢，感染風(fēng)險(xiǎn)是普通患者的2-3倍。我們每日觀察切口：有無(wú)紅腫（正常切口周?chē)?cm內(nèi)輕度發(fā)紅）、滲液（血性滲液≤2ml/日為正常）、異味；觸診切口周?chē)欠癜l(fā)熱（正常皮溫與對(duì)側(cè)相近）。李女士術(shù)后第3天切口周?chē)约t（范圍＜1cm），無(wú)滲液，查血常規(guī)白細(xì)胞8.5×10?/L（正常），C反應(yīng)蛋白15mg/L（輕度升高，考慮創(chuàng)傷反應(yīng)），繼續(xù)加強(qiáng)換藥（用生理鹽水+碘伏消毒），未發(fā)展為感染。關(guān)節(jié)僵硬這是“制動(dòng)過(guò)度”的常見(jiàn)后果。我們通過(guò)“每日評(píng)估活動(dòng)度+動(dòng)態(tài)調(diào)整鍛煉計(jì)劃”預(yù)防：術(shù)后第1天被動(dòng)活動(dòng)髖關(guān)節(jié)（由治療師完成），第3天開(kāi)始主動(dòng)輔助活動(dòng)（患者用健側(cè)手托患側(cè)膝部輔助抬起），第7天鼓勵(lì)主動(dòng)活動(dòng)。李女士術(shù)后2周時(shí)髖關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度達(dá)0-40，未出現(xiàn)僵硬。07健康教育健康教育功能恢復(fù)的“最后一公里”是患者回家后的自我管理。我們的健康教育分三個(gè)階段，用“講-示范-回示”確保掌握。術(shù)后早期（住院1周內(nèi)）：重點(diǎn)是“為什么動(dòng)”和“怎么動(dòng)”。用圖卡解釋“早期活動(dòng)防血栓、促循環(huán)”的原理，示范踝泵、股四頭肌收縮的正確動(dòng)作，讓患者和家屬“跟著做”，并拍視頻發(fā)給子女（方便回家后復(fù)習(xí)）。糖尿病教育：教李女士用血糖儀（她戴老花鏡認(rèn)真練習(xí)，第一次測(cè)出血糖7.8mmol/L時(shí)開(kāi)心地說(shuō)“會(huì)了！”），強(qiáng)調(diào)“血糖高了傷口不愛(ài)長(zhǎng)，咱們得管住嘴、按時(shí)藥”。術(shù)后中期（出院前）：重點(diǎn)是“安全活動(dòng)”和“并發(fā)癥識(shí)別”。發(fā)放《家庭康復(fù)手冊(cè)》，圖文標(biāo)注“坐椅子不超過(guò)30分鐘”“上下樓梯先邁健腿”“出現(xiàn)腿腫、發(fā)熱及時(shí)就醫(yī)”。健康教育1指導(dǎo)家屬：“阿姨起身時(shí)您要站在患側(cè)扶著，別拉胳膊，容易脫臼；她鍛煉時(shí)您在旁邊看著，累了就歇會(huì)兒?！?術(shù)后長(zhǎng)期（出院1個(gè)月后）：重點(diǎn)是“堅(jiān)持鍛煉”和“定期復(fù)診”。3建立微信群，每周發(fā)送康復(fù)鍛煉視頻（如“扶桌站立-重心轉(zhuǎn)移”），李女士的女兒說(shuō)：“我媽現(xiàn)在每天跟著視頻練，比我們催得還積極?！?提醒術(shù)后1、3、6個(gè)月復(fù)查X線，每年復(fù)查骨密度，有血糖波動(dòng)或關(guān)節(jié)疼痛及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生。08總結(jié)總結(jié)站在李女士出院的那天，她扶著助行器走到我面前：“小王，我今天能自己從病房走到電梯口了！”她眼里的光，讓我想起查房時(shí)討論的“功能恢復(fù)