演講人：日期:血透置管的護(hù)理目錄CATALOGUE01概述與背景02置管類型與選擇03術(shù)前準(zhǔn)備04術(shù)中護(hù)理操作05術(shù)后護(hù)理與監(jiān)測(cè)06并發(fā)癥管理PART01概述與背景血透置管的基本定義血液透析導(dǎo)管的結(jié)構(gòu)與功能血透置管是一種由醫(yī)用級(jí)聚氨酯或硅膠制成的雙腔導(dǎo)管，分為動(dòng)脈端和靜脈端，用于建立體外循環(huán)通路，實(shí)現(xiàn)血液引出、凈化后回輸。其設(shè)計(jì)需滿足高流量、低阻力的要求，并配備防感染套件（如抗菌涂層或縫合固定裝置）。030201臨床適應(yīng)癥與分類主要用于急慢性腎衰竭患者的血液透析治療，分為臨時(shí)性導(dǎo)管（如頸內(nèi)靜脈置管）和長(zhǎng)期隧道式導(dǎo)管（如帶滌綸套的Permcath）。導(dǎo)管選擇需根據(jù)患者血管條件、預(yù)期使用時(shí)長(zhǎng)及感染風(fēng)險(xiǎn)綜合評(píng)估。廠商與產(chǎn)品特性以美國(guó)泰科醫(yī)療（TycoHealthcare）的Kendall系列為例，其產(chǎn)品采用射線不透性材質(zhì)，管壁光滑減少血栓形成，部分型號(hào)集成壓力監(jiān)測(cè)端口，符合FDA對(duì)生物相容性和機(jī)械強(qiáng)度的嚴(yán)苛標(biāo)準(zhǔn)。預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染通過規(guī)范化沖管（生理鹽水脈沖式?jīng)_洗）和封管（肝素或枸櫞酸鈉溶液封存），防止纖維蛋白鞘形成和管腔內(nèi)血栓堵塞，確保透析時(shí)血流量≥300mL/min。維持導(dǎo)管通暢性減少機(jī)械并發(fā)癥通過超聲引導(dǎo)穿刺、導(dǎo)管固定裝置使用及患者體位教育，避免導(dǎo)管移位、打折或血管穿孔等問題的發(fā)生，延長(zhǎng)導(dǎo)管使用壽命。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)范，包括穿刺部位消毒（使用2%氯己定）、敷料定期更換（透明半透膜敷料每7天更換）及導(dǎo)管接頭消毒（70%異丙醇擦拭），降低CRBSI（導(dǎo)管相關(guān)血流感染）發(fā)生率。護(hù)理的核心目標(biāo)護(hù)理的重要性和意義03改善患者生存質(zhì)量通過降低感染風(fēng)險(xiǎn)（如將CRBSI發(fā)生率控制在<1.5例/1000導(dǎo)管日）和減少導(dǎo)管更換次數(shù)，顯著提升患者舒適度及治療依從性，5年生存率提高20%以上。02降低醫(yī)療成本與再入院率規(guī)范的護(hù)理可減少導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥（如感染、血栓）發(fā)生率30%-50%，縮短住院時(shí)間，年均可為每位患者節(jié)省約$15,000的醫(yī)療支出。01直接影響透析充分性良好的導(dǎo)管護(hù)理可保障有效血流量，使尿素清除率（Kt/V）達(dá)標(biāo)（≥1.2），避免因?qū)Ч芄δ苷系K導(dǎo)致的透析不充分及毒素蓄積。PART02置管類型與選擇臨時(shí)性置管的特點(diǎn)短期使用需求適用于急性腎損傷或需緊急透析的患者，導(dǎo)管材質(zhì)多為聚氨酯或硅膠，便于快速置入和拔除，但使用周期通常較短。操作簡(jiǎn)便性臨時(shí)性置管多選擇頸內(nèi)靜脈或股靜脈穿刺，置管過程相對(duì)簡(jiǎn)單，可在床旁完成，減少患者轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)。感染風(fēng)險(xiǎn)較高由于導(dǎo)管外露部分較長(zhǎng)且缺乏皮下隧道保護(hù)，易發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染，需嚴(yán)格無(wú)菌操作并定期更換敷料。血流穩(wěn)定性限制臨時(shí)導(dǎo)管管徑較細(xì)，可能影響血流量，導(dǎo)致透析效率降低，需密切監(jiān)測(cè)透析充分性。永久性置管的適用性長(zhǎng)期透析通路適用于慢性腎功能衰竭需長(zhǎng)期維持性透析的患者，通過手術(shù)建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或植入帶滌綸套的隧道式導(dǎo)管，確保長(zhǎng)期使用穩(wěn)定性。01生物相容性優(yōu)勢(shì)永久性導(dǎo)管多采用硅膠材質(zhì)，表面光滑且抗血栓性能強(qiáng)，減少血管內(nèi)皮損傷和血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。皮下隧道保護(hù)導(dǎo)管通過皮下隧道固定，滌綸套與組織融合后形成屏障，顯著降低感染概率，延長(zhǎng)導(dǎo)管使用壽命。患者活動(dòng)便利性永久性置管不影響日?；顒?dòng)，但需定期評(píng)估導(dǎo)管功能及并發(fā)癥，如狹窄、血栓或纖維蛋白鞘形成。020304置管選擇標(biāo)準(zhǔn)指南根據(jù)腎功能衰竭類型、預(yù)期透析時(shí)長(zhǎng)及血管條件綜合判斷，急性患者優(yōu)先選擇臨時(shí)置管，慢性患者推薦永久性通路?；颊卟∏樵u(píng)估評(píng)估目標(biāo)靜脈直徑、通暢性及有無(wú)狹窄，頸內(nèi)靜脈為首選臨時(shí)置管部位，鎖骨下靜脈因狹窄風(fēng)險(xiǎn)高需謹(jǐn)慎選擇。高流量需求患者需選擇大口徑導(dǎo)管或內(nèi)瘺，確保血流量≥300ml/min，避免透析不充分導(dǎo)致的并發(fā)癥。血管解剖學(xué)考量對(duì)于免疫功能低下或既往感染史患者，優(yōu)先選用隧道式導(dǎo)管或動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，降低感染發(fā)生率。感染防控優(yōu)先級(jí)01020403透析充分性要求PART03術(shù)前準(zhǔn)備患者評(píng)估要點(diǎn)全面病史采集重點(diǎn)評(píng)估患者心血管系統(tǒng)、凝血功能、感染風(fēng)險(xiǎn)及藥物過敏史，確保無(wú)禁忌癥。需關(guān)注既往手術(shù)史、血管條件及慢性病控制情況。血管通路評(píng)估通過超聲檢查評(píng)估目標(biāo)血管（如頸內(nèi)靜脈、股靜脈）的直徑、通暢性及解剖變異，避免置管失敗或并發(fā)癥。實(shí)驗(yàn)室檢查完善包括血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、電解質(zhì)及感染指標(biāo)（如CRP、PCT），確?；颊叻鲜中g(shù)指征且無(wú)活動(dòng)性感染。心理狀態(tài)與知情同意向患者詳細(xì)解釋手術(shù)流程、風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)，緩解焦慮情緒并簽署知情同意書。需在無(wú)菌手術(shù)室或?qū)Ｓ媒槿氩僮鏖g進(jìn)行，配備空氣凈化設(shè)備，嚴(yán)格控制人員流動(dòng)以減少污染風(fēng)險(xiǎn)。備齊血透導(dǎo)管套裝（如雙腔導(dǎo)管）、導(dǎo)絲、擴(kuò)張器、縫合包，并確保超聲機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、急救藥品（如腎上腺素）處于備用狀態(tài)。根據(jù)患者體型、血管條件及透析需求選擇合適長(zhǎng)度和管徑的導(dǎo)管，避免過粗導(dǎo)管導(dǎo)致血管損傷或血流不足。針對(duì)可能的大出血、氣胸等并發(fā)癥，提前準(zhǔn)備加壓包扎器材、胸腔閉式引流裝置及多學(xué)科協(xié)作流程。環(huán)境與設(shè)備準(zhǔn)備手術(shù)室環(huán)境要求器械與耗材準(zhǔn)備導(dǎo)管型號(hào)選擇應(yīng)急預(yù)案制定消毒和無(wú)菌要求皮膚消毒規(guī)范使用碘伏或氯己定乙醇溶液以穿刺點(diǎn)為中心環(huán)形消毒，范圍直徑≥15cm，待干后避免二次污染。02040301導(dǎo)管與器械無(wú)菌管理導(dǎo)管及輔助器械需在無(wú)菌條件下拆封，避免接觸非無(wú)菌區(qū)域；術(shù)中任何污染需立即更換耗材。無(wú)菌屏障建立術(shù)者穿戴無(wú)菌手術(shù)衣、手套及口罩，鋪置大無(wú)菌巾覆蓋患者全身，僅暴露穿刺部位。術(shù)后穿刺點(diǎn)保護(hù)置管完成后以無(wú)菌敷料覆蓋，透明敷貼邊緣密封處理，標(biāo)注置管日期并定期觀察有無(wú)滲血或感染跡象。PART04術(shù)中護(hù)理操作無(wú)菌技術(shù)執(zhí)行步驟嚴(yán)格手衛(wèi)生與穿戴防護(hù)裝備術(shù)者及助手需執(zhí)行七步洗手法，穿戴無(wú)菌手術(shù)衣、手套、口罩及帽子，確保操作區(qū)域無(wú)污染風(fēng)險(xiǎn)。以穿刺點(diǎn)為中心，使用碘伏或氯己定由內(nèi)向外螺旋式消毒，直徑≥15cm，重復(fù)2-3次，待消毒劑自然干燥。鋪設(shè)無(wú)菌洞巾覆蓋患者非操作區(qū)，所有器械需經(jīng)高壓滅菌并保持無(wú)菌狀態(tài)，避免跨越無(wú)菌區(qū)傳遞物品。污染紗布、棉球等立即棄入醫(yī)療廢物袋，銳器置于防刺穿容器，防止職業(yè)暴露和交叉感染。消毒范圍與順序規(guī)范無(wú)菌鋪巾與器械管理廢棄物分類處理根據(jù)患者血管條件準(zhǔn)備雙腔或三腔導(dǎo)管，超聲引導(dǎo)下標(biāo)記穿刺點(diǎn)，確保導(dǎo)管尖端位于上/下腔靜脈心房開口處。導(dǎo)管型號(hào)與路徑確認(rèn)按步驟傳遞穿刺針、導(dǎo)絲、擴(kuò)張器、導(dǎo)管及肝素鹽水，及時(shí)提供1%利多卡因局部麻醉，觀察患者疼痛反應(yīng)。實(shí)時(shí)遞送器械與藥物01020304協(xié)助患者取仰臥位，頭偏向?qū)?cè)并暴露頸部/股靜脈區(qū)域，使用約束帶固定肢體，同時(shí)通過語(yǔ)言溝通緩解焦慮。患者體位固定與安撫縫合翼固定導(dǎo)管后，立即用肝素鹽水脈沖式?jīng)_管，確認(rèn)回血良好且無(wú)滲漏，連接預(yù)沖好的血路管。導(dǎo)管固定與通暢測(cè)試置管過程配合事項(xiàng)動(dòng)態(tài)血壓與心率監(jiān)測(cè)每3分鐘記錄一次無(wú)創(chuàng)血壓，警惕低血壓（收縮壓<90mmHg）或高血壓（>160mmHg），心率異常時(shí)立即暫停操作。血氧飽和度持續(xù)觀察通過指脈氧監(jiān)測(cè)儀維持SpO?≥95%，出現(xiàn)下降需排查導(dǎo)管誤入動(dòng)脈或氣胸可能，必要時(shí)給予吸氧。呼吸頻率與意識(shí)評(píng)估觀察胸廓起伏頻率（12-20次/分），詢問患者有無(wú)胸悶、頭暈，警惕空氣栓塞或迷走神經(jīng)反射。體溫與出血量記錄術(shù)中使用保溫毯預(yù)防低體溫，統(tǒng)計(jì)紗布吸血量（>50ml需預(yù)警），術(shù)后24小時(shí)內(nèi)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)穿刺點(diǎn)滲血情況。生命體征監(jiān)測(cè)方法PART05術(shù)后護(hù)理與監(jiān)測(cè)傷口管理常規(guī)嚴(yán)格無(wú)菌操作每次接觸置管部位前需徹底洗手并佩戴無(wú)菌手套，使用碘伏或氯己定等消毒劑環(huán)形消毒傷口及周圍皮膚，范圍不小于10cm，避免交叉感染。敷料更換頻率透明敷料每3-5天更換一次，紗布敷料需每日更換；若敷料滲血、滲液或松動(dòng)，應(yīng)立即更換并評(píng)估傷口情況。觀察感染征象每日檢查置管處是否出現(xiàn)紅腫、壓痛、膿性分泌物或發(fā)熱等感染癥狀，記錄異常情況并及時(shí)上報(bào)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)通過超聲或X線確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置是否位于上腔靜脈與右心房交界處，避免導(dǎo)管移位導(dǎo)致功能障礙或并發(fā)癥。定期影像學(xué)評(píng)估壓力測(cè)試與溶栓處理定期測(cè)量動(dòng)靜脈端壓力，若出現(xiàn)負(fù)壓異?；蚧爻樽枇υ龃?，需考慮血栓形成并遵醫(yī)囑使用尿激酶等溶栓藥物。透析前檢查置管血流速是否達(dá)標(biāo)（通?！?00ml/min），若血流不足需排查導(dǎo)管位置、血栓或纖維鞘形成等問題。功能檢測(cè)流程日常維護(hù)規(guī)范導(dǎo)管固定與活動(dòng)指導(dǎo)使用縫線或固定裝置確保導(dǎo)管穩(wěn)定，避免牽拉或扭曲；指導(dǎo)患者避免劇烈運(yùn)動(dòng)或壓迫置管側(cè)肢體。沖管與封管操作每次透析后以生理鹽水脈沖式?jīng)_管，并注入肝素或枸櫞酸鈉封管液，防止導(dǎo)管內(nèi)凝血；非透析日需按計(jì)劃維護(hù)。患者教育內(nèi)容培訓(xùn)患者及家屬識(shí)別導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥（如出血、感染、脫管），強(qiáng)調(diào)禁止自行處理導(dǎo)管或接觸水污染風(fēng)險(xiǎn)。PART06并發(fā)癥管理常見問題識(shí)別表現(xiàn)為置管部位紅腫、滲液或發(fā)熱，需通過細(xì)菌培養(yǎng)和血常規(guī)檢查確認(rèn)感染類型及嚴(yán)重程度。導(dǎo)管相關(guān)性感染因固定不當(dāng)或外力牽拉引起，可能導(dǎo)致出血或透析效率下降，需立即評(píng)估導(dǎo)管位置并重新固定。導(dǎo)管脫落或移位如血流不暢或完全阻塞，可能由血栓形成、導(dǎo)管扭曲或纖維蛋白鞘包裹導(dǎo)致，需通過影像學(xué)檢查明確病因。導(dǎo)管功能障礙010302多發(fā)生于置管初期，與穿刺技術(shù)或抗凝治療相關(guān)，需壓迫止血并調(diào)整抗凝方案。局部出血或血腫04預(yù)防策略要點(diǎn)嚴(yán)格無(wú)菌操作置管及維護(hù)過程中需遵循無(wú)菌原則，包括手衛(wèi)生、穿戴無(wú)菌手套及使用消毒劑覆蓋穿刺區(qū)域。定期導(dǎo)管評(píng)估通過超聲或造影檢查導(dǎo)管通暢性，早期發(fā)現(xiàn)血栓或纖維蛋白鞘形成，及時(shí)干預(yù)。規(guī)范化固定方法采用縫合加透明敷料雙重固定，避免導(dǎo)管滑動(dòng)，并定期檢查固定裝置的完整性。患