類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病歷模板一、一般信息患者姓名：[具體姓名]性別：[具體性別]年齡：[具體年齡]職業(yè)：[具體職業(yè)]婚姻狀況：[具體狀況]民族：[具體民族]籍貫：[具體籍貫]入院日期：[具體日期]記錄日期：[具體日期]病史陳述者：患者本人（可靠）二、主訴反復(fù)多關(guān)節(jié)疼痛伴腫脹[X]年，加重[X]月。三、現(xiàn)病史患者于[具體時間]無明顯誘因下出現(xiàn)雙手近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)疼痛，呈對稱性發(fā)作，伴有關(guān)節(jié)腫脹，疼痛程度為隱痛至中度疼痛不等，活動后疼痛稍緩解，休息后無明顯減輕。晨起時關(guān)節(jié)僵硬感明顯，持續(xù)約[X]小時，活動后僵硬感逐漸緩解。未予重視及診治，此后癥狀逐漸累及雙腕關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)及雙足跖趾關(guān)節(jié)，疼痛發(fā)作頻率逐漸增加，程度也有所加重。在[具體時間段]期間，曾于當(dāng)?shù)卦\所就診，診斷為“關(guān)節(jié)炎”，給予“止痛片”（具體藥物不詳）口服治療，癥狀可暫時緩解，但停藥后癥狀復(fù)發(fā)。近[X]月來，患者自覺關(guān)節(jié)疼痛明顯加重，疼痛性質(zhì)轉(zhuǎn)為刺痛，夜間痛甚，影響睡眠，關(guān)節(jié)腫脹更為顯著，雙手握拳及膝關(guān)節(jié)屈伸活動受限，行走困難。同時伴有低熱，體溫波動于37.3℃38.0℃之間，無寒戰(zhàn)、盜汗，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉等不適。為進(jìn)一步診治，遂來我院就診，門診以“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”收入院。自發(fā)病以來，患者精神欠佳，睡眠差，食欲減退，體重較前下降約[X]kg，大小便正常。四、既往史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)重大外傷、手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。五、個人史生于原籍，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史，無放射性物質(zhì)、毒物接觸史。吸煙[X]年，平均[X]支/日，偶爾飲酒。生活規(guī)律，飲食結(jié)構(gòu)均衡。六、婚育史適齡結(jié)婚，配偶體健。育有[X]子/女，均體健。七、家族史家族中無類似疾病患者，無遺傳性疾病及傳染性疾病家族史。八、體格檢查1.生命體征體溫37.6℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓120/70mmHg。2.一般情況發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。3.頭部及其器官頭顱無畸形，頭發(fā)分布均勻。雙眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，口腔黏膜光滑，伸舌居中，咽無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。4.頸部頸軟，無抵抗，雙側(cè)頸動脈搏動對稱，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。5.胸部胸廓對稱，雙側(cè)呼吸運動一致，觸覺語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。6.腹部腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，約45次/分。7.四肢及關(guān)節(jié)雙手近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、雙腕關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)及雙足跖趾關(guān)節(jié)腫脹明顯，皮溫稍高，壓痛（+），關(guān)節(jié)活動受限。雙手近端指間關(guān)節(jié)呈梭形腫脹，雙膝關(guān)節(jié)浮髕試驗（+）。四肢肌肉無萎縮，肌力、肌張力正常。雙下肢無水腫。8.脊柱脊柱生理彎曲存在，無畸形，各棘突無壓痛及叩擊痛，活動自如。9.神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。九、實驗室及輔助檢查1.血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)9.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65%，淋巴細(xì)胞百分比28%，血紅蛋白105g/L，血小板計數(shù)320×10?/L。2.血沉65mm/h。3.C反應(yīng)蛋白38mg/L。4.類風(fēng)濕因子陽性，滴度1:320。5.抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP抗體）陽性。6.肝腎功能谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶28U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮4.5mmol/L。7.免疫球蛋白IgG18g/L，IgA3.5g/L，IgM2.8g/L。8.關(guān)節(jié)超聲雙手近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、雙腕關(guān)節(jié)滑膜增厚，有血流信號，關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見少量積液。9.雙手及雙膝關(guān)節(jié)X線雙手關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)間隙稍變窄；雙膝關(guān)節(jié)間隙未見明顯變窄，骨質(zhì)未見明顯破壞。十、初步診斷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（活動期）十一、診斷依據(jù)1.患者為[具體年齡]患者，反復(fù)多關(guān)節(jié)疼痛伴腫脹[X]年，加重[X]月。2.癥狀特點為對稱性小關(guān)節(jié)受累，主要累及雙手近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、雙腕關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)及雙足跖趾關(guān)節(jié)，伴有晨僵，持續(xù)時間大于1小時。3.體格檢查示受累關(guān)節(jié)腫脹、壓痛，活動受限，雙手近端指間關(guān)節(jié)呈梭形腫脹，雙膝關(guān)節(jié)浮髕試驗（+）。4.實驗室檢查類風(fēng)濕因子陽性，抗CCP抗體陽性，血沉及C反應(yīng)蛋白升高。5.關(guān)節(jié)超聲提示滑膜增厚、血流信號及關(guān)節(jié)腔積液，X線顯示關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)間隙稍變窄。十二、鑒別診斷1.骨關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎多見于中老年人，以膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)等負(fù)重關(guān)節(jié)受累為主，疼痛在活動后加重，休息后緩解，晨僵時間短，一般不超過30分鐘。類風(fēng)濕因子及抗CCP抗體多為陰性，X線表現(xiàn)為關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)間隙變窄等。該患者以小關(guān)節(jié)受累為主，晨僵時間長，且類風(fēng)濕因子及抗CCP抗體陽性，故可與之鑒別。2.系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡也可出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等表現(xiàn)，但多伴有面部紅斑、口腔潰瘍、脫發(fā)、蛋白尿等多系統(tǒng)損害。實驗室檢查可發(fā)現(xiàn)抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗Sm抗體等陽性。該患者無上述多系統(tǒng)損害表現(xiàn)，相關(guān)自身抗體檢查陰性，故可排除。3.痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎常有高嘌呤飲食史，多在夜間突然發(fā)作，疼痛劇烈，受累關(guān)節(jié)以第一跖趾關(guān)節(jié)最為常見，也可累及其他關(guān)節(jié)。血尿酸升高，關(guān)節(jié)液中可發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶。該患者無高嘌呤飲食史，血尿酸正常，故可與之鑒別。十三、診療計劃1.一般治療囑患者休息，減少關(guān)節(jié)活動，避免勞累及受寒。給予高蛋白、高維生素飲食，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。2.藥物治療（1）非甾體類抗炎藥（NSAIDs）給予布洛芬緩釋膠囊0.3g，口服，每日2次，以減輕關(guān)節(jié)疼痛和炎癥。（2）改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）甲氨蝶呤片10mg，口服，每周1次；來氟米特片20mg，口服，每日1次。用藥期間密切監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)。（3）糖皮質(zhì)激素鑒于患者病情活動明顯，給予潑尼松片10mg，口服，每日1次，待病情控制后逐漸減量。（4）生物制劑根據(jù)患者經(jīng)濟(jì)情況及病情，可考慮使用生物制劑如腫瘤壞死因子拮抗劑等。3.物理治療在關(guān)節(jié)疼痛緩解期，可給予熱敷、按摩、理療等物理治療，以促進(jìn)關(guān)節(jié)血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣，改善關(guān)節(jié)功能。4.康復(fù)訓(xùn)練待關(guān)節(jié)疼痛減輕后，指導(dǎo)患者進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉，如手指屈伸、握拳、膝關(guān)節(jié)屈伸等，以防止關(guān)節(jié)畸形和肌肉萎縮。5.定期復(fù)查囑患者每周復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能，每12個月復(fù)查血沉、C反應(yīng)蛋白、類風(fēng)濕因子等指標(biāo)，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整治療方案。十四、病情觀察及護(hù)理要點1.病情觀察密切觀察患者關(guān)節(jié)疼痛、腫脹的變化情況，包括疼痛的部位、程度、性質(zhì)、發(fā)作頻率等，以及關(guān)節(jié)活動度的改善情況。觀察患者體溫、血壓、心率等生命體征的變化，注意有無藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，如胃腸道不適、肝腎功能損害等。2.護(hù)理要點（1）休息與活動為患者提供安靜、舒適的休息環(huán)境，保證充足的睡眠。在關(guān)節(jié)疼痛發(fā)作期，指導(dǎo)患者臥床休息，減少關(guān)節(jié)活動；在緩解期，鼓勵患者適當(dāng)進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉，但要避免過度勞累。（2）飲食護(hù)理給予患者高蛋白、高維生素、易消化的飲食，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物。鼓勵患者多飲水，以促進(jìn)藥物代謝產(chǎn)物的排出。（3）心理護(hù)理由于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病程長、易復(fù)發(fā)，患者常出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒。護(hù)理人員應(yīng)關(guān)心患者，耐心傾聽患者的訴說，向患者講解疾病的相關(guān)知識和治療進(jìn)展，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。（4）用藥護(hù)理嚴(yán)格遵醫(yī)囑給藥，注意藥物的劑量、用法及不良反應(yīng)。向患者講解藥物的作用和注意事項，如服用非甾體類抗炎藥可能會引起胃腸道不適，應(yīng)在飯后服用；服用甲氨蝶呤期間可能會出現(xiàn)口腔潰瘍、脫發(fā)等不良反應(yīng)，應(yīng)定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能等。十五、住院期間病情演變及處理患者入院后完善各項檢查，明確診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（活動期）。給予上述治療方案后，密切觀察病情變化。1.治療第1周患者關(guān)節(jié)疼痛稍有減輕，但仍感明顯腫脹，晨僵時間縮短至約1小時。復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能未見明顯異常。繼續(xù)當(dāng)前治療方案，加強(qiáng)對患者的心理護(hù)理和康復(fù)指導(dǎo)。2.治療第2周關(guān)節(jié)疼痛進(jìn)一步緩解，腫脹有所消退，活動度較前改善。體溫恢復(fù)正常，精神狀態(tài)和睡眠質(zhì)量有所提高。復(fù)查血沉、C反應(yīng)蛋白較前下降。將潑尼松片減量至7.5mg，口服，每日1次。3.治療第3周患者關(guān)節(jié)疼痛基本緩解，腫脹明顯減輕，雙手和膝關(guān)節(jié)活動自如。復(fù)查類風(fēng)濕因子滴度有所下降，抗CCP抗體仍陽性。繼續(xù)維持當(dāng)前治療方案，指導(dǎo)患者進(jìn)行加強(qiáng)關(guān)節(jié)功能鍛煉。4.治療第4周患者病情穩(wěn)定，關(guān)節(jié)無明顯疼痛和腫脹，晨僵基本消失。復(fù)查血沉、C反應(yīng)蛋白恢復(fù)正常。向患者交代出院后的注意事項，包括按時服藥、定期復(fù)查、避免勞累和受寒等，囑患者出院后繼續(xù)服用甲氨蝶呤片和來氟米特片維持治療，逐漸停用潑尼松片。十六、出院情況患者一般情況良好，精神狀態(tài)佳，食欲、睡眠正常。雙手近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、雙腕關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)及雙足跖趾關(guān)節(jié)無疼痛、腫脹，活動自如。復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能正常，血沉、C反應(yīng)蛋白正常，類風(fēng)濕因子滴度較前明顯下降。