頭暈住院病歷書寫范文一、一般情況患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]民族：[民族]婚姻狀況：[婚姻狀況]職業(yè)：[職業(yè)]出生地：[出生地]現(xiàn)住址：[現(xiàn)住址]入院日期：[入院日期]記錄日期：[記錄日期]病史陳述者：患者本人（可靠）二、主訴反復(fù)頭暈[X]年，加重[X]天。三、現(xiàn)病史患者于[具體時間]前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，頭暈性質(zhì)為昏沉感，無明顯天旋地轉(zhuǎn)感，無視物模糊、黑矇，無耳鳴、聽力下降，無惡心、嘔吐，無肢體活動障礙及言語不利等不適。頭暈癥狀呈間歇性發(fā)作，每次持續(xù)約[X]分鐘至數(shù)小時不等，休息后可緩解，未予重視及診治。此后頭暈癥狀時有發(fā)作，發(fā)作頻率及程度較前無明顯變化。[X]天前，患者頭暈癥狀加重，自覺頭暈?zāi)垦?，如坐舟車，行走不穩(wěn)，需他人攙扶，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，非噴射性，無咖啡樣物質(zhì)，無頭痛、發(fā)熱，無肢體抽搐及意識障礙等。為求進(jìn)一步診治，遂來我院就診，門診以“頭暈待查”收入我科。自起病以來，患者精神、睡眠欠佳，食欲減退，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。四、既往史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)重大外傷、手術(shù)及輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。五、個人史生于原籍，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史，無放射性物質(zhì)、毒物接觸史，無吸煙、飲酒等不良嗜好。生活規(guī)律，飲食均衡。六、婚育史適齡結(jié)婚，配偶體健。育有[X]子/女，均體健。七、家族史父母均健在，家族中無類似疾病及遺傳病史。八、體格檢查（一）生命體征體溫：[X]℃，脈搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血壓：[X]mmHg。（二）一般情況發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。（三）頭部及其器官頭顱無畸形，頭發(fā)分布均勻。雙眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[X]mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，乳突無壓痛，鼻竇區(qū)無壓痛?？诖綗o紫紺，口腔黏膜無潰瘍，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。（四）頸部頸軟，無抵抗，頸動脈搏動正常，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，甲狀腺無腫大。（五）胸部胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動對稱，觸覺語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第[X]肋間鎖骨中線內(nèi)[X]cm處，無震顫，心界不大，心率[X]次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。（六）腹部腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張。腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約[X]次/分。（七）脊柱四肢脊柱無畸形，無壓痛及叩擊痛，活動自如。四肢關(guān)節(jié)無紅腫、畸形，活動正常，肌力、肌張力正常，雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌反射及膝腱反射正常，雙側(cè)Babinski征、Chaddock征陰性。（八）神經(jīng)系統(tǒng)意識清楚，語言流利，定向力、記憶力、計算力正常。雙側(cè)額紋、鼻唇溝對稱，閉目、鼓腮、吹口哨正常。聽力粗測正常。咽反射正常，懸雍垂居中。轉(zhuǎn)頭、聳肩有力。指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)，閉目難立征陰性。九、輔助檢查（一）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)[X]×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比[X]%，淋巴細(xì)胞百分比[X]%，紅細(xì)胞計數(shù)[X]×1012/L，血紅蛋白[X]g/L，血小板計數(shù)[X]×10?/L。2.凝血功能：凝血酶原時間[X]秒，活化部分凝血活酶時間[X]秒，纖維蛋白原[X]g/L。3.生化檢查：肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血脂、血糖均正常。4.甲狀腺功能：促甲狀腺激素[X]mIU/L，游離三碘甲狀腺原氨酸[X]pmol/L，游離甲狀腺素[X]pmol/L。5.心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白I、肌酸激酶同工酶均正常。（二）影像學(xué)檢查1.頭顱CT：未見明顯異常。2.頸椎X線：頸椎生理曲度變直，C?C?椎體邊緣骨質(zhì)增生。3.經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）：雙側(cè)大腦中動脈、前動脈、后動脈血流速度正常，未見明顯血管狹窄及痙攣。4.心電圖：竇性心律，正常心電圖。十、初步診斷1.頭暈待查頸椎?。慷葱匝灤牌渌虼?.頸椎骨質(zhì)增生十一、診斷依據(jù)（一）頭暈待查1.患者反復(fù)頭暈[X]年，加重[X]天，頭暈性質(zhì)多樣，發(fā)作特點(diǎn)為間歇性，此次加重伴惡心、嘔吐。2.查體未見明顯神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。3.輔助檢查頭顱CT未見明顯異常，目前可初步排除顱內(nèi)器質(zhì)性病變，但仍需進(jìn)一步排查其他可能導(dǎo)致頭暈的原因。（二）頸椎骨質(zhì)增生頸椎X線提示頸椎生理曲度變直，C?C?椎體邊緣骨質(zhì)增生，結(jié)合患者頭暈癥狀，考慮頸椎病變可能與頭暈有關(guān)。十二、鑒別診斷（一）梅尼埃病梅尼埃病多表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的旋轉(zhuǎn)性眩暈，伴耳鳴、聽力下降、耳脹滿感，眩暈持續(xù)時間多為20分鐘至數(shù)小時，常伴有惡心、嘔吐、面色蒼白、出冷汗等自主神經(jīng)癥狀。該患者雖有頭暈伴惡心、嘔吐，但無耳鳴、聽力下降等典型表現(xiàn)，故可初步排除，但仍需進(jìn)一步觀察病情變化以鑒別。（二）良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）BPPV是最常見的眩暈原因之一，表現(xiàn)為頭位變化時突然出現(xiàn)的短暫性眩暈發(fā)作，眼震特點(diǎn)具有特征性。該患者頭暈發(fā)作與頭位變化關(guān)系不明確，且目前查體未發(fā)現(xiàn)典型的眼震表現(xiàn)，可進(jìn)一步行位置試驗(yàn)等檢查以鑒別。（三）后循環(huán)缺血后循環(huán)缺血可導(dǎo)致頭暈、眩暈等癥狀，常伴有肢體無力、麻木、言語不清、吞咽困難等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀?；颊哳^顱CT未見明顯異常，目前無典型的后循環(huán)缺血相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，但仍需動態(tài)觀察病情，必要時行頭顱MRI等進(jìn)一步檢查以排除。十三、診療計劃（一）進(jìn)一步檢查1.耳科檢查：包括純音聽力測試、耳聲發(fā)射、前庭功能檢查等，以排除耳源性眩暈。2.頸椎MRI：進(jìn)一步明確頸椎病變的程度及對脊髓、神經(jīng)根的影響。3.動態(tài)心電圖監(jiān)測：觀察患者在頭暈發(fā)作時是否有心律失常等心臟方面的異常。4.直立傾斜試驗(yàn)：排查是否存在體位性低血壓導(dǎo)致的頭暈。（二）治療措施1.一般治療：囑患者臥床休息，避免劇烈活動及突然改變體位，給予清淡易消化飲食，保持病房安靜、舒適。2.對癥治療給予甲磺酸倍他司汀片改善內(nèi)耳循環(huán)，緩解頭暈癥狀，每次[X]mg，每日[X]次口服。對于惡心、嘔吐癥狀，給予甲氧氯普胺注射液[X]mg肌內(nèi)注射，必要時重復(fù)使用。3.病因治療若確診為頸椎病，可給予頸椎牽引、物理治療（如熱敷、按摩、針灸等），以緩解頸部肌肉緊張，減輕頸椎對血管、神經(jīng)的壓迫。若考慮耳源性眩暈，根據(jù)具體病因給予相應(yīng)的治療，如耳石復(fù)位治療等。4.病情觀察：密切觀察患者頭暈癥狀的變化，包括發(fā)作頻率、程度、持續(xù)時間等，以及生命體征、神志、瞳孔等變化，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并調(diào)整治療方案。十二、病程記錄[具體日期第1天]患者今日由門診以“頭暈待查”收入院。入院時患者頭暈明顯，呈昏沉感伴視物旋轉(zhuǎn)，行走不穩(wěn)，需他人攙扶，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。生命體征：體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]mmHg。神志清楚，精神欠佳。完善相關(guān)檢查，包括血常規(guī)、凝血功能、生化檢查、甲狀腺功能、心肌損傷標(biāo)志物等實(shí)驗(yàn)室檢查，以及頭顱CT、頸椎X線、TCD、心電圖等影像學(xué)檢查。給予甲磺酸倍他司汀片改善內(nèi)耳循環(huán)，甲氧氯普胺注射液止吐對癥治療，囑患者臥床休息。向患者及家屬交代病情，目前頭暈原因尚不明確，需進(jìn)一步檢查以明確病因，患者及家屬表示理解并配合治療。[具體日期第2天]患者訴頭暈癥狀較前稍有緩解，仍感頭部昏沉不適，惡心、嘔吐癥狀減輕。生命體征平穩(wěn)，體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]mmHg。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果回報：血常規(guī)、凝血功能、生化檢查、甲狀腺功能、心肌損傷標(biāo)志物均正常。頭顱CT未見明顯異常，頸椎X線提示頸椎生理曲度變直，C?C?椎體邊緣骨質(zhì)增生，TCD及心電圖未見明顯異常。目前考慮頭暈可能與頸椎病變有關(guān)，但仍不能排除耳源性眩暈等其他原因。今日安排患者行耳科相關(guān)檢查，包括純音聽力測試、耳聲發(fā)射、前庭功能檢查等，同時預(yù)約頸椎MRI檢查。繼續(xù)給予當(dāng)前治療方案，密切觀察病情變化。[具體日期第3天]耳科檢查結(jié)果回報：純音聽力測試、耳聲發(fā)射未見明顯異常，前庭功能檢查提示雙側(cè)前庭功能輕度減退，但目前不能確診為耳源性眩暈。頸椎MRI檢查結(jié)果顯示：頸椎間盤退變，C?C?、C?C?、C?C?椎間盤突出，硬膜囊受壓。結(jié)合患者癥狀及檢查結(jié)果，考慮頭暈與頸椎病關(guān)系密切。請康復(fù)科會診，會診意見建議在現(xiàn)有治療基礎(chǔ)上，給予頸椎牽引及物理治療。今日開始給予頸椎牽引治療，每次[X]分鐘，每日[X]次，同時配合頸部熱敷、按摩等物理治療。繼續(xù)觀察患者頭暈癥狀改善情況及有無不良反應(yīng)。[具體日期第5天]患者訴頭暈癥狀較前明顯改善，頭部昏沉感減輕，行走較前平穩(wěn)，未再出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀。生命體征平穩(wěn)，血壓[X]mmHg，心率[X]次/分。繼續(xù)給予甲磺酸倍他司汀片口服，頸椎牽引及物理治療。今日行直立傾斜試驗(yàn)，結(jié)果陰性，可排除體位性低血壓導(dǎo)致的頭暈。目前治療方案有效，繼續(xù)維持當(dāng)前治療，定期評估患者病情變化。[具體日期第7天]患者頭暈癥狀基本緩解，僅偶爾有輕微頭部不適。復(fù)查血常規(guī)、生化等指標(biāo)均正常。目前考慮患者病情穩(wěn)定，可在繼續(xù)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上出院。向患者及家屬交代出院注意事項(xiàng)，包括避免長時間低頭、保持正確的坐姿和睡姿、繼續(xù)進(jìn)行頸部功能鍛煉等。出院后繼續(xù)口服甲磺酸倍他司汀片鞏固治療，定期來院復(fù)查頸椎情況及頭暈癥狀變化。十三、出院記錄（一）出院日期[出院日期]（二）住院天數(shù)[X]天（三）入院情況患者因反復(fù)頭暈[X]年，加重[X]天入院，入院時頭暈明顯，伴惡心、嘔吐，行走不穩(wěn)。（四）入院診斷1.頭暈待查頸椎?。慷葱匝灤牌渌虼?.頸椎骨質(zhì)增生（五）診療經(jīng)過入院后完善各項(xiàng)檢查，包括實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查。排除顱內(nèi)器質(zhì)性病變、體位性低血壓等原因，考慮頭暈與頸椎病關(guān)系密切。給予甲磺酸倍他司汀片改善內(nèi)耳循環(huán)，甲氧氯普胺注射液止吐對癥治療，同時行