5C培訓(xùn)模擬考試題卷及的答案解析重癥醫(yī)學(xué)?？瀑Y質(zhì)培訓(xùn)班模擬考試試題及答案一、單項選擇題（共30題，每題1分，共30分）1.關(guān)于膿毒癥（Sepsis3.0）的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以下哪項描述最準(zhǔn)確？A.感染+全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）≥2項B.感染+序貫器官衰竭評分（SOFA）≥2分C.感染+快速序貫器官衰竭評分（qSOFA）≥2分D.感染+乳酸＞2mmol/L答案：B解析：膿毒癥3.0定義為感染引起的危及生命的器官功能障礙（SOFA評分較基線升高≥2分）。qSOFA（意識改變、呼吸頻率≥22次/分、收縮壓≤100mmHg）用于快速識別高風(fēng)險門診或急診患者，但確診仍需SOFA評分。SIRS標(biāo)準(zhǔn)因特異性低已被棄用，乳酸升高提示組織低灌注，但非診斷必需。2.急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者機械通氣時，推薦的潮氣量目標(biāo)是：A.68ml/kg（理想體重）B.810ml/kg（實際體重）C.46ml/kg（理想體重）D.1012ml/kg（實際體重）答案：C解析：ARDS柏林定義推薦小潮氣量通氣（46ml/kg理想體重），以降低呼吸機相關(guān)性肺損傷（VILI）風(fēng)險。理想體重計算公式：男性=50+0.91×(身高cm152.4)，女性=45.5+0.91×(身高cm152.4)。3.中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測中，以下哪種情況提示容量反應(yīng)性較好？A.機械通氣時CVP變異度＞13%B.自主呼吸時CVP變異度＜10%C.補液后CVP升高＞5mmHgD.CVP持續(xù)低于5mmHg答案：A解析：容量反應(yīng)性指補液后心輸出量增加的能力。機械通氣患者CVP變異度（呼吸周期中CVP變化幅度）＞13%、被動抬腿試驗（PLR）后心輸出量增加＞10%均提示容量反應(yīng)性好。CVP絕對值受胸腔壓力、右心功能等因素影響，單獨＜5mmHg或補液后升高不能直接判斷反應(yīng)性。4.患者因上消化道大出血入ICU，血壓70/40mmHg，心率135次/分，四肢濕冷，乳酸5.2mmol/L。首要的復(fù)蘇措施是：A.立即輸注紅細(xì)胞懸液B.快速靜脈輸注晶體液（30ml/kg）C.靜脈推注去甲腎上腺素提升血壓D.急查胃鏡明確出血部位答案：B解析：失血性休克初始復(fù)蘇遵循“ABC”原則，首先快速液體復(fù)蘇（晶體液30ml/kg）維持組織灌注，同時控制出血。紅細(xì)胞輸注需結(jié)合血紅蛋白水平（通常＜70g/L或有活動性缺血證據(jù)時），去甲腎上腺素用于液體復(fù)蘇后仍低血壓的患者，胃鏡檢查需在血流動力學(xué)穩(wěn)定后進(jìn)行。5.關(guān)于連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的適應(yīng)癥，以下哪項錯誤？A.嚴(yán)重高鉀血癥（K+＞6.5mmol/L）B.急性腎損傷（AKI）合并容量超負(fù)荷對利尿劑無反應(yīng)C.膿毒癥合并乳酸酸中毒（pH＜7.1）D.慢性腎功能不全（血肌酐450μmol/L）答案：D解析：CRRT適應(yīng)癥包括AKI合并嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、容量超負(fù)荷、代謝性酸中毒（pH＜7.2），以及中毒、膿毒癥等。慢性腎功能不全（非急性加重）需長期維持透析，非CRRT適應(yīng)癥。6.患者男性，65歲，COPD急性加重入ICU，血氣分析：pH7.25，PaCO285mmHg，PaO250mmHg，HCO334mmol/L。該患者酸堿失衡類型為：A.呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒B.呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒C.單純呼吸性酸中毒D.代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒答案：B解析：患者PaCO2升高（呼吸性酸中毒），HCO3代償性升高（正常代償范圍：ΔHCO3=0.35×ΔPaCO2±5.58，ΔPaCO2=8540=45，預(yù)計HCO3=24+0.35×45=39.75±5.58，實際34mmol/L＜34.17，提示合并代謝性堿中毒可能（如利尿劑使用、嘔吐等導(dǎo)致HCO3丟失）。7.心臟驟?；颊咝行赝獍磯簳r，正確的按壓深度和頻率是：A.23cm，6080次/分B.45cm，80100次/分C.56cm，100120次/分D.67cm，120140次/分答案：C解析：2020年AHA指南推薦胸外按壓深度56cm，頻率100120次/分，按壓與放松時間相等，保證胸廓完全回彈。8.患者診斷為感染性休克，經(jīng)液體復(fù)蘇（晶體液30ml/kg）后，血壓85/50mmHg，CVP12mmHg，乳酸4.1mmol/L。此時應(yīng)首選的血管活性藥物是：A.多巴胺B.去甲腎上腺素C.腎上腺素D.血管加壓素答案：B解析：感染性休克液體復(fù)蘇后仍低血壓（MAP＜65mmHg）時，首選去甲腎上腺素（α1+β1受體激動，提升外周阻力同時輕度增加心輸出量）。多巴胺因增加心律失常風(fēng)險已不推薦為一線藥物，腎上腺素用于去甲腎上腺素?zé)o效的患者，血管加壓素可作為輔助（0.03U/min）。9.關(guān)于重癥患者血糖管理，以下哪項正確？A.目標(biāo)血糖控制在4.46.1mmol/L（嚴(yán)格控制）B.胰島素輸注應(yīng)從中心靜脈給藥C.血糖＞10mmol/L時啟動胰島素治療D.每2小時監(jiān)測1次血糖直至穩(wěn)定答案：C解析：2021年SSC指南推薦重癥患者血糖＞10mmol/L時啟動胰島素治療，目標(biāo)控制在7.810.0mmol/L（寬松控制），以降低低血糖風(fēng)險。胰島素可經(jīng)外周或中心靜脈輸注，需每12小時監(jiān)測血糖，穩(wěn)定后每4小時監(jiān)測。10.患者因重癥肺炎行氣管插管機械通氣，F(xiàn)iO20.6，PEEP10cmH2O，血氣：PaO285mmHg，PaCO242mmHg，此時氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）為：A.141B.170C.212D.283答案：A解析：氧合指數(shù)=PaO2（mmHg）/FiO2（分?jǐn)?shù)）=85/0.6≈141，提示中重度ARDS（柏林定義：輕度200300，中度100200，重度＜100）。二、多項選擇題（共10題，每題2分，共20分。每題至少2個正確選項，多選、少選、錯選均不得分）1.關(guān)于膿毒癥休克早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT），以下符合2021年SSC指南推薦的是：A.3小時內(nèi)完成30ml/kg晶體液輸注B.中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）目標(biāo)≥70%C.無需常規(guī)監(jiān)測CVP作為容量評估指標(biāo)D.乳酸升高者需重復(fù)監(jiān)測至正常答案：A、C、D解析：2021年SSC指南更新：EGDT不再強制要求ScvO2監(jiān)測（因證據(jù)等級低），推薦3小時內(nèi)完成30ml/kg晶體液復(fù)蘇，容量評估應(yīng)結(jié)合動態(tài)指標(biāo)（如PLR、每搏變異度）而非單一CVP，乳酸升高者需重復(fù)監(jiān)測直至正常（提示組織灌注改善）。2.機械通氣患者發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）的高危因素包括：A.氣管插管超過48小時B.床頭抬高30°C.誤吸高危狀態(tài)（如意識障礙）D.持續(xù)聲門下分泌物吸引答案：A、C解析：VAP高危因素包括機械通氣＞48小時、意識障礙（誤吸風(fēng)險）、平臥位、重復(fù)插管、抑酸劑使用等。床頭抬高30°、聲門下吸引為預(yù)防措施。3.關(guān)于急性腎損傷（AKI）的KDIGO分期標(biāo)準(zhǔn)，正確的是：A.1期：血清肌酐升高≥0.3mg/dl（26.5μmol/L）或增至1.51.9倍基線值B.2期：血清肌酐增至2.02.9倍基線值C.3期：血清肌酐增至≥3.0倍基線值或＞4.0mg/dl（353.6μmol/L）伴急性升高≥0.5mg/dl（44.2μmol/L）D.尿量標(biāo)準(zhǔn)：6小時尿量＜0.5ml/kg/h答案：A、B、C解析：KDIGO分期中，尿量標(biāo)準(zhǔn)為6小時尿量＜0.5ml/kg/h（1期）、12小時尿量＜0.5ml/kg/h（2期）、24小時尿量＜0.3ml/kg/h或12小時無尿（3期）。4.患者心跳驟停后行目標(biāo)溫度管理（TTM），以下正確的措施是：A.目標(biāo)溫度3236℃，持續(xù)24小時B.降溫過程中使用鎮(zhèn)靜劑預(yù)防寒戰(zhàn)C.復(fù)溫速度≤0.5℃/hD.體溫穩(wěn)定后立即停用鎮(zhèn)靜藥物答案：A、B、C解析：TTM推薦目標(biāo)溫度3236℃，持續(xù)24小時；降溫時需使用鎮(zhèn)靜（如丙泊酚）、肌松（如維庫溴銨）預(yù)防寒戰(zhàn)；復(fù)溫速度≤0.5℃/h，避免反跳性高熱；鎮(zhèn)靜藥物需逐漸減量，避免顱內(nèi)壓波動。5.關(guān)于重癥患者疼痛、躁動與譫妄（PAD）管理，正確的是：A.疼痛評估使用CPOT（criticallyillpainobservationtool）B.躁動評估使用RASS（Richmondagitationsedationscale）C.譫妄評估使用CAMICU（confusionassessmentmethodforICU）D.目標(biāo)是完全消除躁動（RASS≤2）答案：A、B、C解析：PAD管理目標(biāo)是“舒適、安全、無過度鎮(zhèn)靜”，RASS目標(biāo)通常為2至0（輕度鎮(zhèn)靜），避免深度鎮(zhèn)靜（RASS≤3）增加并發(fā)癥風(fēng)險。三、案例分析題（共2題，每題15分，共30分）案例1患者男性，52歲，因“腹痛、發(fā)熱3天，意識模糊2小時”入ICU。既往糖尿病史10年，未規(guī)律服藥。查體：T39.5℃，P135次/分，R32次/分，BP80/50mmHg（去甲腎上腺素0.2μg/kg/min維持），SpO288%（FiO20.5）。雙肺呼吸音粗，未聞及濕啰音；腹膨隆，全腹壓痛（+），反跳痛（+），腸鳴音消失。實驗室檢查：WBC22×109/L，中性粒細(xì)胞92%；血乳酸6.8mmol/L；血氣分析：pH7.18，PaCO230mmHg，PaO275mmHg，HCO312mmol/L；腹部CT提示“急性化膿性闌尾炎并穿孔，腹腔大量積液”。問題：1.該患者的初步診斷是什么？需與哪些疾病鑒別？（5分）2.目前需優(yōu)先進(jìn)行的治療措施有哪些？（5分）3.如何評估患者的容量反應(yīng)性？（5分）答案：1.初步診斷：膿毒癥休克（腹腔感染源：急性化膿性闌尾炎穿孔）、ARDS（PaO2/FiO2=75/0.5=150，中度）、代謝性酸中毒（pH7.18，HCO312mmol/L）、2型糖尿病。需鑒別：其他感染性休克（如肺炎、尿路感染）、非感染性休克（如心源性、過敏性）、糖尿病酮癥酸中毒（需查酮體）。2.優(yōu)先治療措施：①控制感染源：緊急外科會診行闌尾切除+腹腔引流；②液體復(fù)蘇：快速輸注晶體液（30ml/kg），目標(biāo)MAP≥65mmHg；③調(diào)整血管活性藥物：去甲腎上腺素為基礎(chǔ)，可聯(lián)合小劑量血管加壓素（0.03U/min）；④呼吸支持：上調(diào)FiO2至0.60.7，加用PEEP（812cmH2O），目標(biāo)SpO28895%；⑤糾正酸中毒：pH＜7.2時可考慮小劑量碳酸氫鈉（需結(jié)合病因治療）；⑥控制血糖：胰島素輸注，目標(biāo)7.810.0mmol/L；⑦監(jiān)測：動態(tài)血氣、乳酸、CVP/動脈壓、尿量（目標(biāo)＞0.5ml/kg/h）。3.容量反應(yīng)性評估：①動態(tài)指標(biāo)：被動抬腿試驗（PLR）后監(jiān)測心輸出量（如通過PiCCO、超聲）是否增加＞10%；②脈壓變異度（PPV）或每搏變異度（SVV）：機械通氣患者PPV＞13%提示反應(yīng)性好；③CVP變異度：機械通氣時CVP變化幅度＞13%；④超聲評估下腔靜脈塌陷指數(shù)（＞50%提示容量不足）。需注意患者存在自主呼吸或心律失常時，PPV/SVV不可靠，需結(jié)合PLR或超聲。案例2患者女性，68歲，因“突發(fā)胸痛2小時”急診入院，診斷為“ST段抬高型心肌梗死（廣泛前壁）”，立即行PCI術(shù)（左前降支植入支架1枚）。術(shù)后入CCU，6小時后出現(xiàn)呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰。查體：P120次/分，R30次/分，BP95/60mmHg，端坐呼吸，雙肺滿布濕啰音，心尖部可聞及3/6級收縮期雜音。BNP5800pg/ml，肌鈣蛋白I12ng/ml（術(shù)后3小時1.2ng/ml），血氣：pH7.48，PaCO228mmHg，PaO260mmHg（FiO20.6）。問題：1.患者術(shù)后出現(xiàn)急性左心衰竭的可能原因是什么？（5分）2.需立即進(jìn)行的檢查有哪些？（5分）3.治療原則包括哪些？（5分）答案：1.可能原因：①心肌再灌注損傷（廣泛前壁心梗后心肌頓抑，收縮功能嚴(yán)重下降）；②乳頭肌功能失調(diào)或斷裂（心尖部收縮期雜音提示二尖瓣反流）；③心室游離壁破裂（少見，但需警惕）；④容量負(fù)荷過重（術(shù)后補液過多）。2.立即檢查：①床旁心臟超聲（評估左室射血分?jǐn)?shù)、二尖瓣結(jié)構(gòu)、有無室間隔穿孔）；②復(fù)查心電圖（排除再發(fā)心梗）；③胸部X線（肺淤血程度）；④中心靜脈壓監(jiān)測（評估容量狀態(tài)）；⑤動脈血氣（動態(tài)氧合及酸堿平衡）。3.治療原則：①氧療：高流量鼻導(dǎo)管（HFNC）或無創(chuàng)通氣（NIV），若無效及時氣管插管機械通氣（PEEP510cmH2O）；②利尿劑：呋塞米2040mg靜推，必要時持續(xù)輸注；③血管擴張劑：硝酸甘油（0.30.6μg/kg/min）降低前負(fù)荷，血壓允許時可加用硝普鈉；④正性肌力藥物：血壓低（SBP＜90mmHg）時使用多巴胺（25μg/kg/min）或多巴酚丁胺（210μg/kg/min）；⑤機械輔助：若藥物無效，考慮IABP（主動脈內(nèi)球囊反搏）或ECMO；⑥外科干預(yù)：超聲確診乳頭肌斷裂或室間隔穿孔時，需緊急心