醫(yī)藥衛(wèi)生膝關(guān)節(jié)病歷模板一般信息患者姓名：[具體姓名]性別：[男/女]年齡：[具體年齡]職業(yè)：[具體職業(yè)]婚姻狀況：[已婚/未婚等]民族：[具體民族]籍貫：[具體籍貫]入院日期：[具體日期]記錄日期：[具體日期]病史陳述者：患者本人（若不是需說明關(guān)系及可靠性）可靠程度：可靠主訴右（或左）膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動受限[X]年/月/周，加重[X]天。現(xiàn)病史患者于[具體時間]無明顯誘因（或有明確的外傷史，如扭傷、摔倒等）出現(xiàn)右（或左）膝關(guān)節(jié)疼痛，疼痛性質(zhì)為隱痛、刺痛、脹痛或酸痛等（詳細描述），程度為輕度、中度或重度（可采用視覺模擬評分法VAS評分，如VAS3分，0分為無痛，10分為劇痛）。疼痛初始時不影響日常活動，未予重視及特殊處理。隨著時間推移，疼痛逐漸加重，活動時疼痛明顯，尤其是上下樓梯、蹲起、長時間行走或站立后疼痛加劇，休息后可稍有緩解。部分患者可能伴有膝關(guān)節(jié)腫脹，腫脹程度不一，可描述為輕度腫脹，膝關(guān)節(jié)周圍皮膚稍隆起；或中度腫脹，膝關(guān)節(jié)輪廓變模糊；重度腫脹時膝關(guān)節(jié)明顯膨隆。腫脹一般在活動后加重，晨起時相對減輕?；颊哌€可能出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)彈響，多在屈伸膝關(guān)節(jié)時出現(xiàn)，可描述為清脆的單聲彈響或沉悶的多聲彈響。有時會感覺膝關(guān)節(jié)卡頓，即屈伸過程中突然出現(xiàn)活動受限，需晃動膝關(guān)節(jié)或改變姿勢后才能繼續(xù)活動。近期[具體時間]，患者因勞累、受涼或外傷等因素，膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀明顯加重，VAS評分達[X]分，腫脹也較前明顯，活動受限進一步加劇，行走困難，甚至無法自行上下樓梯，嚴重影響日常生活。患病以來，患者精神、食欲、睡眠尚可（或有精神欠佳、食欲減退、睡眠差等情況需詳細描述），大小便正常，體重?zé)o明顯變化（或有體重減輕或增加情況需說明具體數(shù)值）。既往史患者既往體?。ɑ蛴衅渌膊∈罚糩具體疾病名稱]，如高血壓，于[診斷時間]診斷，目前規(guī)律服用[具體降壓藥物名稱]，血壓控制在[具體血壓范圍]；糖尿病，于[診斷時間]診斷，采用[治療方式，如飲食控制、口服降糖藥、胰島素注射]治療，血糖控制情況[良好/一般/欠佳，可列舉具體血糖值]。否認冠心病、腦血管疾病等重大疾病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認藥物及食物過敏史，否認輸血史，預(yù)防接種史隨社會進行。個人史患者出生并居住于[具體地區(qū)]，生活環(huán)境良好。無吸煙史（或有吸煙史，吸煙[X]年，平均[X]支/天，是否已戒煙及戒煙時間），無飲酒史（或有飲酒史，飲酒[X]年，平均[X]兩/天，是否已戒酒及戒酒時間）。工作環(huán)境無明顯有害物質(zhì)接觸史，生活規(guī)律，飲食均衡。家族史家族中無遺傳性疾病史（或有遺傳性疾病史，如家族中有多人患骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等，需詳細描述患者與患病親屬的關(guān)系及患病情況），無傳染性疾病史。體格檢查1.生命體征體溫：[具體體溫值]℃，脈搏：[具體脈搏次數(shù)]次/分，呼吸：[具體呼吸次數(shù)]次/分，血壓：[收縮壓/舒張壓]mmHg。2.一般情況發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神可，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[X]mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。3.胸部檢查胸廓對稱，雙側(cè)呼吸運動一致，觸覺語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)[X]cm，無震顫，心界不大，心率[具體心率次數(shù)]次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。4.腹部檢查腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約[X]次/分。5.脊柱及四肢檢查脊柱生理彎曲存在，無畸形，各棘突及椎旁無壓痛及叩擊痛，活動正常。右（或左）膝關(guān)節(jié)明顯腫脹，皮膚溫度稍高（或正常），膚色正?；蛏约t。膝關(guān)節(jié)周圍壓痛明顯，以[具體部位，如內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙、髕前、股四頭肌附著點等]為著。浮髕試驗[陽性/陰性]，若陽性提示膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)有較多積液；抽屜試驗[陽性/陰性]，陽性提示前交叉韌帶或后交叉韌帶損傷；側(cè)方應(yīng)力試驗[陽性/陰性]，陽性提示內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷；麥氏征[陽性/陰性]，陽性提示半月板損傷。膝關(guān)節(jié)活動度：主動屈伸范圍為[起始角度][終止角度]°（正常膝關(guān)節(jié)屈伸范圍為0135°左右），被動屈伸時疼痛加劇，活動受限。股四頭肌肌力[肌力等級，如Ⅳ級，正常為Ⅴ級]，肌張力正常。雙下肢感覺正常，足背動脈搏動良好。家族史家族中無類似膝關(guān)節(jié)疾病患者，無其他遺傳性疾病及傳染病史。?？茩z查1.視診右（或左）膝關(guān)節(jié)外觀腫脹，較對側(cè)明顯增粗，皮膚無破損、皮疹，可見輕度靜脈曲張（或無靜脈曲張情況）。膝關(guān)節(jié)周圍肌肉有不同程度萎縮，以股四頭肌為主，測量雙側(cè)大腿周徑，患側(cè)較健側(cè)細[具體數(shù)值]cm。2.觸診膝關(guān)節(jié)周圍皮膚溫度稍高，有輕度壓痛，尤其在內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙、髕下脂肪墊處壓痛明顯?？捎|及膝關(guān)節(jié)內(nèi)有摩擦感，提示關(guān)節(jié)軟骨磨損或關(guān)節(jié)內(nèi)有游離體存在。3.動診患者主動屈伸膝關(guān)節(jié)時疼痛明顯，活動范圍受限，屈伸角度為[具體角度]，較正常范圍明顯減小。被動屈伸膝關(guān)節(jié)時，可感覺到關(guān)節(jié)內(nèi)有卡頓現(xiàn)象，有時需施加一定力量才能繼續(xù)活動。4.量診膝關(guān)節(jié)周徑測量：在髕骨上緣[具體距離]cm、髕骨中點、髕骨下緣[具體距離]cm處分別測量雙側(cè)膝關(guān)節(jié)周徑，患側(cè)較健側(cè)分別增粗[具體數(shù)值]cm。雙下肢等長，無明顯短縮或延長。輔助檢查1.實驗室檢查血常規(guī)：白細胞計數(shù)[具體數(shù)值]×10?/L（正常范圍410×10?/L），中性粒細胞百分比[具體數(shù)值]%（正常范圍5070%），淋巴細胞百分比[具體數(shù)值]%（正常范圍2040%），血紅蛋白[具體數(shù)值]g/L（正常范圍男性120160g/L，女性110150g/L），血小板計數(shù)[具體數(shù)值]×10?/L（正常范圍100300×10?/L）。血沉：[具體數(shù)值]mm/h（正常范圍男性015mm/h，女性020mm/h），C反應(yīng)蛋白[具體數(shù)值]mg/L（正常范圍＜10mg/L），若數(shù)值升高提示關(guān)節(jié)內(nèi)有炎癥反應(yīng)。類風(fēng)濕因子：陰性（或陽性，需注明具體滴度），抗環(huán)瓜氨酸肽抗體：陰性（或陽性），有助于排除類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。血尿酸：[具體數(shù)值]μmol/L（正常范圍男性208428μmol/L，女性149358μmol/L），排除痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。2.影像學(xué)檢查X線檢查：右（或左）膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片顯示，關(guān)節(jié)間隙變窄，以[具體部位，如內(nèi)側(cè)或外側(cè)]明顯，關(guān)節(jié)邊緣可見骨質(zhì)增生，呈唇樣改變，髁間嵴變尖，髕骨上下緣也可見骨質(zhì)增生。CT檢查：能更清晰地顯示膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，進一步明確骨質(zhì)增生的部位和程度，以及是否存在關(guān)節(jié)內(nèi)游離體等情況。結(jié)果提示[具體CT表現(xiàn)]。MRI檢查：對膝關(guān)節(jié)軟組織如半月板、韌帶、滑膜等結(jié)構(gòu)顯示清晰。可見半月板[損傷部位，如內(nèi)側(cè)或外側(cè)半月板前角、后角]損傷，表現(xiàn)為半月板內(nèi)高信號影，達關(guān)節(jié)面（根據(jù)損傷程度可分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度）；前交叉韌帶或后交叉韌帶連續(xù)性中斷（或有信號改變、增粗等損傷表現(xiàn)）；滑膜增厚，有積液信號影，提示滑膜炎。初步診斷右（或左）膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（或其他診斷，如膝關(guān)節(jié)半月板損傷、膝關(guān)節(jié)韌帶損傷、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等，需結(jié)合患者具體情況準確診斷）診斷依據(jù)1.患者為[年齡]歲[性別]，有右（或左）膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動受限[患病時間]的病史，近期癥狀加重。2.體格檢查發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫脹、壓痛，浮髕試驗、抽屜試驗、側(cè)方應(yīng)力試驗、麥氏征等有相應(yīng)陽性表現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)活動度受限，股四頭肌肌力減弱。3.實驗室檢查血沉、C反應(yīng)蛋白等可能升高，類風(fēng)濕因子、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體、血尿酸等檢查有助于排除其他疾病。4.影像學(xué)檢查X線、CT、MRI顯示膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)間隙變窄、半月板損傷、韌帶損傷、滑膜增厚及積液等表現(xiàn)，支持膝關(guān)節(jié)疾病的診斷。鑒別診斷1.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎多累及雙手、腕、膝關(guān)節(jié)等多個關(guān)節(jié)，呈對稱性發(fā)作，晨僵時間較長，一般超過1小時。類風(fēng)濕因子、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體等多為陽性，X線表現(xiàn)早期為關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，骨質(zhì)疏松，晚期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形。該患者雖有膝關(guān)節(jié)疼痛，但無雙手等多關(guān)節(jié)受累表現(xiàn)，類風(fēng)濕因子及抗環(huán)瓜氨酸肽抗體陰性，故可基本排除。2.痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎常有高嘌呤飲食史，起病急驟，多在夜間發(fā)作，疼痛劇烈，關(guān)節(jié)紅腫熱痛明顯，血尿酸升高。該患者血尿酸正常，無典型痛風(fēng)發(fā)作表現(xiàn)，可排除痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。3.膝關(guān)節(jié)半月板損傷多有明確的膝關(guān)節(jié)扭傷史，傷后膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，活動時有彈響、卡頓現(xiàn)象，麥氏征陽性。該患者雖有膝關(guān)節(jié)彈響、卡頓表現(xiàn)，但結(jié)合X線及MRI等檢查，考慮膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎合并半月板損傷可能，需進一步觀察病情及治療反應(yīng)以明確。診療計劃1.一般治療囑患者休息，減少膝關(guān)節(jié)負重及活動，避免長時間行走、上下樓梯、蹲起等動作?？墒褂孟リP(guān)節(jié)支具或護膝保護膝關(guān)節(jié)，減輕關(guān)節(jié)壓力。同時注意膝關(guān)節(jié)保暖，避免受涼。2.藥物治療（1）非甾體類抗炎藥：如布洛芬緩釋膠囊[具體劑量]，口服，每日[次數(shù)]次，可減輕關(guān)節(jié)炎癥，緩解疼痛癥狀。（2）營養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨藥物：如硫酸氨基葡萄糖膠囊[具體劑量]，口服，每日[次數(shù)]次，促進關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)和再生。（3）消腫藥物：如邁之靈片[具體劑量]，口服，每日[次數(shù)]次，促進膝關(guān)節(jié)積液的吸收，減輕腫脹。（4）若關(guān)節(jié)腔內(nèi)有較多積液，可在嚴格無菌操作下進行關(guān)節(jié)腔穿刺抽液，并注入玻璃酸鈉注射液[具體劑量]，潤滑關(guān)節(jié)，減少關(guān)節(jié)摩擦。3.物理治療（1）熱敷：使用熱毛巾或熱水袋熱敷膝關(guān)節(jié)，每次[時間]分鐘，每日[次數(shù)]次，促進血液循環(huán)，緩解疼痛。（2）超短波治療：通過超短波的高頻電磁場作用于膝關(guān)節(jié)，改善局部血液循環(huán)，減輕炎癥反應(yīng)，每周進行[次數(shù)]次，每次[時間]分鐘。（3）紅外線照射：利用紅外線的熱效應(yīng)，促進膝關(guān)節(jié)局部新陳代謝，緩解肌肉痙攣，減輕疼痛，每日[次數(shù)]次，每次[時間]分鐘。4.康復(fù)訓(xùn)練（1）股四頭肌等長收縮訓(xùn)練：患者仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，繃緊大腿前方肌肉，持續(xù)[時間]秒，然后放松，重復(fù)[次數(shù)]組，每組[次數(shù)]次，每日進行[訓(xùn)練頻率]。（2）直腿抬高訓(xùn)練：患者仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，緩慢抬起下肢，與床面成[角度]，保持[時間]秒，然后緩慢放下，重復(fù)[次數(shù)]組，每組[次數(shù)]次，每日進行[訓(xùn)練頻率]。（3）膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練：在疼痛可耐受的情況下，進行膝關(guān)節(jié)屈伸活動，可借助CPM機（持續(xù)被動運動機）輔助訓(xùn)練，起始角度為[起始角度]，逐漸增加到[目標(biāo)角度]，每日訓(xùn)練[時間]小時。5.手術(shù)治療若經(jīng)過保守治療效果不佳，膝關(guān)節(jié)疼痛、活動受限癥狀仍嚴重影響患者生活質(zhì)量，可考慮手術(shù)治療。手術(shù)方式包括膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，用于清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)的游離體、修整損傷的半月板等；人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，適用于膝關(guān)節(jié)嚴重變形、骨質(zhì)破壞嚴重的患者。需根據(jù)患者具體情況，與患者及家屬充分溝通后決定手術(shù)時機和方式。病程記錄[日期][時間]患者今日入院，神志清，精神可。右（或左）膝關(guān)節(jié)疼痛明顯，VAS評分[X]分，腫脹較著，活動受限。完善相關(guān)檢查，包括血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白、類風(fēng)濕因子、血尿酸等實驗室檢查，以及膝關(guān)節(jié)X線、CT、MRI等影像學(xué)檢查。給予膝關(guān)節(jié)支具固定，囑患者臥床休息，減少活動。已開醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊、硫酸氨基葡萄糖膠囊等藥物治療。向患者及家屬詳細告知病情及診療計劃，患者及家屬表示理解并配合治療。[日期][時間]實驗室檢查結(jié)果回報，血沉[具體數(shù)值]mm/h，C反應(yīng)蛋白[具體數(shù)值]mg/L，均較正常升高，提示關(guān)節(jié)內(nèi)有炎癥反應(yīng)。類風(fēng)濕因子、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體陰性，血尿酸正常，基本排除類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。X線、CT及MRI檢查結(jié)果符合膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎合并半月板損傷表現(xiàn)。繼續(xù)目前治療方案，密切觀察患者病情變化。[日期][時間]患者訴膝關(guān)節(jié)疼痛較前稍有緩解，VAS評分[X]分。腫脹較前減輕，皮膚溫度正常。復(fù)查血常規(guī)等指標(biāo)，各項數(shù)值較前無明顯變化。繼續(xù)藥物治療及物理治療，指導(dǎo)患者進行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練及直腿抬高訓(xùn)練，患者訓(xùn)練配合良好。[日期][時間]患者膝關(guān)節(jié)疼痛進一步緩解，VAS評分[X]分，活動度較前有所改善，可在輔助下緩慢行走。今日在嚴格無菌操作下進行關(guān)節(jié)腔穿刺抽液，抽出淡黃色清亮液體約[具體量]ml，然后注入玻璃酸鈉注射液[具體劑量]。穿刺過程順利，患者無明顯不適。囑患者穿刺部位保持清潔干燥，避免沾水。[日期][時間]患者一般情況良好，膝關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，VAS評分[X]分，腫脹基本消退。繼續(xù)康復(fù)訓(xùn)練，增加膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練強度。復(fù)查膝關(guān)節(jié)X線及MRI，觀察關(guān)節(jié)內(nèi)情況變化。根據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整治療方案。出院記錄患者[姓名]，[性別]，[年齡]歲，因“右（或左）膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動受限[患病時間]，加重[加重時間]”入院。入院后完善相關(guān)檢查，診斷為右（或左）膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎合并半月板損傷。經(jīng)過一般治療、藥物治療、物理治療及康復(fù)訓(xùn)練等綜合治療，患者膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀明顯緩解，