慢性腸炎病歷模板一、患者基本信息患者姓名：[具體姓名]性別：[具體性別]年齡：[具體年齡]職業(yè)：[具體職業(yè)]婚姻狀況：[具體狀況]民族：[具體民族]籍貫：[具體籍貫]現(xiàn)住址：[詳細(xì)住址]聯(lián)系電話：[電話號(hào)碼]入院日期：[具體日期]記錄日期：[具體日期]病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠二、主訴反復(fù)腹痛、腹瀉伴黏液便[X]年，加重[X]月。三、現(xiàn)病史患者于[具體時(shí)間]無明顯誘因下出現(xiàn)腹痛，疼痛部位多位于臍周及下腹部，呈隱痛或脹痛，程度輕重不一，發(fā)作無明顯規(guī)律，有時(shí)與進(jìn)食相關(guān)，進(jìn)食生冷、油膩食物后癥狀可加重。同時(shí)伴有腹瀉，大便次數(shù)增多，每日[XX]次，大便不成形，多為糊狀便，有時(shí)可見黏液，無膿血便，無里急后重感。曾自行服用“黃連素”等藥物，癥狀可稍有緩解，但仍反復(fù)發(fā)作。近[X]月來，上述癥狀加重，腹痛發(fā)作頻繁，程度較前加劇，腹瀉次數(shù)增多至每日[XX]次，黏液便較前明顯，偶有腹部墜脹感，伴有乏力、納差，體重較前下降約[X]kg。無發(fā)熱、惡心、嘔吐、嘔血、黑便等癥狀。為進(jìn)一步診治，遂來我院就診，門診以“慢性腸炎”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神尚可，睡眠一般，食欲減退，小便正常，體重下降。四、既往史既往體健，否認(rèn)“高血壓、糖尿病、冠心病”等慢性疾病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。預(yù)防接種史按計(jì)劃進(jìn)行。五、個(gè)人史出生并生活于本地，無外地長期居住史，無疫水接觸史。吸煙[X]年，平均[X]支/日，偶爾飲酒。生活規(guī)律，飲食不規(guī)律，喜食辛辣、生冷食物。六、家族史家族中無遺傳性及傳染性疾病史。七、體格檢查（一）生命體征體溫：[具體體溫]℃，脈搏：[具體脈搏]次/分，呼吸：[具體呼吸]次/分，血壓：[具體血壓]mmHg。（二）一般情況發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。（三）頭部及其器官頭顱無畸形，頭發(fā)分布均勻。雙眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[X]mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，口腔黏膜無潰瘍，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。（四）頸部頸軟，無抵抗，雙側(cè)頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。（五）胸部胸廓對(duì)稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第[X]肋間鎖骨中線內(nèi)[X]cm處，無震顫，心界不大，心率[具體心率]次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。（六）腹部腹部平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，無腹壁靜脈曲張。腹軟，臍周及下腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音活躍，約[XX]次/分。雙腎區(qū)無叩擊痛。（七）脊柱四肢脊柱無畸形，活動(dòng)自如，四肢關(guān)節(jié)無紅腫、疼痛，活動(dòng)正常，雙下肢無水腫。（八）神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。八、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查（一）血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)：[具體數(shù)值]×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比：[具體百分比]%，淋巴細(xì)胞百分比：[具體百分比]%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：[具體數(shù)值]×1012/L，血紅蛋白：[具體數(shù)值]g/L，血小板計(jì)數(shù)：[具體數(shù)值]×10?/L。（二）大便常規(guī)外觀：糊狀便，可見黏液，白細(xì)胞：[具體數(shù)值]/HP，紅細(xì)胞：[具體數(shù)值]/HP，潛血試驗(yàn)：[陽性或陰性]。（三）大便培養(yǎng)未培養(yǎng)出致病菌。（四）生化檢查肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶：[具體數(shù)值]U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶：[具體數(shù)值]U/L，總膽紅素：[具體數(shù)值]μmol/L，直接膽紅素：[具體數(shù)值]μmol/L，間接膽紅素：[具體數(shù)值]μmol/L。腎功能：血肌酐：[具體數(shù)值]μmol/L，尿素氮：[具體數(shù)值]mmol/L。電解質(zhì)：鉀：[具體數(shù)值]mmol/L，鈉：[具體數(shù)值]mmol/L，氯：[具體數(shù)值]mmol/L，鈣：[具體數(shù)值]mmol/L。血糖：[具體數(shù)值]mmol/L。血脂：總膽固醇：[具體數(shù)值]mmol/L，甘油三酯：[具體數(shù)值]mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇：[具體數(shù)值]mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇：[具體數(shù)值]mmol/L。（五）凝血功能凝血酶原時(shí)間：[具體數(shù)值]秒，活化部分凝血活酶時(shí)間：[具體數(shù)值]秒，纖維蛋白原：[具體數(shù)值]g/L，凝血酶時(shí)間：[具體數(shù)值]秒。（六）腫瘤標(biāo)志物癌胚抗原（CEA）：[具體數(shù)值]ng/ml，糖類抗原199（CA199）：[具體數(shù)值]U/ml，甲胎蛋白（AFP）：[具體數(shù)值]ng/ml。（七）結(jié)腸鏡檢查進(jìn)鏡至回盲部，腸道準(zhǔn)備欠佳，可見腸黏膜充血、水腫，以直腸、乙狀結(jié)腸及降結(jié)腸明顯，可見散在分布的糜爛及淺潰瘍，表面覆有黏液，血管紋理模糊。取組織送病理檢查。（八）病理檢查報(bào)告（直腸、乙狀結(jié)腸）黏膜慢性炎癥，可見淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤，部分腺體增生。九、初步診斷慢性腸炎十、診斷依據(jù)（一）病史患者反復(fù)腹痛、腹瀉伴黏液便[X]年，加重[X]月，有飲食不規(guī)律及喜食辛辣、生冷食物等誘因。（二）癥狀腹痛多位于臍周及下腹部，呈隱痛或脹痛，腹瀉大便不成形，可見黏液，伴有乏力、納差、體重下降等。（三）體征臍周及下腹部輕壓痛，腸鳴音活躍。（四）實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查大便常規(guī)可見白細(xì)胞、紅細(xì)胞，潛血試驗(yàn)可陽性；結(jié)腸鏡檢查可見腸黏膜充血、水腫、糜爛及淺潰瘍；病理檢查提示黏膜慢性炎癥。十一、鑒別診斷（一）潰瘍性結(jié)腸炎多表現(xiàn)為腹瀉、黏液膿血便、腹痛，有里急后重感，病情輕重不一，反復(fù)發(fā)作。結(jié)腸鏡檢查可見黏膜彌漫性充血、水腫，有糜爛及潰瘍，病變多從直腸開始，呈連續(xù)性、彌漫性分布。病理檢查可見隱窩膿腫等特征性改變。該患者雖有腹痛、腹瀉及黏液便，但無典型的膿血便及里急后重感，結(jié)腸鏡及病理表現(xiàn)不完全符合潰瘍性結(jié)腸炎，故可鑒別。（二）克羅恩病主要癥狀為腹痛、腹瀉、腹塊、瘺管形成和腸梗阻等，可伴有發(fā)熱、營養(yǎng)障礙等全身表現(xiàn)。病變可累及從口腔至肛門的全消化道，呈節(jié)段性或跳躍式分布，結(jié)腸鏡檢查可見縱行潰瘍、鵝卵石樣改變等。該患者病變主要集中在直腸、乙狀結(jié)腸及降結(jié)腸，無節(jié)段性改變及典型的克羅恩病結(jié)腸鏡表現(xiàn)，故可排除。（三）腸道腫瘤可表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、便血、腹部腫塊等癥狀，大便潛血試驗(yàn)常為陽性，腫瘤標(biāo)志物可升高。結(jié)腸鏡檢查及病理檢查可發(fā)現(xiàn)腫瘤組織。該患者腫瘤標(biāo)志物正常，結(jié)腸鏡及病理未提示腫瘤性病變，故可鑒別。（四）腸易激綜合征是一種常見的功能性腸病，以腹痛、腹脹或腹部不適伴排便習(xí)慣改變?yōu)橹饕卣?，癥狀持續(xù)或反復(fù)發(fā)作，常與精神因素、飲食等有關(guān)。但一般無器質(zhì)性病變，結(jié)腸鏡檢查及大便常規(guī)等檢查多無異常。該患者結(jié)腸鏡檢查及病理提示有腸黏膜炎癥改變，故可排除。十二、診療計(jì)劃（一）一般治療1.休息：囑患者注意休息，避免勞累，保證充足的睡眠。2.飲食調(diào)整：給予清淡、易消化、營養(yǎng)豐富的飲食，避免食用辛辣、生冷、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒。（二）藥物治療1.抗感染治療根據(jù)大便培養(yǎng)結(jié)果及臨床經(jīng)驗(yàn)，選用合適的抗生素?？山o予喹諾酮類抗生素，如左氧氟沙星注射液[具體劑量]加入[具體溶液]中靜脈滴注，每日[具體次數(shù)]次，療程[具體療程]。2.調(diào)節(jié)腸道菌群給予雙歧桿菌四聯(lián)活菌片[具體劑量]口服，每日[具體次數(shù)]次，以調(diào)節(jié)腸道菌群，改善腸道微生態(tài)環(huán)境。3.保護(hù)腸黏膜給予復(fù)方谷氨酰胺腸溶膠囊[具體劑量]口服，每日[具體次數(shù)]次，促進(jìn)腸黏膜的修復(fù)和再生。4.對(duì)癥治療對(duì)于腹痛明顯者，可給予匹維溴銨片[具體劑量]口服，每日[具體次數(shù)]次，緩解腸道痙攣；對(duì)于腹瀉嚴(yán)重者，可給予蒙脫石散[具體劑量]口服，每日[具體次數(shù)]次，止瀉治療。（三）病情觀察密切觀察患者的腹痛、腹瀉等癥狀變化，記錄大便的次數(shù)、性狀、顏色等。定期復(fù)查血常規(guī)、大便常規(guī)等指標(biāo)，了解病情的轉(zhuǎn)歸。觀察藥物的不良反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整治療方案。（四）健康教育向患者及家屬講解慢性腸炎的病因、發(fā)病機(jī)制、治療方法及注意事項(xiàng)，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)治療的依從性。指導(dǎo)患者保持良好的生活習(xí)慣和飲食習(xí)慣，避免誘發(fā)因素，定期復(fù)診。十三、病程記錄（一）[首次病程記錄日期][具體時(shí)間]患者[姓名]，[性別]，[年齡]歲，因“反復(fù)腹痛、腹瀉伴黏液便[X]年，加重[X]月”入院。根據(jù)患者的病史、癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查，目前診斷為慢性腸炎。診斷依據(jù)明確，已進(jìn)行鑒別診斷，排除了潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、腸道腫瘤及腸易激綜合征等疾病。目前給予一般治療，包括休息、飲食調(diào)整。藥物治療方面，給予左氧氟沙星抗感染，雙歧桿菌四聯(lián)活菌片調(diào)節(jié)腸道菌群，復(fù)方谷氨酰胺腸溶膠囊保護(hù)腸黏膜，同時(shí)根據(jù)癥狀給予對(duì)癥治療。密切觀察患者病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。（二）[病程記錄日期1][具體時(shí)間]患者入院后第[X]天，訴腹痛較前減輕，腹瀉次數(shù)較前減少，今日大便[X]次，仍為糊狀便，可見少量黏液。查體：生命體征平穩(wěn)，腹軟，臍周及下腹部壓痛較前減輕。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)較前下降，大便常規(guī)：白細(xì)胞較前減少。繼續(xù)目前治療方案，加強(qiáng)飲食管理，囑患者注意休息。（三）[病程記錄日期2][具體時(shí)間]患者入院后第[X]天，腹痛癥狀明顯緩解，腹瀉次數(shù)進(jìn)一步減少，今日大便[X]次，大便稍成形。精神、食欲較前好轉(zhuǎn)。查體：腹部無明顯壓痛，腸鳴音正常。復(fù)查大便常規(guī)基本正常?？紤]患者病情好轉(zhuǎn)，繼續(xù)當(dāng)前治療，可逐漸減少對(duì)癥治療藥物的劑量。（四）[病程記錄日期3][具體時(shí)間]患者入院后第[X]天，無腹痛、腹瀉癥狀，大便每日[X]次，成形。精神、食欲良好，睡眠可。查體：生命體征平穩(wěn)，腹部無壓痛，腸鳴音正常。復(fù)查血常規(guī)、大便常規(guī)均正常。今日停用左氧氟沙星注射液，繼續(xù)給予雙歧桿菌四聯(lián)活菌片及復(fù)方谷氨酰胺腸溶膠囊鞏固治療。（五）[出院前病程記錄日期][具體時(shí)間]患者入院后第[X]天，病情明顯好轉(zhuǎn)，無腹痛、腹瀉等不適癥狀，大便正常。查體：生命體征平穩(wěn)，腹部無壓痛，腸鳴音正常。復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)均正常?？紤]患者可出院，出院后繼續(xù)口服雙歧桿菌四聯(lián)活菌片及復(fù)方谷氨酰胺腸溶膠囊鞏固治療[具體療程]，注意飲食及休息，定期復(fù)診。十四、出院記錄（一）出院日期[具體日期]（二）入院情況患者因“反復(fù)腹痛、腹瀉伴黏液便[X]年，加重[X]月”入院。入院時(shí)腹痛多位于臍周及下腹部，呈隱痛或脹痛，腹瀉大便不成形，可見黏液，伴有乏力、納差、體重下降等癥狀。查體：臍周及下腹部輕壓痛，腸鳴音活躍。（三）入院診斷慢性腸炎（四）診療經(jīng)過入院后完善相關(guān)檢查，明確診斷。給予一般治療，包括休息、飲食調(diào)整；藥物治療給予抗感染、調(diào)節(jié)腸道菌群、保護(hù)腸黏膜及對(duì)癥治療。經(jīng)過治療，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)。（五）出院情況患者無腹痛、腹瀉等不適