肺癌病例討論護理查房模板一、病例介紹1.基本信息患者男性，65歲，因“咳嗽、咳痰伴胸痛3個月，加重1周”入院?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，為刺激性干咳，伴有少量白色黏痰，偶感右側(cè)胸部隱痛，未予重視。近1周來，咳嗽、咳痰癥狀加重，痰量增多，呈黃色膿性痰，胸痛較前明顯，伴有氣促、乏力，遂來我院就診。2.既往史有吸煙史40年，平均20支/日，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否認(rèn)藥物過敏史。3.體格檢查體溫37.8℃，脈搏92次/分，呼吸22次/分，血壓130/80mmHg。神志清楚，精神欠佳，營養(yǎng)中等。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。右側(cè)胸廓呼吸運動稍減弱，語顫增強，叩診呈濁音，呼吸音減弱，可聞及少量濕啰音。心界不大，心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。4.輔助檢查血常規(guī)：白細胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細胞百分比82%，血紅蛋白120g/L，血小板計數(shù)200×10?/L。胸部CT：右肺上葉占位性病變，考慮肺癌可能，伴有右側(cè)胸腔少量積液。纖維支氣管鏡檢查及病理活檢：右肺上葉支氣管黏膜可見新生物，病理診斷為肺腺癌。腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）15ng/ml（正常參考值＜5ng/ml），糖類抗原125（CA125）60U/ml（正常參考值＜35U/ml）。二、護理評估1.生理評估（1）呼吸系統(tǒng)：患者存在咳嗽、咳痰、胸痛、氣促等癥狀，右側(cè)胸廓呼吸運動及呼吸音異常，提示肺部病變對呼吸功能產(chǎn)生了影響。（2）營養(yǎng)狀況：患者近期有體重下降，結(jié)合腫瘤消耗及食欲減退等因素，存在營養(yǎng)風(fēng)險。（3）體力狀況：患者感乏力，活動耐力下降，日常生活自理能力受到一定影響。2.心理社會評估患者得知自己患有肺癌后，表現(xiàn)出焦慮、恐懼情緒，對治療和預(yù)后缺乏信心。家屬對疾病相關(guān)知識了解不足，對患者的心理支持不夠。3.家庭經(jīng)濟狀況評估患者家庭經(jīng)濟狀況一般，擔(dān)心治療費用過高給家庭帶來負(fù)擔(dān)。三、護理診斷1.氣體交換受損與肺部病變導(dǎo)致肺通氣和換氣功能障礙有關(guān)。2.清理呼吸道無效與痰液黏稠、咳嗽無力有關(guān)。3.疼痛與腫瘤侵犯胸膜有關(guān)。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與腫瘤消耗、食欲減退有關(guān)。5.焦慮/恐懼與擔(dān)心疾病預(yù)后、治療費用有關(guān)。6.有感染的危險與機體抵抗力下降、呼吸道分泌物增多有關(guān)。7.潛在并發(fā)癥化療不良反應(yīng)、氣胸、胸腔感染等。四、護理目標(biāo)1.患者呼吸功能改善，氣促癥狀減輕。2.患者能有效咳出痰液，呼吸道保持通暢。3.患者疼痛緩解，舒適度提高。4.患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定或增加。5.患者焦慮/恐懼情緒減輕，能積極配合治療和護理。6.患者未發(fā)生感染等并發(fā)癥。五、護理措施1.氣體交換受損的護理（1）休息與體位：協(xié)助患者取半臥位或高枕臥位，以減輕呼吸困難。保證患者充足的休息，避免勞累。（2）吸氧：根據(jù)患者的病情和血氧飽和度情況，給予適當(dāng)?shù)奈?，一般采用鼻?dǎo)管吸氧，氧流量2-4L/min。（3）呼吸功能鍛煉：指導(dǎo)患者進行縮唇呼吸和腹式呼吸訓(xùn)練，以增強呼吸肌力量，提高肺通氣功能?？s唇呼吸方法：閉嘴經(jīng)鼻吸氣，然后通過縮唇（吹口哨樣）緩慢呼氣，呼氣時間是吸氣時間的2倍。腹式呼吸方法：患者取立位、平臥位或半臥位，一手放在腹部，一手放在胸部，吸氣時腹部隆起，胸部不動，呼氣時腹部下陷，胸部不動，呼吸要緩慢均勻，每分鐘7-8次，每次訓(xùn)練10-15分鐘，每日2-3次。（4）病情觀察：密切觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度及血氧飽和度變化，如有異常及時報告醫(yī)生。2.清理呼吸道無效的護理（1）指導(dǎo)有效咳嗽：指導(dǎo)患者進行有效咳嗽，先進行深而慢的呼吸5-6次，然后深吸氣至膈肌完全下降，屏氣3-5秒，繼而縮唇，緩慢地通過口腔將肺內(nèi)氣體呼出，再深吸一口氣后屏氣3-5秒，身體前傾，從胸腔進行2-3次短促有力的咳嗽，咳嗽同時收縮腹肌，或用手按壓上腹部，幫助痰液咳出。（2）霧化吸入：遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療，常用藥物有氨溴索、沙丁胺醇等，以稀釋痰液，促進痰液排出。霧化吸入后協(xié)助患者翻身、拍背，拍背方法：手指并攏、稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打患者背部，邊拍邊鼓勵患者咳嗽。（3）吸痰：對于咳嗽無力、痰液黏稠不易咳出的患者，必要時可給予吸痰，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，防止感染。3.疼痛的護理（1）評估疼痛：采用數(shù)字評分法（NRS）評估患者的疼痛程度，0分為無痛，10分為最劇烈的疼痛。觀察疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及加重或緩解因素。（2）藥物止痛：遵醫(yī)囑給予止痛藥物，根據(jù)疼痛程度選擇合適的藥物。輕度疼痛可選用非甾體類抗炎藥，如布洛芬；中度疼痛可選用弱阿片類藥物，如可待因；重度疼痛可選用強阿片類藥物，如嗎啡。注意觀察藥物的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、便秘等。（3）非藥物止痛：可采用放松療法、音樂療法、按摩等方法緩解患者的疼痛。指導(dǎo)患者進行全身肌肉放松訓(xùn)練，通過聽音樂分散注意力，減輕疼痛感受。4.營養(yǎng)失調(diào)的護理（1）飲食評估：評估患者的飲食習(xí)慣、食欲及營養(yǎng)攝入情況，了解患者是否存在吞咽困難、惡心、嘔吐等影響進食的因素。（2）飲食指導(dǎo)：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等。鼓勵患者少食多餐，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物。對于吞咽困難的患者，可給予半流質(zhì)或流質(zhì)飲食，必要時給予鼻飼飲食。（3）營養(yǎng)支持：根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持，如補充氨基酸、脂肪乳、維生素等。定期監(jiān)測患者的體重、血紅蛋白、血清白蛋白等指標(biāo)，了解營養(yǎng)狀況的改善情況。5.焦慮/恐懼的護理（1）心理評估：主動與患者溝通，了解患者的心理狀態(tài)和需求，評估患者焦慮/恐懼的程度。（2）健康教育：向患者及家屬介紹肺癌的治療方法、預(yù)后情況及成功案例，提高患者對疾病的認(rèn)知度，增強治療信心。同時，介紹治療過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及應(yīng)對措施，讓患者有充分的心理準(zhǔn)備。（3）心理支持：鼓勵患者表達內(nèi)心的感受，耐心傾聽患者的訴說，給予安慰和支持。組織病友之間進行交流，分享治療經(jīng)驗和心得，讓患者感受到社會支持。（4）家庭支持：與患者家屬溝通，指導(dǎo)家屬給予患者更多的關(guān)心和陪伴，營造良好的家庭氛圍，增強患者的心理安全感。6.有感染的危險的護理（1）病房管理：保持病房環(huán)境清潔、安靜、通風(fēng)良好，定期進行空氣消毒，限制探視人員，防止交叉感染。（2）個人衛(wèi)生：指導(dǎo)患者保持口腔、皮膚清潔，勤洗手，避免用手觸摸口鼻。協(xié)助患者做好口腔護理，每日2-3次，可用生理鹽水或復(fù)方硼砂溶液漱口。（3）病情觀察：密切觀察患者的體溫、血常規(guī)等指標(biāo)變化，如有發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀加重，及時報告醫(yī)生，并遵醫(yī)囑給予抗感染治療。7.潛在并發(fā)癥的護理（1）化療不良反應(yīng)的護理-惡心、嘔吐：化療前遵醫(yī)囑給予止吐藥物，如昂丹司瓊、格拉司瓊等。指導(dǎo)患者在化療期間飲食清淡、易消化，避免食用油膩、辛辣、刺激性食物。若患者出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀，及時清理嘔吐物，保持口腔清潔，安慰患者，緩解其緊張情緒。-骨髓抑制：定期復(fù)查血常規(guī)，觀察白細胞、紅細胞、血小板等指標(biāo)變化。當(dāng)白細胞計數(shù)低于正常時，遵醫(yī)囑給予升白細胞藥物治療，如重組人粒細胞集落刺激因子。同時，做好保護性隔離，減少探視，避免感染。當(dāng)血小板計數(shù)低于正常時，注意觀察患者有無出血傾向，如皮膚瘀斑、鼻出血、牙齦出血等，避免患者進行劇烈活動，防止碰撞。-脫發(fā)：向患者解釋脫發(fā)是化療的常見不良反應(yīng)，化療結(jié)束后頭發(fā)會重新生長。指導(dǎo)患者佩戴假發(fā)或帽子，以減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。（2）氣胸的護理密切觀察患者有無突發(fā)胸痛、氣促、呼吸困難等癥狀，如有異常及時報告醫(yī)生。若患者發(fā)生氣胸，協(xié)助醫(yī)生進行胸腔閉式引流術(shù)，保持引流管通暢，觀察引流液的顏色、量及性質(zhì)。嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，防止胸腔感染。（3）胸腔感染的護理保持胸腔閉式引流管通暢，定期更換引流瓶和引流管。觀察患者有無發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咳痰等癥狀，如有胸腔感染跡象，遵醫(yī)囑給予抗感染治療。協(xié)助患者進行體位引流，促進胸腔內(nèi)積液排出。六、護理評價1.患者呼吸功能有所改善，氣促癥狀減輕，血氧飽和度維持在正常范圍。2.患者能有效咳出痰液，呼吸道通暢，咳嗽、咳痰癥狀明顯緩解。3.患者疼痛得到有效控制，疼痛評分降低，舒適度提高。4.患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定，血紅蛋白、血清白蛋白等指標(biāo)有所上升。5.患者焦慮/恐懼情緒減輕，能積極配合治療和護理，對治療和預(yù)后有了一定的信心。6.患者住院期間未發(fā)生感染等并發(fā)癥。七、健康指導(dǎo)1.飲食指導(dǎo)繼續(xù)保持高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，多吃新鮮蔬菜和水果，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物。戒煙戒酒，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣。2.休息與活動指導(dǎo)保證充足的休息，避免勞累。適當(dāng)進行體育鍛煉，如散步、太極拳等，以增強體質(zhì)，但要避免劇烈運動。注意保暖，預(yù)防感冒。3.用藥指導(dǎo)向患者及家屬詳細介紹所用藥物的名稱、劑量、用法、不良反應(yīng)及注意事項，指導(dǎo)患