尿毒癥的護(hù)理教學(xué)查房演講人：日期:目錄CATALOGUE02.查房前評估準(zhǔn)備04.?？谱o(hù)理操作規(guī)范05.并發(fā)癥護(hù)理干預(yù)01.03.床旁評估要點(diǎn)06.健康教育與出院指導(dǎo)疾病基礎(chǔ)知識疾病基礎(chǔ)知識01PART定義與病理生理內(nèi)分泌功能紊亂腎臟促紅細(xì)胞生成素（EPO）分泌減少導(dǎo)致腎性貧血，活性維生素D3合成不足引發(fā)鈣磷代謝紊亂及腎性骨病。毒素蓄積機(jī)制尿素、肌酐、胍類等尿毒癥毒素因腎臟排泄障礙在體內(nèi)累積，引發(fā)多系統(tǒng)毒性反應(yīng)，如神經(jīng)系統(tǒng)抑制、心血管損傷及骨髓造血功能抑制。慢性腎功能衰竭終末期尿毒癥是慢性腎臟?。–KD）進(jìn)展至終末期的臨床綜合征，表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過率（GFR）<15ml/min，伴隨代謝廢物蓄積、水電解質(zhì)紊亂及內(nèi)分泌失調(diào)。主要臨床表現(xiàn)早期表現(xiàn)為食欲減退、惡心嘔吐，晚期可能出現(xiàn)消化道出血或頑固性呃逆，與尿素氮刺激胃腸黏膜及代謝性酸中毒相關(guān)。消化系統(tǒng)癥狀高血壓、心力衰竭及尿毒癥性心包炎常見，與水鈉潴留、貧血及毒素直接損傷心肌有關(guān)，是患者主要死亡原因之一。心血管并發(fā)癥包括周圍神經(jīng)病變（如肢端麻木）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常（如嗜睡、抽搐或昏迷），與中分子毒素沉積及電解質(zhì)失衡密切相關(guān)。神經(jīng)精神癥狀原發(fā)性病因根據(jù)KDIGO指南分為5期，尿毒癥對應(yīng)G5期（GFR<15ml/min），需結(jié)合臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（如血肌酐、尿素氮）綜合評估。CKD分期標(biāo)準(zhǔn)繼發(fā)性因素多囊腎、狼瘡性腎炎及長期藥物腎毒性（如NSAIDs）也可導(dǎo)致尿毒癥，需針對性干預(yù)原發(fā)病以延緩進(jìn)展。糖尿病腎?。ㄕ?0%）、高血壓腎小球硬化（25%）及慢性腎小球腎炎（20%）是三大主要病因，需通過腎活檢或病史追溯明確診斷。常見病因與分期查房前評估準(zhǔn)備02PART患者病歷資料梳理系統(tǒng)回顧患者既往病史、用藥史、過敏史及家族遺傳病史，重點(diǎn)關(guān)注腎臟疾病進(jìn)展過程及并發(fā)癥發(fā)生情況。病史完整性核查治療記錄整合癥狀動態(tài)變化分析整理患者近期治療方案，包括透析頻率、藥物劑量調(diào)整記錄、輸血史及特殊處理措施（如血管通路維護(hù)）。對比患者主訴與護(hù)理記錄，明確水腫、乏力、皮膚瘙癢等癥狀的演變趨勢及影響因素。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)分析重點(diǎn)腎功能核心指標(biāo)重點(diǎn)評估血肌酐、尿素氮、估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）的數(shù)值變化，結(jié)合電解質(zhì)（血鉀、血磷）水平判斷代謝紊亂程度。貧血與營養(yǎng)指標(biāo)關(guān)注C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等指標(biāo)，排查潛在感染風(fēng)險或透析相關(guān)性炎癥反應(yīng)。分析血紅蛋白、血清鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度等數(shù)據(jù)，評估貧血管理效果及營養(yǎng)支持必要性。炎癥與感染標(biāo)志物根據(jù)患者體重波動、血壓及肺部聽診結(jié)果，識別液體超負(fù)荷風(fēng)險，制定限鹽限水教育計劃。容量負(fù)荷管理護(hù)理問題初步識別檢查動靜脈瘺或?qū)Ч懿课皇欠翊嬖诟腥?、狹窄或血栓跡象，規(guī)劃日常監(jiān)測與維護(hù)措施。血管通路并發(fā)癥評估患者皮膚干燥、瘙癢及尿素霜沉積情況，擬定保濕護(hù)理與防抓傷干預(yù)方案。皮膚完整性威脅通過溝通觀察患者情緒狀態(tài)，識別焦慮或抑郁傾向，協(xié)調(diào)多學(xué)科團(tuán)隊提供心理疏導(dǎo)資源。心理社會支持需求床旁評估要點(diǎn)03PART生命體征監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)血壓動態(tài)監(jiān)測呼吸頻率與氧飽和度心率與心律評估體溫異常篩查需定時測量并記錄收縮壓、舒張壓及平均動脈壓，重點(diǎn)關(guān)注高血壓或低血壓波動，警惕心血管事件風(fēng)險。通過心電監(jiān)護(hù)或聽診器觀察心率變化，識別心律失常（如房顫、室性早搏）及電解質(zhì)紊亂相關(guān)表現(xiàn)。監(jiān)測呼吸頻率是否增快（提示酸中毒或肺水腫），同時結(jié)合血氧飽和度評估氣體交換功能。尿毒癥患者易合并感染，需密切監(jiān)測體溫變化，排除導(dǎo)管相關(guān)感染或肺部感染可能。嚴(yán)格記錄24小時液體攝入量（口服、靜脈）及排出量（尿量、透析超濾量），計算凈平衡以指導(dǎo)治療調(diào)整。每日固定時間測量干體重，短期內(nèi)體重增加超過3%提示液體潴留，需警惕心力衰竭風(fēng)險。評估下肢、骶尾部及顏面水腫范圍（分0-4級），結(jié)合皮膚張力及凹陷性判斷液體負(fù)荷狀態(tài)。危重患者需通過CVP數(shù)值（正常范圍5-12cmH?O）輔助評估血容量及心臟前負(fù)荷。體液平衡評估方法出入量精確記錄體重趨勢分析水腫程度分級中心靜脈壓監(jiān)測并發(fā)癥早期征象觀察高鉀血癥預(yù)警關(guān)注肌無力、心電圖T波高尖或QRS波增寬，及時復(fù)查血鉀水平（>5.5mmol/L需緊急處理）。尿毒癥腦病識別觀察意識狀態(tài)變化（嗜睡、譫妄）、撲翼樣震顫或肌陣攣，提示毒素蓄積影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)。消化道出血跡象監(jiān)測嘔吐物或糞便隱血試驗(yàn)，貧血加重伴血壓下降需考慮應(yīng)激性潰瘍或血管病變。透析相關(guān)低血壓透析中出現(xiàn)面色蒼白、冷汗、惡心等癥狀，立即降低超濾率并補(bǔ)充生理鹽水糾正。專科護(hù)理操作規(guī)范04PART定期評估通路功能通過觸診震顫、聽診雜音等方式監(jiān)測動靜脈內(nèi)瘺或?qū)Ч芡〞承裕l(fā)現(xiàn)異常及時聯(lián)系醫(yī)生處理。記錄血流速、靜脈壓等參數(shù)，確保透析充分性。嚴(yán)格無菌操作技術(shù)穿刺前使用氯己定或碘伏消毒皮膚，覆蓋無菌敷料；導(dǎo)管護(hù)理需雙人核對封管液濃度，避免導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。預(yù)防機(jī)械性損傷穿刺時采用繩梯法輪換穿刺點(diǎn)，避免區(qū)域穿刺導(dǎo)致動脈瘤形成；導(dǎo)管固定使用專用固定裝置，減少牽拉引起的移位或脫落風(fēng)險。透析通路維護(hù)要點(diǎn)精準(zhǔn)計算藥物劑量根據(jù)患者殘余腎功能、透析頻率調(diào)整降壓藥、磷結(jié)合劑等用量，避免藥物蓄積或清除過量導(dǎo)致的療效不足。用藥管理注意事項(xiàng)監(jiān)測藥物不良反應(yīng)如使用促紅細(xì)胞生成素時需定期檢測血紅蛋白，防止血栓形成；鐵劑靜脈輸注需觀察過敏反應(yīng)，備好急救設(shè)備。用藥時間優(yōu)化磷結(jié)合劑需與餐同服，保證與食物中磷充分結(jié)合；利尿劑應(yīng)在透析前使用，避免透析中低血壓風(fēng)險。環(huán)境消毒管理乙肝、丙肝等血源性傳染病患者分區(qū)透析，專人專用透析機(jī)；疑似呼吸道感染患者需佩戴外科口罩?；颊吒綦x措施手衛(wèi)生與防護(hù)裝備醫(yī)護(hù)人員接觸患者前后執(zhí)行七步洗手法，操作中佩戴手套、護(hù)目鏡；處理污染物品時加穿隔離衣。透析機(jī)每次使用后執(zhí)行熱消毒程序，治療區(qū)域每日紫外線空氣消毒，地面采用含氯消毒劑擦拭。感染防控執(zhí)行流程并發(fā)癥護(hù)理干預(yù)05PART高鉀血癥急救流程快速評估與監(jiān)測立即檢測血鉀水平及心電圖變化，觀察有無T波高尖、QRS波增寬等典型高鉀血癥表現(xiàn)，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)直至血鉀穩(wěn)定。促進(jìn)鉀離子轉(zhuǎn)移與排泄聯(lián)合使用胰島素+葡萄糖促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，必要時給予β2受體激動劑霧化吸入；口服或灌腸聚磺苯乙烯鈉吸附腸道鉀離子，嚴(yán)重者行血液透析治療。拮抗鉀離子心肌毒性靜脈推注葡萄糖酸鈣或氯化鈣，穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜電位，防止心律失常惡化，需緩慢注射并監(jiān)測心率變化。嚴(yán)格記錄出入量，限制每日液體攝入（通常≤1000ml），監(jiān)測體重變化（日增≤0.5kg），避免輸液過快誘發(fā)急性心衰。心衰預(yù)防與管理容量負(fù)荷控制規(guī)范使用利尿劑（如呋塞米）減輕水腫，聯(lián)合ACEI/ARB改善心室重構(gòu)，必要時加用洋地黃類藥物增強(qiáng)心肌收縮力，需定期監(jiān)測電解質(zhì)及腎功能。藥物干預(yù)優(yōu)化重點(diǎn)關(guān)注夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸及肺部濕啰音，出現(xiàn)癥狀時立即抬高床頭、吸氧，并通知醫(yī)生調(diào)整治療方案。癥狀動態(tài)觀察皮膚瘙癢緩解措施02

03

心理干預(yù)與行為指導(dǎo)01

皮膚屏障修復(fù)通過分散注意力療法（如音樂放松）減輕抓撓沖動，修剪患者指甲并佩戴棉質(zhì)手套，避免皮膚破損引發(fā)感染。藥物對癥治療口服抗組胺藥（如氯雷他定）緩解瘙癢，嚴(yán)重者局部涂抹弱效糖皮質(zhì)激素藥膏，合并高磷血癥時需加強(qiáng)降磷治療（如碳酸鑭咀嚼片）。每日使用無刺激保濕劑（如尿素軟膏）涂抹全身，避免堿性肥皂清潔，洗澡水溫控制在37℃以下以減少皮脂流失。健康教育與出院指導(dǎo)06PART飲食控制原則低蛋白飲食管理嚴(yán)格控制每日蛋白質(zhì)攝入量，優(yōu)先選擇優(yōu)質(zhì)蛋白如雞蛋、瘦肉、魚類，避免植物蛋白過量攝入以減輕腎臟負(fù)擔(dān)。限鹽限水策略根據(jù)患者水腫程度和血壓情況制定個性化鈉鹽攝入標(biāo)準(zhǔn)，每日液體攝入量需精確計算（包括食物含水量），防止容量負(fù)荷過重。高鉀高磷食物規(guī)避禁止食用香蕉、橙子、堅果等高鉀食物，避免動物內(nèi)臟、碳酸飲料等高磷食品，定期監(jiān)測血鉀血磷指標(biāo)。熱量與維生素補(bǔ)充通過增加碳水化合物和健康脂肪攝入保證熱量供給，必要時補(bǔ)充水溶性維生素B族和維生素C以預(yù)防營養(yǎng)不良。自我監(jiān)測方法每日體重監(jiān)測晨起空腹排尿后測量并記錄體重，短期內(nèi)體重增加超過2kg需警惕水鈉潴留，及時聯(lián)系醫(yī)療團(tuán)隊。使用校準(zhǔn)后的血壓計早晚測量，記錄24小時尿量變化，出現(xiàn)尿量驟減或血壓持續(xù)升高需立即干預(yù)。詳細(xì)記錄乏力、惡心、皮膚瘙癢等癥狀變化頻率與程度，為復(fù)診調(diào)整治療方案提供客觀依據(jù)。自體動靜脈內(nèi)瘺患者每日檢查震顫音，導(dǎo)管置入者觀察局部有無紅腫滲液，嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)范。血壓與尿量追蹤癥狀日記記錄透析通路維護(hù)復(fù)診與緊急就醫(yī)指征按醫(yī)囑完成血肌酐、尿素氮、電解質(zhì)等檢測，透析患者需額外監(jiān)測血常規(guī)、鐵代謝及甲狀旁腺激素水平。定