2025年外二科病歷書寫基本規(guī)范培訓考試題（附答案）1.病歷書寫的基本要求不包括以下哪項？A.病歷書寫應客觀、真實、準確、及時B.病歷書寫應規(guī)范、清晰、完整C.病歷書寫應便于臨床診療和醫(yī)學研究D.病歷書寫應便于醫(yī)療糾紛處理2.病歷書寫中，主訴應包括以下哪項內容？A.病史、現(xiàn)病史、既往史B.癥狀、體征、診斷C.病情發(fā)展、治療過程、預后D.癥狀、體征、發(fā)病時間3.病程記錄中，下列哪項不屬于記錄內容？A.癥狀、體征的變化B.體檢結果及分析C.各級醫(yī)師查房及會診意見D.患者家屬意見4.以下哪項不屬于病歷書寫規(guī)范的要求？A.病歷書寫應使用規(guī)范的醫(yī)學術語B.病歷書寫應使用規(guī)范的縮寫C.病歷書寫應使用規(guī)范的符號D.病歷書寫應使用規(guī)范的字體5.病歷書寫中，下列哪項不屬于手術記錄的內容？A.術前診斷、手術名稱B.術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險C.患者簽署意見并簽名D.經(jīng)治醫(yī)師或術者簽名6.以下哪項不屬于病歷書寫規(guī)范的要求？A.病歷書寫應使用規(guī)范的醫(yī)學術語B.病歷書寫應使用規(guī)范的縮寫C.病歷書寫應使用規(guī)范的符號D.病歷書寫應使用規(guī)范的字體7.病歷書寫中，下列哪項不屬于病程記錄的內容？A.癥狀、體征的變化B.體檢結果及分析C.各級醫(yī)師查房及會診意見D.患者家屬意見8.以下哪項不屬于病歷書寫規(guī)范的要求？A.病歷書寫應使用規(guī)范的醫(yī)學術語B.病歷書寫應使用規(guī)范的縮寫C.病歷書寫應使用規(guī)范的符號D.病歷書寫應使用規(guī)范的字體9.病歷書寫中，下列哪項不屬于病程記錄的內容？A.癥狀、體征的變化B.體檢結果及分析C.各級醫(yī)師查房及會診意見D.患者家屬意見10.以下哪項不屬于病歷書寫規(guī)范的要求？A.病歷書寫應使用規(guī)范的醫(yī)學術語B.病歷書寫應使用規(guī)范的縮寫C.病歷書寫應使用規(guī)范的符號D.病歷書寫應使用規(guī)范的字體二、判斷題（每題2分，共20分）1.病歷書寫中，主訴應盡量簡潔明了。（√）2.病程記錄應記錄每日病情變化，包括癥狀、體征、治療措施等。（√）3.病歷書寫中，診斷應明確，便于臨床診療和醫(yī)學研究。（√）4.病歷書寫中，手術記錄應詳細記錄手術過程、術中并發(fā)癥及術后處理。（√）5.病歷書寫中，病歷首頁應包括患者的基本信息、就診科室、就診日期等。（√）6.病歷書寫中，病歷首頁應包括患者的診斷、治療、預后等信息。（√）7.病歷書寫中，病歷首頁應包括患者的病史、現(xiàn)病史、既往史等信息。（√）8.病歷書寫中，病歷首頁應包括患者的手術史、過敏史等信息。（√）9.病歷書寫中，病歷首頁應包括患者的家屬信息、聯(lián)系方式等信息。（√）10.病歷書寫中，病歷首頁應包括患者的治療計劃、護理措施等信息。（√）三、簡答題（每題5分，共25分）1.簡述病歷書寫的基本要求。2.簡述病程記錄的主要內容。3.簡述病歷書寫規(guī)范的要求。4.簡述手術記錄的主要內容。5.簡述病歷書寫中，病歷首頁應包括哪些內容。四、案例分析題（每題10分，共20分）1.某患者，男，55歲，因頭痛、嘔吐、視力模糊入院。查體：血壓150/90mmHg，神志清楚，雙眼視力減退，右側肢體肌力2級。初步診斷為“顱內壓增高”。請根據(jù)病情，寫出入院記錄、病程記錄及出院記錄的主要內容。2.某患者，男，45歲，因頭痛、嘔吐、意識