2025年病歷書寫規(guī)范考試試題及答案一、單選題（每題2分，共40分）1.下列關(guān)于病歷書寫基本要求的描述，錯(cuò)誤的是（）A.病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范B.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆C.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文D.上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任答案：B。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求，嚴(yán)禁使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。2.門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在（）完成。A.患者就診時(shí)B.患者就診后1小時(shí)內(nèi)C.患者就診后2小時(shí)內(nèi)D.患者就診后3小時(shí)內(nèi)答案：A。門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。3.首次病程記錄的時(shí)間要求是（）A.患者入院8小時(shí)內(nèi)B.患者入院12小時(shí)內(nèi)C.患者入院24小時(shí)內(nèi)D.患者入院48小時(shí)內(nèi)答案：A。首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。4.入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后（）完成。A.8小時(shí)內(nèi)B.12小時(shí)內(nèi)C.24小時(shí)內(nèi)D.48小時(shí)內(nèi)答案：C。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。5.下列不屬于現(xiàn)病史內(nèi)容的是（）A.起病情況與患病的時(shí)間B.主要癥狀的特點(diǎn)C.既往所患疾病D.病情的發(fā)展與演變答案：C。現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括起病情況與患病的時(shí)間、主要癥狀的特點(diǎn)、病因與誘因、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀、診治經(jīng)過和病程中的一般情況等。既往所患疾病屬于既往史內(nèi)容。6.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后（）內(nèi)由手術(shù)者完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C。手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)由手術(shù)者完成；特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。7.出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后（）內(nèi)完成。A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C。出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。8.死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后（）內(nèi)完成。A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C。死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。9.下列關(guān)于病歷中數(shù)字使用的說法，正確的是（）A.病歷中的日期、時(shí)間可以使用阿拉伯?dāng)?shù)字B.病歷中的序號可以使用中文數(shù)字C.病歷中的數(shù)值一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字D.以上說法都正確答案：D。病歷中的日期、時(shí)間、序號、數(shù)值等按照相關(guān)規(guī)范，日期、時(shí)間可以使用阿拉伯?dāng)?shù)字，序號可以用中文數(shù)字，數(shù)值一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字。10.病程記錄中，對病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少（）次。A.1B.2C.3D.4答案：A。對病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。11.下列哪項(xiàng)不屬于病歷中“一般項(xiàng)目”的內(nèi)容（）A.姓名、性別B.年齡、婚姻C.職業(yè)、出生地D.過敏史答案：D。一般項(xiàng)目包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者等。過敏史屬于個(gè)人史內(nèi)容。12.上級醫(yī)師查房記錄應(yīng)當(dāng)在查房后（）內(nèi)完成。A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C。上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時(shí)對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。上級醫(yī)師查房記錄應(yīng)當(dāng)在查房后24小時(shí)內(nèi)完成。13.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后（）內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：A。因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。14.下列關(guān)于會診記錄的說法，錯(cuò)誤的是（）A.會診記錄應(yīng)另頁書寫B(tài).會診申請單應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的C.會診意見記錄應(yīng)當(dāng)有會診醫(yī)師簽名D.急會診時(shí)，會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后12小時(shí)內(nèi)到場答案：D。急會診時(shí)，會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。15.下列哪種病歷資料不需要患者簽字確認(rèn)（）A.手術(shù)同意書B.麻醉同意書C.病危（重）通知書D.體溫單答案：D。手術(shù)同意書、麻醉同意書、病危（重）通知書等需要患者或其法定代理人、近親屬簽字確認(rèn)，以表明其知曉相關(guān)情況并同意相應(yīng)的醫(yī)療措施。體溫單是客觀記錄患者體溫等生命體征的資料，不需要患者簽字確認(rèn)。16.病歷中關(guān)于藥物過敏史的記錄，正確的寫法是（）A.無藥物過敏史B.未發(fā)現(xiàn)藥物過敏C.否認(rèn)藥物過敏D.以上寫法都可以答案：A。病歷中藥物過敏史應(yīng)明確記錄“無藥物過敏史”，表述更加規(guī)范和準(zhǔn)確。“未發(fā)現(xiàn)藥物過敏”和“否認(rèn)藥物過敏”相對不夠規(guī)范。17.下列關(guān)于病歷保存期限的說法，正確的是（）A.門（急）診病歷檔案的保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年B.住院病歷保存時(shí)間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年C.死亡病歷保存時(shí)間自患者死亡之日起不少于50年D.A和B都正確答案：D。門（急）診病歷檔案的保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年，住院病歷保存時(shí)間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。死亡病歷也包含在住院病歷范疇內(nèi)，保存期限同樣是不少于30年。18.下列關(guān)于病歷書寫中簽名的要求，錯(cuò)誤的是（）A.醫(yī)務(wù)人員簽名應(yīng)當(dāng)清晰可辨B.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名C.進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷，不需要上級醫(yī)師審核簽名D.簽名應(yīng)簽全名答案：C。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷，其書寫的病歷同樣需要上級醫(yī)師審核簽名。19.下列不屬于病歷中“家族史”內(nèi)容的是（）A.父母的健康狀況B.兄弟姐妹的健康狀況C.有無家族性遺傳疾病D.個(gè)人的吸煙史答案：D。家族史是指患者父母、兄弟、姐妹及子女的健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病等。個(gè)人的吸煙史屬于個(gè)人史內(nèi)容。20.下列關(guān)于病歷中診斷的描述，錯(cuò)誤的是（）A.診斷應(yīng)包括病因診斷、病理解剖診斷和病理生理診斷B.初步診斷應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成C.修正診斷、補(bǔ)充診斷可在住院期間隨時(shí)確定D.臨床診斷與病理診斷不一致時(shí)，以臨床診斷為準(zhǔn)答案：D。臨床診斷與病理診斷不一致時(shí)，應(yīng)以病理診斷為準(zhǔn)，因?yàn)椴±碓\斷是疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。二、多選題（每題3分，共30分）1.病歷書寫的基本規(guī)則和要求包括（）A.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范B.文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確C.書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名D.病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名答案：ABCD。以上選項(xiàng)均符合病歷書寫的基本規(guī)則和要求。2.門（急）診病歷內(nèi)容包括（）A.門診病歷首頁（門診手冊封面）B.病歷記錄C.化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）D.醫(yī)學(xué)影像檢查資料答案：ABCD。門（急）診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。3.入院記錄的內(nèi)容包括（）A.一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史B.既往史、個(gè)人史、家族史C.體格檢查、?？魄闆rD.輔助檢查、初步診斷、診療計(jì)劃答案：ABCD。入院記錄的內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、專科情況、輔助檢查、初步診斷、診療計(jì)劃等。4.病程記錄的內(nèi)容包括（）A.患者的病情變化情況B.重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義C.上級醫(yī)師查房意見、會診意見D.醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果答案：ABCD。病程記錄的內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果等。5.手術(shù)同意書的內(nèi)容包括（）A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱B.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)C.患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名D.麻醉方式答案：ABC。手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。麻醉方式一般在麻醉同意書中體現(xiàn)。6.下列屬于病歷中“個(gè)人史”內(nèi)容的有（）A.社會經(jīng)歷B.職業(yè)及工作條件C.習(xí)慣與嗜好D.冶游史答案：ABCD。個(gè)人史包括社會經(jīng)歷、職業(yè)及工作條件、習(xí)慣與嗜好、冶游史等。7.病歷中需要上級醫(yī)師審核簽名的有（）A.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷B.試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷C.進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷D.住院醫(yī)師書寫的日常病程記錄答案：ABCD。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷都需要上級醫(yī)師審核簽名。住院醫(yī)師書寫的日常病程記錄也需要上級醫(yī)師定期審核簽名，以保證病歷質(zhì)量。8.病歷書寫中，關(guān)于日期和時(shí)間的書寫規(guī)范，正確的有（）A.年、月、日可以用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫B(tài).時(shí)間采用24小時(shí)制記錄C.緊急搶救時(shí)，時(shí)間記錄到分鐘D.日期和時(shí)間之間，用“/”分隔答案：ABC。病歷中日期和時(shí)間的書寫，年、月、日可以用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，時(shí)間采用24小時(shí)制記錄，緊急搶救時(shí)時(shí)間記錄到分鐘。日期和時(shí)間之間一般用空格分隔，而不是“/”。9.下列關(guān)于病歷中輔助檢查記錄的說法，正確的有（）A.應(yīng)記錄檢查的時(shí)間和檢查結(jié)果B.外院的檢查結(jié)果，應(yīng)注明檢查機(jī)構(gòu)名稱C.輔助檢查包括實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等D.對于重要的輔助檢查結(jié)果，應(yīng)在病程記錄中進(jìn)行分析答案：ABCD。病歷中輔助檢查記錄應(yīng)記錄檢查的時(shí)間和檢查結(jié)果，外院的檢查結(jié)果需注明檢查機(jī)構(gòu)名稱。輔助檢查涵蓋實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等多種類型。對于重要的輔助檢查結(jié)果，應(yīng)在病程記錄中進(jìn)行分析，以指導(dǎo)治療。10.病歷質(zhì)量控制的重點(diǎn)環(huán)節(jié)包括（）A.病歷書寫的及時(shí)性B.病歷內(nèi)容的完整性和準(zhǔn)確性C.病歷書寫的規(guī)范性D.病歷的保存和管理答案：ABCD。病歷質(zhì)量控制的重點(diǎn)環(huán)節(jié)包括病歷書寫的及時(shí)性、內(nèi)容的完整性和準(zhǔn)確性、書寫的規(guī)范性以及病歷的保存和管理等方面，以確保病歷能夠真實(shí)、準(zhǔn)確、完整地反映患者的診療過程。三、判斷題（每題2分，共20分）1.病歷可以在患者出院后進(jìn)行補(bǔ)寫和修改，只要保證內(nèi)容真實(shí)即可。（）答案：錯(cuò)誤。病歷應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)及時(shí)書寫，嚴(yán)禁在患者出院后進(jìn)行補(bǔ)寫和修改，以保證病歷的原始性和真實(shí)性。2.門（急）診病歷可以使用電子病歷，不需要患者簽字確認(rèn)。（）答案：錯(cuò)誤。門（急）診病歷無論是紙質(zhì)病歷還是電子病歷，涉及患者知情同意等重要內(nèi)容時(shí)，都需要患者或其法定代理人、近親屬簽字確認(rèn)。3.首次病程記錄中，診斷依據(jù)只需要寫支持主要診斷的依據(jù)。（）答案：錯(cuò)誤。首次病程記錄中，診斷依據(jù)應(yīng)包括支持主要診斷和鑒別診斷的依據(jù)，全面分析病情，為診斷提供充分的證據(jù)。4.手術(shù)記錄中，對于手術(shù)過程的描述可以簡略，重點(diǎn)記錄手術(shù)結(jié)果。（）答案：錯(cuò)誤。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)詳細(xì)描述手術(shù)過程，包括手術(shù)步驟、術(shù)中發(fā)現(xiàn)、處理情況等，不能簡略，以準(zhǔn)確反映手術(shù)的全貌。5.出院記錄中，不需要記錄患者出院后的注意事項(xiàng)。（）答案：錯(cuò)誤。出院記錄應(yīng)當(dāng)包括患者出院后的注意事項(xiàng)，如飲食、休息、用藥、復(fù)診時(shí)間等，以指導(dǎo)患者出院后的康復(fù)。6.病歷中所有的數(shù)字都必須使用阿拉伯?dāng)?shù)字。（）答案：正確。病歷中的數(shù)值、日期、時(shí)間、序號等按照規(guī)范一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字。7.上級醫(yī)師查房記錄可以由實(shí)習(xí)醫(yī)師代勞書寫，只要上級醫(yī)師簽名即可。（）答案：錯(cuò)誤。上級醫(yī)師查房記錄應(yīng)當(dāng)由上級醫(yī)師本人或在其指導(dǎo)下由經(jīng)治醫(yī)師書寫，不能由實(shí)習(xí)醫(yī)師代勞，以保證查房記錄的準(zhǔn)確性和專業(yè)性。8.死亡病例討論記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后1周內(nèi)完成。（）答案：正確。死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。9.病歷中的簽名可以使用藝術(shù)簽名，只要能辨認(rèn)即可。（）答案：錯(cuò)誤。病歷中的簽名應(yīng)當(dāng)清晰可辨且簽全名，不可以使用藝術(shù)簽名，以保證簽名的規(guī)范性和可追溯性。10.電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等法律效力。（）答案：正確。根據(jù)相關(guān)規(guī)定，電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等法律效力，都可以作為醫(yī)療糾紛等法律事務(wù)中的證據(jù)。四、簡答題（每題10分，共20分）1.簡述現(xiàn)病史的主要內(nèi)容。現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。主要內(nèi)容包括：（1）起病情況與患病的時(shí)間：包括起病緩急，患病時(shí)間是指起病到就診或入院的時(shí)間。（2）主要癥狀的特點(diǎn)：包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇的因素等。（3）病因與誘因：盡可能了解本次發(fā)病的有關(guān)病因（如外傷、中毒、感染等）和誘因（如氣候變化、環(huán)境改變、情緒激動(dòng)等）。（4）病情的發(fā)展與演變：包括病情是持續(xù)性還是間歇性發(fā)作，是進(jìn)行性加重還是逐漸緩解，緩解或加重的因素等。（5）伴隨癥狀：是指在主要癥狀的基礎(chǔ)上又同時(shí)出現(xiàn)的一些其他癥狀，這些伴隨癥狀常常是鑒別診斷的依據(jù)。（6）診治經(jīng)過：記錄患者在本次就診前已經(jīng)接受過的診斷和治療情況，包括檢查項(xiàng)目及結(jié)果、用藥名稱、劑量、療效等。（7）病程中的一般情況：包括患者的精神狀態(tài)、飲食、睡眠、大小便等情況。2.簡述手術(shù)同意書應(yīng)包含的內(nèi)容。手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。應(yīng)包含以下內(nèi)容：（1）患者基本信息：包括姓名、性別、年齡等。（2）術(shù)前診斷：明確患者當(dāng)前所患疾病的診斷。（3）手術(shù)名稱：詳細(xì)寫明擬進(jìn)行的手術(shù)名稱。（4）手術(shù)目的：說明進(jìn)行該手術(shù)的主要目的，如治療疾病、緩解癥狀等。（5）術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥：列舉手術(shù)過程中及手術(shù)后可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥，如出血、感染、損傷周圍組織器官等。（6）手術(shù)風(fēng)