一、前言演講人2025皮膚科股癬查房觀察邊界課件01前言前言站在病房門口，我習(xí)慣性地整理了下白大褂口袋里的壓舌板和皮膚鏡——今天要帶規(guī)培生查房的病例是股癬。這個看似普通的真菌感染性皮膚病，卻藏著不少容易被忽視的細(xì)節(jié)。記得去年門診有位患者，自述“股癬反復(fù)發(fā)作三年”，結(jié)果仔細(xì)查看皮疹邊界時發(fā)現(xiàn)，所謂的“股癬”其實是濕疹繼發(fā)感染，邊界模糊、有滲出，根本不符合股癬典型的“環(huán)狀隆起邊界”。從那以后，我總跟團隊說：“看股癬，先看邊。邊界是真菌‘作戰(zhàn)地圖’的‘前沿陣地’，觀察它的形態(tài)、動態(tài)變化，能幫我們少走很多彎路。”股癬，是皮膚癬菌侵犯腹股溝、會陰、肛周和臀部皮膚引起的淺表真菌感染，好發(fā)于溫暖潮濕的夏秋季節(jié)，男性多于女性。臨床中，我們常遇到患者因“瘙癢”自行涂激素藥膏，導(dǎo)致皮疹邊界從清晰變得模糊，甚至出現(xiàn)“難辨認(rèn)癬”；也見過患者因忽略邊界變化，誤以為“中心消退就是好了”，結(jié)果邊緣的真菌仍在悄悄擴散。因此，在查房時系統(tǒng)觀察皮疹邊界（包括清晰度、隆起性、鱗屑分布、動態(tài)變化等），不僅是診斷的關(guān)鍵依據(jù)，更是評估療效、指導(dǎo)護理、預(yù)防復(fù)發(fā)的核心環(huán)節(jié)。02病例介紹病例介紹今天查房的主角是42歲的王先生。他坐在床邊，右手不自主地蹭著左大腿根，眉頭微蹙：“大夫，我這癢了快倆月了，一開始就左邊腹股溝有塊紅，我以為是出汗腌的，抹了點皮炎平，當(dāng)時挺管用，可最近紅疹子越來越大，邊上還起小疙瘩，晚上癢得睡不著。”翻開他的病歷：主訴“雙側(cè)腹股溝瘙癢伴脫屑2月，加重1周”；現(xiàn)病史：2月前無明顯誘因左腹股溝出現(xiàn)錢幣大小紅斑，伴輕度瘙癢，自行外用“皮炎平”（復(fù)方醋酸地塞米松乳膏）后瘙癢緩解，但皮疹逐漸擴大至雙側(cè)，1周前邊緣出現(xiàn)米粒大小紅色丘疹，瘙癢加?。患韧罚后w健，無糖尿病、免疫性疾病史，否認(rèn)藥物過敏史；個人史：貨運司機，每日駕駛6-8小時，出汗多，內(nèi)褲每日更換但常未完全晾干。病例介紹查體時，我讓王先生取仰臥位，輕輕分開雙腿。肉眼可見雙側(cè)腹股溝至臀部對稱性分布的環(huán)狀紅斑，左側(cè)直徑約8cm，右側(cè)約6cm，邊界清晰隆起如“堤壩”，邊緣可見密集針尖至米粒大小紅色丘疹、丘皰疹，上覆細(xì)碎白色鱗屑，呈“堤狀邊緣”；中心區(qū)域顏色淡紅，可見少量色素沉著，無明顯丘疹。用皮膚鏡放大觀察，邊界處可見規(guī)則分布的短棒狀菌絲（真菌鏡檢陽性），而中心區(qū)域僅見角質(zhì)層增厚?！巴醺?，您看這紅疹子的邊兒，是不是比中間高？像不像城墻？”我指著皮疹邊緣對他說，“這就是股癬的典型表現(xiàn)，真菌喜歡往邊緣‘進攻’，所以邊上的炎癥最重，而中間因為真菌被身體‘擊退’，反而好一些。但您之前抹的皮炎平是激素，雖然能止癢，卻會讓真菌‘更囂張’，所以皮疹才越來越大?！蓖跸壬牶簏c點頭：“怪不得我越抹越厲害，早知道該先來醫(yī)院！”03護理評估護理評估從病房出來，規(guī)培生小張翻著病歷問：“老師，護理評估該從哪兒下手？”我指了指桌上的護理評估單：“先抓主線——圍繞‘邊界觀察’，從健康史、身體狀況、心理社會三個維度展開?！苯】凳吩u估重點關(guān)注誘因與治療史。王先生作為貨運司機，長期久坐、局部潮濕（會陰區(qū)溫度比軀干高2-3℃，濕度90%以上），是股癬的高危因素；自行使用激素藥膏2周，干擾了皮疹自然形態(tài)（原本可能邊界更清晰，但激素抑制了局部免疫，導(dǎo)致邊緣炎癥反應(yīng)混雜，需結(jié)合皮膚鏡鑒別）；無基礎(chǔ)疾病，排除了糖尿病等免疫抑制狀態(tài)對真菌繁殖的影響。身體狀況評估（核心：邊界特征）邊界形態(tài)：雙側(cè)皮疹均呈環(huán)狀，邊緣隆起（觸診有輕微浸潤感），與中心區(qū)域分界截然，符合股癬“離心性擴展”的特征；若邊界模糊、呈地圖狀，則需警惕濕疹或細(xì)菌感染。01邊界活動度：邊緣可見新發(fā)丘疹、丘皰疹（“活動性邊緣”），提示真菌仍在活躍繁殖；若邊緣干燥、鱗屑減少，則是病情好轉(zhuǎn)的標(biāo)志。02伴隨體征：邊界處鱗屑刮取后可見點狀出血（Auspitz征陰性，區(qū)別于銀屑?。?，真菌鏡檢陽性（確認(rèn)病原學(xué)）；無滲出、膿皰（排除繼發(fā)細(xì)菌感染）。03心理社會評估王先生坦言：“一開始覺得是‘隱私病’，不好意思來醫(yī)院，自己瞎用藥；現(xiàn)在癢得睡不好，開車時也分心，怕影響工作。”可見他存在病恥感、焦慮情緒，且疾病已影響社會功能（職業(yè)相關(guān)）。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們列出了以下護理診斷，每條都緊扣“邊界觀察”的核心：1皮膚完整性受損：與皮膚癬菌侵犯導(dǎo)致的環(huán)狀皮疹及搔抓有關(guān)2依據(jù)：雙側(cè)腹股溝可見邊界清晰的環(huán)狀紅斑，邊緣有丘疹、脫屑，患者因瘙癢反復(fù)搔抓（可見抓痕）。3舒適的改變：瘙癢與真菌代謝產(chǎn)物刺激、炎癥介質(zhì)釋放及局部潮濕環(huán)境有關(guān)4依據(jù)：患者主訴夜間瘙癢評分（VAS）6-7分（0-10分），影響睡眠；皮疹邊緣為炎癥活躍區(qū)，是瘙癢的主要來源。5知識缺乏：缺乏股癬防治知識及邊界自我觀察方法6依據(jù)：自行使用激素藥膏導(dǎo)致皮疹擴大；不清楚“觀察邊界變化”對判斷療效的意義（如“邊緣變平、鱗屑減少”是好轉(zhuǎn)信號）。7護理診斷焦慮：與疾病反復(fù)、影響生活質(zhì)量及病恥感有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢問“能不能除根”“會不會傳染家人”，語氣急促，睡眠質(zhì)量下降（夜間覺醒次數(shù)≥3次）。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施“護理目標(biāo)要具體、可衡量，措施要圍繞‘邊界’做文章。”我對小張說。我們?yōu)橥跸壬贫艘韵履繕?biāo)與措施：目標(biāo)17日內(nèi)皮疹邊緣炎癥減輕（丘疹減少50%以上，鱗屑變?。?，瘙癢VAS評分≤3分；2住院期間掌握“邊界自我觀察”方法（能描述“邊緣是否隆起、有無新丘疹、鱗屑多少”3個要點）；3出院前焦慮評分（GAD-7）≤5分（正常范圍）。06局部護理：以“邊界”為重點用藥局部護理：以“邊界”為重點用藥抗真菌治療：遵醫(yī)囑予聯(lián)苯芐唑乳膏（濃度1%），每日2次，重點涂抹皮疹邊緣向外擴展1cm區(qū)域（真菌易在邊界外“潛伏”），中心區(qū)域薄涂；用藥前用3%硼酸溶液清潔（pH4.5-5.5抑制真菌生長），待干后再涂藥。瘙癢管理：避免搔抓（指導(dǎo)患者用指腹輕拍代替），夜間瘙癢明顯時予冷敷（4℃生理鹽水紗布敷于邊緣區(qū)域，每次10分鐘）；口服氯雷他定10mgqd（抗組胺）。邊界動態(tài)觀察：建立“皮疹日記”每日查房時用記號筆標(biāo)記皮疹邊界（畫“△”在最外緣），拍照記錄（同一角度、光線）；指導(dǎo)患者及家屬觀察：“如果今天的紅邊比昨天縮進去1mm，或者邊上的小疙瘩變少了，說明藥有效；要是紅邊往外擴了，或者新長小水泡，得馬上找醫(yī)生?！毙睦砀深A(yù)：化解病恥感與焦慮局部護理：以“邊界”為重點用藥用模型圖解釋股癬病因：“真菌就像‘小種子’，在潮濕的‘土壤’（您的腹股溝）里發(fā)芽，不是‘不干凈’，很多司機、運動員都會得。”分享成功案例：“上個月有位快遞員和您情況差不多，堅持用藥4周，現(xiàn)在皮疹邊界完全平了，沒再復(fù)發(fā)?！鄙罘绞礁深A(yù)：破壞真菌“溫床”衣物：穿寬松棉質(zhì)內(nèi)褲（避免化纖），每日更換后用開水燙洗（50℃以上10分鐘殺滅真菌），陽光下暴曬；環(huán)境：座椅墊吸汗透氣的亞麻墊，每駕駛1小時下車活動5分鐘（減少局部出汗）；清潔：洗澡后用吹風(fēng)機冷風(fēng)檔吹干腹股溝（保持干燥，真菌在濕度＜60%時難以繁殖）。07并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理“股癬看似簡單，但若護理不當(dāng)，邊界可能‘失控’，引發(fā)并發(fā)癥?！蔽抑钢跸壬钠ふ钫f，“比如，他現(xiàn)在邊緣沒有膿皰，但若抓撓破了，可能繼發(fā)細(xì)菌感染（邊界出現(xiàn)黃色滲液、膿皰）；或者長期用激素，可能導(dǎo)致‘難辨認(rèn)癬’（邊界模糊、中心出現(xiàn)萎縮紋）?！背Ｒ姴l(fā)癥及觀察要點繼發(fā)細(xì)菌感染：邊界出現(xiàn)膿皰、黃色結(jié)痂，局部灼熱感加重，可能伴淋巴結(jié)腫大；色素沉著：炎癥消退后邊界區(qū)域遺留深褐色斑（影響美觀，尤其女性患者更在意）。濕疹樣變：邊界因反復(fù)搔抓、摩擦變得肥厚、粗糙，伴劇烈瘙癢（需與神經(jīng)性皮炎鑒別）；護理措施若出現(xiàn)細(xì)菌感染：暫?？拐婢幐啵枘チ_星軟膏外涂邊界，必要時口服頭孢類抗生素；1若濕疹樣變：加用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（如他克莫司軟膏）涂抹邊界（避免激素），減少搔抓刺激；2若色素沉著：指導(dǎo)患者皮疹消退后使用維生素E乳按摩邊界區(qū)域，避免暴曬（紫外線加重色素）。308健康教育健康教育出院前一天，王先生拿著我們做的“股癬護理手冊”仔細(xì)翻看：“大夫，這上邊畫的‘邊界觀察圖’太清楚了，我回家照著看就行?！苯】到逃琛敖拥貧狻?，我們從“知-信-行”三方面展開：疾病知識用通俗語言解釋：“股癬是真菌‘打游擊’，專門往邊上‘進攻’，所以治好的關(guān)鍵是把邊上的真菌徹底消滅，不能看中間好了就停藥?！庇盟幹笇?dǎo)強調(diào)“邊緣優(yōu)先”原則：“藥膏要涂到紅邊外1厘米，像‘封邊界’一樣，每天涂兩次，至少堅持4周（真菌潛伏期2-4周），即使不癢了也要繼續(xù)涂，否則容易復(fù)發(fā)?！弊晕冶O(jiān)測教患者用手機拍照對比：“每周固定時間（比如早上）拍一張，把紅邊的位置標(biāo)出來，要是紅邊沒擴大，或者縮小了，就是好轉(zhuǎn)；要是紅邊往外跑，趕緊回來復(fù)診?！鳖A(yù)防復(fù)發(fā)“三保持”口訣：“保持干燥（洗澡后吹干）、保持透氣（不穿緊身褲）、保持清潔（內(nèi)褲單獨洗燙）?！碧貏e提醒王先生：“開車時帶包小毛巾，出汗了擦一擦，別讓腹股溝‘泡’在汗里。”09總結(jié)總結(jié)送王先生出院時，他撩起褲腿讓我看：“您看，紅邊都平了，小疙瘩也沒了，晚上終于能睡個整覺了！”看著他舒展的眉頭，我更深刻體會到：股癬的護理，本質(zhì)上是一場與真菌“邊界”的博弈——觀察邊界，是診斷的“放大鏡”、療效的“刻度尺”、預(yù)防的“警示線”。從查房時蹲下來仔細(xì)查看皮