一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結2025皮膚科紅皮病查房免疫球蛋白應用課件01前言前言站在示教室的白板前，我習慣性地翻了翻手中的病例本，封皮已經(jīng)有些卷邊——這是近一個月來我們團隊跟進的第3例紅皮病患者。紅皮病，又稱剝脫性皮炎，是皮膚科最危重的急癥之一，以全身90%以上皮膚潮紅、脫屑為特征，常伴隨高熱、低蛋白血癥、電解質紊亂，甚至多器官功能損傷。去年科室年會上，主任曾強調：“紅皮病的死亡率至今仍高達10%-20%，除了明確病因（如銀屑病、藥物過敏、淋巴瘤），支持治療和免疫調節(jié)是關鍵?！倍庖咔虻鞍祝↖VIG）作為近年來在重癥皮膚病中應用漸廣的“武器”，其在紅皮病中的作用機制、使用時機及護理要點，正是今天查房的核心。記得三年前輪轉時，我曾參與過一例藥物誘導紅皮病患者的護理，當時患者全身皮膚像“被剝了殼的雞蛋”，滲液浸透三層無菌紗布，家屬握著我的手哭：“大夫，我們就一個兒子，才28歲……”那一刻我意識到，紅皮病的護理不僅是技術活兒，前言更是與死神搶時間的“精細戰(zhàn)”。而隨著IVIG在臨床的普及，我們團隊近一年收治的12例紅皮病患者中，8例聯(lián)合使用了IVIG，有效率提升至87.5%——這些數(shù)據(jù)背后，是護理團隊對藥物特性、輸注反應、并發(fā)癥觀察的反復打磨。今天，我們就以2床王女士的病例為切入點，從“為什么用IVIG”“怎么用IVIG”“用后怎么護”三個維度展開，希望能為大家梳理出一套可復制的護理邏輯。02病例介紹病例介紹王女士，52歲，退休教師，主因“全身皮膚潮紅、脫屑伴發(fā)熱14天”于2024年11月20日收入我科?，F(xiàn)病史：患者1月前因“類風濕關節(jié)炎”自行服用中藥偏方（具體成分不詳），14天前雙上肢出現(xiàn)紅斑，未重視；3天后紅斑蔓延至全身，伴劇烈瘙癢，自行外用“皮炎平”無效；7天前皮膚開始大片脫屑（手掌、足底呈手套襪套樣脫落），伴高熱（體溫最高39.8℃）、乏力、食欲減退，于外院診斷“藥物性紅皮病”，予甲潑尼龍40mg/d靜滴，效果不佳，遂轉至我院。入院時查體：T38.9℃，P112次/分，R22次/分，BP105/65mmHg；神清，精神萎靡；全身皮膚彌漫性潮紅，可見大量糠秕狀及片狀脫屑，胸背部皮膚可見滲液，尼氏征（-）；雙眼結膜充血，口唇干裂伴血痂；雙肺呼吸音粗，未聞及啰音；心腹（-）。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)：WBC12.8×10?/L（↑），NEUT%82%（↑），Hb92g/L（↓），PLT350×10?/L；血生化：ALB28g/L（↓），GLO35g/L，ALT68U/L（↑），K?3.2mmol/L（↓）；免疫球蛋白：IgG5.2g/L（↓），IgA0.8g/L（↓）；皮膚活檢：表皮角化不全，棘層肥厚，真皮淺層血管周圍淋巴細胞浸潤（符合紅皮病改變）；血培養(yǎng)（-），病毒全套（-）。治療經(jīng)過：入院后完善檢查，考慮“藥物性紅皮?。ㄖ匕Y）”，予以下方案：①甲潑尼龍40mg/d（逐步減量）；②人免疫球蛋白（pH4）20g/d×5天（總量100g）；③頭孢哌酮舒巴坦預防感染；④補液（葡萄糖氯化鈉+氯化鉀）糾正電解質紊亂；⑤外用凡士林保濕、康復新液濕敷滲液部位。病例介紹目前患者入院第7天，體溫波動于36.5-37.8℃（較前下降），皮膚潮紅減輕，脫屑減少，滲液基本停止，ALB升至32g/L，IgG升至7.1g/L——治療初顯成效，但護理仍處于關鍵期。03護理評估護理評估查房時站在王女士床旁，她正閉目養(yǎng)神，右手無意識地抓著被角——這是皮膚瘙癢未完全緩解的表現(xiàn)。我們的評估需要從“身體-心理-治療”三維展開：身體評估（以皮膚為核心）皮膚黏膜：軀干、四肢皮膚潮紅程度（用“輕-中-重”分級，現(xiàn)評估為“中度”）；脫屑類型（現(xiàn)以糠秕狀為主，片狀脫屑減少）；滲液量（前3天每日滲液約200ml，現(xiàn)<50ml）；皮膚溫度（觸診雙下肢皮溫較前降低，接近正常）；黏膜（口唇仍有干裂，但無新血痂；結膜充血減輕）。生命體征：體溫波動（需關注熱型，患者現(xiàn)為不規(guī)則熱，最高37.8℃）；心率（112→98次/分，與體溫下降相關）；血壓（105/65→110/70mmHg，提示循環(huán)穩(wěn)定）。系統(tǒng)功能：營養(yǎng)狀態(tài)（BMI18.2，屬低體重；ALB32g/L，仍低于正常）；電解質（血鉀3.5mmol/L，基本糾正）；肝腎功能（ALT52U/L，較前下降，提示藥物性肝損緩解）。心理社會評估王女士丈夫陪同住院，兩人均為教師，對疾病知識有一定理解，但仍存在焦慮：“護士，她這皮還能長好嗎？會不會留疤？”患者本人主訴“渾身沒勁，晚上癢得睡不著”，睡眠質量PSQI評分7分（臨界異常）。需關注家庭支持度（丈夫每日陪護，主動學習皮膚護理）、經(jīng)濟壓力（IVIG費用較高，已納入醫(yī)保部分報銷）。治療相關評估IVIG輸注情況：已完成前3天輸注（20g/d），輸注時使用精密過濾輸液器，前30分鐘滴速20滴/分，無寒戰(zhàn)、皮疹等不良反應；現(xiàn)剩余2天劑量待輸注。需評估輸液通路（患者使用PICC，穿刺點無紅腫滲液）、藥物配伍（IVIG單獨輸注，未與其他藥物混合）、保存條件（輸注前30分鐘從2-8℃冰箱取出，復溫至室溫）。04護理診斷護理診斷基于評估，我們梳理出5項核心護理診斷，每項均有明確的“問題-原因-表現(xiàn)”邏輯鏈：1皮膚完整性受損：與紅皮病導致表皮剝脫、滲液有關2依據(jù)：全身90%皮膚潮紅、脫屑，胸背部滲液，口唇干裂。3體溫過高：與皮膚炎癥反應、散熱功能障礙有關4依據(jù)：入院體溫38.9℃，現(xiàn)仍波動于36.5-37.8℃（高于基礎體溫）。5有感染的危險：與皮膚屏障破壞、免疫功能低下（IgG降低）、激素/IVIG使用有關6依據(jù)：ALB28g/L（低蛋白血癥），WBC12.8×10?/L（提示炎癥反應），皮膚滲液為細菌培養(yǎng)基。7營養(yǎng)失調（低于機體需要量）：與皮膚大量脫屑丟失蛋白質、食欲減退有關8依據(jù)：Hb92g/L（貧血），ALB28g/L（低白蛋白血癥），患者主訴“吃不下飯”。9焦慮：與疾病預后不確定、軀體不適有關依據(jù)：患者頻繁詢問“什么時候能好”，睡眠質量差，家屬反復確認治療方案。05護理目標與措施護理目標與措施針對診斷，我們制定了“7天-14天”分層目標，并細化護理措施（重點體現(xiàn)IVIG應用的協(xié)同護理）：目標1（7天）：患者皮膚滲液停止，脫屑減少，無新破損措施：①環(huán)境管理：病房溫度24-26℃，濕度50-60%（避免干燥加重脫屑），每日紫外線消毒2次（每次30分鐘，避開患者）。②皮膚護理：滲液部位用無菌紗布蘸取0.9%氯化鈉溶液輕拭，后予康復新液10ml+生理鹽水20ml濕敷（每次15分鐘，每日3次）；干燥脫屑處厚涂凡士林（重點在四肢伸側、關節(jié)褶皺）；指導患者剪短指甲，瘙癢時輕拍而非抓撓（必要時予氯雷他定10mgqd）。③體位干預：每2小時翻身1次，骨隆突處墊軟枕（預防壓瘡）。目標2（7天）：患者體溫穩(wěn)定在36-37.5℃，無高熱反復護理目標與措施措施：①體溫監(jiān)測：每4小時測體溫1次，高熱時（>38.5℃）物理降溫（冰袋置于頸部、腹股溝，避開胸腹部），禁用酒精擦?。ù碳てつw）。②補液管理：每日入量3000-3500ml（根據(jù)尿量調整），優(yōu)先口服（溫鹽水、淡粥），不足部分靜脈補充（葡萄糖氯化鈉+維生素C）。③觀察熱型：記錄體溫曲線，若出現(xiàn)弛張熱（體溫驟升驟降），警惕感染（及時復查血常規(guī)、CRP）。目標3（14天）：患者未發(fā)生感染（血培養(yǎng)陰性，WBC≤10×10?/L）措施：①手衛(wèi)生：所有接觸患者的人員均需嚴格洗手（七步洗手法），家屬接觸前戴清潔手套。②IVIG輸注護理：輸注前核對批號、有效期，檢查藥液有無渾濁（IVIG為澄清或微帶乳光液體，若出現(xiàn)沉淀禁用）；輸注時全程監(jiān)護（前15分鐘每5分鐘觀察1次，后每30分鐘觀察1次），重點關注有無過敏反應（皮疹、呼吸困難、血壓下降）；輸注后用0.9%氯化鈉沖管（避免藥物殘留）。③口腔/會陰護理：每日2次用生理鹽水棉球清潔口腔（避開潰瘍面）；會陰處用溫水清洗，保持干燥（避免尿便污染皮膚）。護理目標與措施目標4（14天）：患者ALB≥35g/L，Hb≥100g/L，食欲改善措施：①飲食指導：高蛋白（魚、蛋、乳清蛋白粉）、高維生素（新鮮果蔬泥）、易消化（粥、面條），忌辛辣/海鮮（可能誘發(fā)過敏）；每日記錄飲食量（目標：主食200g，蛋白質50g）。②靜脈營養(yǎng)支持：ALB<30g/L時輸注人血白蛋白10gqod（與IVIG間隔4小時輸注，避免蛋白超載）。③食欲調節(jié)：餐前30分鐘予莫沙必利5mg促進胃腸蠕動，餐后協(xié)助按摩腹部（順時針方向）。目標5（7天）：患者焦慮評分（SAS）≤50分，睡眠質量改善措施：①認知干預：用圖文手冊向患者/家屬講解紅皮病病程（急性期2-4周，恢復期1-3月）、IVIG作用（中和抗體、調節(jié)免疫），舉例類似病例康復情況（如去年4床患者，6周后皮膚基本恢復）。護理目標與措施②情緒支持：每日晨晚間護理時留出10分鐘傾聽患者主訴（“今天癢得輕些了嗎？”“晚上睡了幾小時？”），鼓勵家屬陪伴聊天（播放患者喜歡的戲曲）。③睡眠干預：睡前30分鐘溫水泡腳，病房拉窗簾、調暗燈光，必要時予唑吡坦5mg（短期使用）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理紅皮病的并發(fā)癥如同“暗礁”，IVIG的使用雖能“護航”，但仍需警惕以下風險：1.感染（最常見，發(fā)生率約40%）觀察要點：體溫驟升至39℃以上，皮膚滲液增多、有異味，WBC>15×10?/L，CRP>50mg/L，肺部聽診濕啰音。護理對策：立即留取血/痰/滲液培養(yǎng)，遵醫(yī)囑升級抗生素（如換用萬古霉素）；加強皮膚清潔（滲液處用3%硼酸溶液濕敷）；限制探視（減少交叉感染）。低蛋白血癥加重觀察要點：下肢凹陷性水腫（按壓脛骨前5秒，回彈>3秒），ALB<25g/L，尿量減少（<400ml/d）。護理對策：嚴格記錄24小時出入量，控制輸液速度（≤40滴/分，避免心衰）；增加優(yōu)質蛋白攝入（如每日2個雞蛋+200ml牛奶）；必要時輸注白蛋白（與IVIG間隔4小時）。心功能不全（老年患者風險高）觀察要點：心率>120次/分，呼吸>25次/分，雙肺底濕啰音，BNP>300pg/ml。護理對策：取半臥位（抬高床頭30），限制入量（每日<2500ml）；監(jiān)測血氧飽和度（維持≥95%）；遵醫(yī)囑予呋塞米20mgiv（注意補鉀）。IVIG相關不良反應觀察要點：輸注中寒戰(zhàn)、發(fā)熱（發(fā)生率約5%），皮疹（蕁麻疹），頭痛（與輸注速度過快有關），偶見腎功能損傷（少尿、血肌酐↑）。護理對策：立即減慢滴速（或暫停輸注），通知醫(yī)生；寒戰(zhàn)者加蓋棉被，發(fā)熱>38.5℃予對乙酰氨基酚；皮疹者予地塞米松5mgiv；腎功能損傷者監(jiān)測尿量（每小時≥30ml），必要時堿化尿液（靜滴碳酸氫鈉）。07健康教育健康教育今天晨間護理時，王女士丈夫舉著手機問我：“護士，我拍了您教的涂凡士林手法，回家后能這么給她抹嗎？”這提醒我們，健康教育需“從醫(yī)院延伸到家庭”，重點涵蓋4方面：疾病知識“紅皮病就像皮膚‘生了一場大火’，現(xiàn)在火快滅了，但‘重建’需要時間?；丶液?個月內避免暴曬、燙洗（水溫<40℃），洗澡用清水，不用肥皂（堿性刺激）?！庇盟幹笇А凹に兀诐娔猃垼┮獓栏癜瘁t(yī)囑減量（每周減5mg），不能自己停！IVIG療程已結束，若下次再用，需提前告知醫(yī)生過敏史。如果出現(xiàn)皮疹、發(fā)熱，立即來醫(yī)院?！逼つw護理“脫屑時不要硬撕（會留疤），用剪刀剪掉松動的皮；每天涂3次凡士林（尤其是洗澡后），關節(jié)處（手肘、膝蓋）多涂些；貼身衣服選純棉、寬松款（每天換，開水燙洗）?！睆驮\與隨訪“2周后復查血常規(guī)、肝腎功能、免疫球蛋白；1個月后來門診復診皮膚恢復情況；有任何不舒服（比如咳嗽、拉肚子），別拖，及時聯(lián)系我們?！?8總結總結合上病例本時，王女士正靠在床頭喝小米粥，陽光透過窗戶灑在她逐漸轉淡的紅斑上——這是我最愛的“臨床瞬間”。紅皮病的治療是“一場戰(zhàn)役”：醫(yī)生負責“精準打擊”（激素、IVIG），護士則是“后勤保障”（皮膚護理、并發(fā)癥預防）。今天的查房，我們從病例出發(fā)，梳理了IVIG