一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚科馬爾尼菲青霉菌病查房觀察發(fā)熱課件01前言前言站在示教室的白板前，我翻動(dòng)著手里的病例資料，目光停在“馬爾尼菲青霉菌病”幾個(gè)字上。這是我從業(yè)十年間接觸的第12例該病例，但每一次面對(duì)這種罕見深部真菌感染，仍會(huì)想起第一次見到患者皮疹時(shí)的震撼——那些分布在軀干、面部的紅色丘疹，中央凹陷如臍窩，有的已破潰滲液，像被燒穿的薄紙。馬爾尼菲青霉菌（Penicilliummarneffei）是我國南方地區(qū)（尤其是廣西、廣東）最常見的條件致病性真菌，過去90%以上的病例與HIV感染相關(guān)，但近年來隨著免疫抑制劑使用、腫瘤化療患者增多，非HIV免疫缺陷人群的發(fā)病率也在攀升。它的特殊之處在于“雙相性”：25℃培養(yǎng)時(shí)呈菌絲相，37℃則轉(zhuǎn)變?yōu)榻湍赶啵@種特性讓它能在人體內(nèi)“潛伏”并侵襲多系統(tǒng)，皮膚、肺、肝、骨髓都是重災(zāi)區(qū)。而發(fā)熱，作為最常見的首發(fā)癥狀，往往貫穿病程始終，也是我們臨床觀察的“信號(hào)燈”。前言今天的查房，我們將圍繞一例HIV合并馬爾尼菲青霉菌病患者的發(fā)熱特點(diǎn)展開，從病例到護(hù)理，抽絲剝繭，希望能為大家梳理出一套“發(fā)熱觀察-干預(yù)-反饋”的臨床思路。02病例介紹病例介紹“護(hù)士，我這燒怎么總退不下去？”45歲的張大哥斜倚在病床上，聲音沙啞。他是3天前由感染科轉(zhuǎn)入皮膚科的，主訴“反復(fù)發(fā)熱伴皮疹1月余，加重1周”?，F(xiàn)病史：患者1月前無誘因出現(xiàn)低熱（37.8-38.5℃），午后明顯，伴乏力、盜汗，未重視。2周前胸背部出現(xiàn)散在紅色丘疹，瘙癢不明顯，自行涂“皮炎平”無效，皮疹逐漸增多并波及面部、上肢，部分破潰。近1周發(fā)熱升至39℃以上，寒戰(zhàn)明顯，口服“布洛芬”退熱后4-6小時(shí)復(fù)升，伴咳嗽、咳少量白痰，遂來院。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病；5年前確診HIV感染，未規(guī)律服用抗病毒藥物（CD4計(jì)數(shù)末次檢測(cè)是2年前，結(jié)果89個(gè)/μl）。病例介紹查體：T39.2℃，P112次/分，R22次/分，BP110/70mmHg；神志清，精神萎靡；面部、軀干、上肢可見密集紅色丘疹，直徑0.5-1cm，部分中央壞死、結(jié)痂，觸之質(zhì)硬；雙側(cè)頸部可觸及2枚腫大淋巴結(jié)（1×1.5cm），活動(dòng)度差；雙肺呼吸音粗，未聞及啰音；肝肋下2cm，質(zhì)韌，無壓痛。輔助檢查：血常規(guī)：WBC12.8×10?/L（中性粒細(xì)胞78%），Hb92g/L，PLT156×10?/L；C反應(yīng)蛋白（CRP）128mg/L，降鈣素原（PCT）0.5ng/ml（輕度升高）；血培養(yǎng)（需氧+厭氧）陰性；G試驗(yàn)（1,3-β-D葡聚糖）85pg/ml（陽性界值≥80），GM試驗(yàn)（半乳甘露聚糖）陰性；真菌培養(yǎng)（血+皮疹分泌物）：37℃培養(yǎng)5天可見酵母樣菌落，鏡下見圓形/橢圓形孢子，部分可見橫隔（馬爾尼菲青霉菌特征）；胸部CT：雙肺散在小結(jié)節(jié)影，部分伴空洞；HIV病毒載量12.6×10?拷貝/ml，CD4計(jì)數(shù)52個(gè)/μl（重度免疫缺陷）。病例介紹“這個(gè)熱型很典型——弛張熱，體溫波動(dòng)大，每天溫差超過1℃，但最低體溫仍高于正常。”主管醫(yī)生在查房時(shí)指出，“結(jié)合皮疹形態(tài)、免疫狀態(tài)和真菌學(xué)證據(jù)，馬爾尼菲青霉菌病診斷明確?！?3護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張大哥，護(hù)理評(píng)估需要從“發(fā)熱”這個(gè)核心癥狀切入，同時(shí)關(guān)注全身感染、皮膚損害及心理狀態(tài)。生理評(píng)估發(fā)熱特征：體溫高峰39.2℃，每日發(fā)作時(shí)間（午后至夜間為主），伴隨癥狀（寒戰(zhàn)、盜汗、乏力），退熱方式（藥物降溫后易反復(fù)），與皮疹進(jìn)展的時(shí)間關(guān)聯(lián)（發(fā)熱加重后皮疹增多、破潰）。01皮膚黏膜：皮疹分布（暴露部位+軀干）、形態(tài)（丘疹-壞死-結(jié)痂）、滲出（少量黃色滲液）、疼痛/瘙癢（患者訴“不癢，但碰著疼”）；口腔黏膜未見白斑（排除念珠菌感染）。02感染指標(biāo)：CRP顯著升高，PCT輕度升高（與細(xì)菌感染鑒別）；G試驗(yàn)陽性提示深部真菌感染；真菌培養(yǎng)陽性為確診依據(jù)。03免疫狀態(tài)：CD4計(jì)數(shù)極低（52個(gè)/μl），HIV病毒載量高，提示免疫屏障幾乎崩潰，感染易擴(kuò)散。04生理評(píng)估其他系統(tǒng)：肝大、淋巴結(jié)腫大提示可能存在肝脾及淋巴系統(tǒng)受累；咳嗽提示肺部感染，需警惕肺孢子菌肺炎（已完善肺孢子菌DNA檢測(cè)，結(jié)果待回）。心理社會(huì)評(píng)估與張大哥溝通時(shí)，他反復(fù)問：“這病是不是治不好了？”眼神里既有對(duì)死亡的恐懼，也有對(duì)過往未規(guī)律治療的懊悔。家屬方面，妻子全程陪同，但提及“抗病毒藥自費(fèi)部分”時(shí)欲言又止——經(jīng)濟(jì)壓力可見一斑。社會(huì)支持系統(tǒng)薄弱（無其他直系親屬），患者對(duì)疾病認(rèn)知僅停留在“HIV會(huì)削弱免疫力”，對(duì)馬爾尼菲青霉菌病一無所知。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷010203040506基于評(píng)估，我們梳理出以下5項(xiàng)核心護(hù)理診斷，其中前3項(xiàng)與“發(fā)熱”直接相關(guān)：體溫過高與馬爾尼菲青霉菌感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)（依據(jù)：T39.2℃，弛張熱型，CRP升高）。皮膚完整性受損與真菌感染導(dǎo)致的丘疹、壞死、破潰有關(guān)（依據(jù)：軀干、面部見密集壞死性皮疹，部分滲液）。潛在并發(fā)癥：敗血癥/感染性休克與重度免疫缺陷、深部真菌感染擴(kuò)散有關(guān)（依據(jù)：CD4計(jì)數(shù)52個(gè)/μl，高熱伴寒戰(zhàn)，肝脾腫大）。焦慮與疾病進(jìn)展快、預(yù)后不確定及經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)（依據(jù)：患者反復(fù)詢問“治得好嗎”，家屬回避費(fèi)用話題）。知識(shí)缺乏：缺乏馬爾尼菲青霉菌病及HIV規(guī)范治療的相關(guān)知識(shí)（依據(jù)：未規(guī)律服用抗病毒藥物，對(duì)真菌感染的傳播、治療無認(rèn)知）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施0504020301針對(duì)診斷，我們制定了“控?zé)?護(hù)皮-防險(xiǎn)-安心-賦能”的護(hù)理目標(biāo)，并細(xì)化為可操作的措施。目標(biāo)1：3日內(nèi)體溫峰值降至38.5℃以下，7日內(nèi)體溫恢復(fù)正常（36-37.2℃）監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)測(cè)量體溫（高熱時(shí)每2小時(shí)），記錄熱型、伴隨癥狀（寒戰(zhàn)、出汗量）；觀察降溫后反應(yīng)（有無虛脫、皮疹變化）。物理降溫：體溫＞38.5℃時(shí)，先予溫水擦?。ū荛_破潰皮疹）、冰袋冷敷頸部/腋窩（用毛巾包裹防凍傷）；避免酒精擦?。ù碳てつw）。藥物降溫：遵醫(yī)囑予對(duì)乙酰氨基酚（避免非甾體類抗炎藥加重肝負(fù)擔(dān)），用藥后30分鐘復(fù)測(cè)體溫，觀察出汗情況，及時(shí)更換汗?jié)褚挛铮ǚ朗軟觯Ｗo(hù)理目標(biāo)與措施補(bǔ)液：每日飲水量≥2000ml（患者能耐受時(shí)），必要時(shí)靜脈補(bǔ)液（監(jiān)測(cè)CVP，防心衰）；記錄24小時(shí)出入量，維持尿量＞1500ml/日。目標(biāo)2：2周內(nèi)皮疹滲出減少，無新發(fā)破潰，原有破潰結(jié)痂愈合皮膚清潔：用0.9%氯化鈉溶液輕柔擦拭皮疹（禁用刺激性消毒液），破潰處予無菌紗布覆蓋，每日換藥2次；觀察滲液顏色、量（若轉(zhuǎn)為膿性，提示合并細(xì)菌感染，及時(shí)送檢）。局部用藥：遵醫(yī)囑予兩性霉素B軟膏外涂（避開大面積破潰），涂藥前手消，戴無菌手套；告知患者勿抓撓皮疹（剪短指甲，必要時(shí)戴棉質(zhì)手套）。體位護(hù)理：協(xié)助患者取側(cè)臥位或半臥位，減少軀干受壓；使用氣墊床，每2小時(shí)翻身1次，預(yù)防壓瘡（尤其骶尾部）。目標(biāo)3：住院期間不發(fā)生敗血癥/感染性休克護(hù)理目標(biāo)與措施感染監(jiān)測(cè)：密切觀察意識(shí)（有無嗜睡、煩躁）、血壓（收縮壓＜90mmHg警惕休克）、肢端溫度（有無濕冷）；每日復(fù)查CRP、PCT，若PCT＞2ng/ml提示細(xì)菌混合感染，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。導(dǎo)管護(hù)理：患者需長(zhǎng)期靜脈輸注兩性霉素B（抗真菌首選），選擇PICC置管（減少外周靜脈刺激），每日觀察穿刺點(diǎn)有無紅腫、滲液，每周更換敷料2次。環(huán)境控制：住單人病房，每日紫外線消毒2次（每次30分鐘），限制探視；醫(yī)護(hù)人員接觸患者前嚴(yán)格手消，避免交叉感染。目標(biāo)4：1周內(nèi)患者焦慮評(píng)分（SAS量表）從65分（重度焦慮）降至50分以下（輕度焦慮）護(hù)理目標(biāo)與措施共情溝通：晨間護(hù)理時(shí)主動(dòng)詢問：“昨晚燒退了些，睡得好點(diǎn)嗎？”傾聽他對(duì)過往未治療的懊悔，回應(yīng)：“現(xiàn)在開始規(guī)范治療，還來得及。”避免說教，多用“我們一起”“慢慢來”等語言。家屬參與：?jiǎn)为?dú)與張大哥妻子溝通，解釋“早期抗真菌+抗病毒治療能控制病情”，提供HIV定點(diǎn)醫(yī)院的救助政策（部分藥物可報(bào)銷），減輕經(jīng)濟(jì)顧慮；鼓勵(lì)家屬多陪伴，握住患者的手傳遞支持。目標(biāo)5：出院前患者能復(fù)述“按時(shí)服藥、觀察皮疹變化、及時(shí)返院”3項(xiàng)關(guān)鍵內(nèi)容分層教育：用圖示講解馬爾尼菲青霉菌的“感染途徑（經(jīng)呼吸道或皮膚破損）-發(fā)病機(jī)制（免疫低下時(shí)繁殖）-治療（抗真菌+抗病毒）”；重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“兩性霉素B需緩慢輸注（4-6小時(shí)/次），可能出現(xiàn)寒戰(zhàn)、腎毒性（監(jiān)測(cè)尿量）”。護(hù)理目標(biāo)與措施示范指導(dǎo)：教患者家屬如何用生理鹽水清潔皮疹（演示棉球擦拭手法），如何觀察“高熱不退（＞39℃）、皮疹化膿、尿少（＜400ml/日）”等危急信號(hào)，需立即就診。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理馬爾尼菲青霉菌病易累及多系統(tǒng)，發(fā)熱本身也是并發(fā)癥加重的“晴雨表”，我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類：肺部受累（肺炎/呼吸衰竭）觀察：發(fā)熱時(shí)是否伴氣促（R＞24次/分）、胸痛、咳血；聽診雙肺有無濕啰音；復(fù)查胸部CT（對(duì)比病灶變化）。護(hù)理：指導(dǎo)深呼吸訓(xùn)練（縮唇呼吸），氧飽和度＜93%時(shí)予低流量吸氧（2-3L/min）；協(xié)助拍背排痰（從下往上，避開皮疹破潰處）。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染（腦膜炎/腦膿腫）觀察：發(fā)熱時(shí)有無頭痛（持續(xù)加重）、嘔吐（噴射性）、頸項(xiàng)強(qiáng)直；瞳孔是否等大等圓，有無抽搐。護(hù)理：躁動(dòng)患者加用床欄防墜床；腰穿后去枕平臥4-6小時(shí)，觀察穿刺點(diǎn)滲液（警惕腦脊液漏）。藥物不良反應(yīng)（以兩性霉素B為例）觀察：輸注中有無寒戰(zhàn)、高熱（輸液反應(yīng)），輸注后有無尿量減少（24小時(shí)＜1000ml）、血肌酐升高（＞133μmol/L），有無低鉀（肌無力、心律失常）。護(hù)理：輸注前30分鐘予地塞米松2mg靜推（減輕輸液反應(yīng)）；每日監(jiān)測(cè)電解質(zhì)（尤其血鉀），鼓勵(lì)進(jìn)食香蕉、橙子補(bǔ)鉀；記錄尿量，必要時(shí)遵醫(yī)囑予碳酸氫鈉堿化尿液（保護(hù)腎臟）。07健康教育健康教育出院前一天，張大哥的體溫已穩(wěn)定在37.5℃以下，皮疹開始結(jié)痂。我們把健康教育做成“三張清單”，幫他和家屬理清回家后的重點(diǎn)：用藥清單抗真菌藥：伏立康唑（口服）需與食物間隔1小時(shí)（避免影響吸收），定期查肝功能（每2周1次）。抗病毒藥（替諾福韋+拉米夫定+依非韋倫）：每天固定時(shí)間服用（如早8點(diǎn)），不可漏服（漏服＞12小時(shí)需補(bǔ)服，避免病毒反彈）。自我監(jiān)測(cè)清單體溫：每日早晚各測(cè)1次，記錄在本子上（若＞38℃，2小時(shí)后復(fù)測(cè)并聯(lián)系醫(yī)生）。皮膚：觀察皮疹有無新發(fā)、破潰，結(jié)痂是否自然脫落（勿強(qiáng)行撕脫）。全身癥狀：有無持續(xù)乏力、食欲下降（警惕藥物性肝損傷），有無咳嗽加重、胸痛（警惕肺部感染復(fù)發(fā)）。生活方式清單1飲食：高蛋白（魚、蛋、奶）、高維生素（新鮮果蔬），避免生冷食物（防腸道感染）；忌飲酒（加重肝負(fù)擔(dān)）。3心理：加入HIV感染者互助小組（線上/線下），有情緒問題及時(shí)聯(lián)系主管護(hù)士（我們留了24小時(shí)咨詢電話）。2環(huán)境：家中定期通風(fēng)（每日2次，每次30分鐘），避免養(yǎng)寵物（減少真菌接觸）；外出戴口罩（防呼吸道感染）。08總結(jié)總結(jié)合上查房記錄時(shí)，窗外的陽光正灑在張大哥的病歷上，“好轉(zhuǎn)”兩個(gè)字格外清晰。這例患者讓我更深切地體會(huì)到：馬爾尼菲青霉菌病的護(hù)理，絕不僅僅是“降體溫、護(hù)皮膚”，而是一場(chǎng)“免疫重建-感染控制-心理支持”的綜合戰(zhàn)役。