一、前言演講人前言壹病例介紹貳護理評估叁護理診斷肆護理目標與措施伍并發(fā)癥的觀察及護理陸目錄健康教育：從“住院”到“回家”的延續(xù)柒總結(jié)捌2025皮膚科念珠菌病查房氟康唑應用課件01前言前言作為皮膚科的“老江湖”，我常說：“真菌雖小，麻煩不小?！蹦钪榫”闶瞧渲械湫汀T診里，總見患者捂著發(fā)紅的腹股溝、指間或乳房下皺襞，皺著眉頭說“癢得睡不著”；病房中，也不乏因糖尿病控制不佳或長期用激素后，出現(xiàn)泛發(fā)性皮損的復雜病例。隨著廣譜抗生素、免疫抑制劑的廣泛應用，以及糖尿病、HIV等基礎(chǔ)疾病人群的增加，皮膚科念珠菌病的發(fā)病率近年呈上升趨勢，且臨床表現(xiàn)越來越不典型，給診療帶來挑戰(zhàn)。在抗真菌藥物中，氟康唑因口服生物利用度高、組織分布廣（尤其皮膚、黏膜濃度可達血漿的2-3倍）、半衰期長（約25-30小時）等優(yōu)勢，成為皮膚科念珠菌病的一線選擇。但臨床中，我也見過因劑量不足導致復發(fā)的患者，因忽視肝功能監(jiān)測出現(xiàn)藥物性肝損的案例，更有患者因不了解“足療程”而自行停藥。因此，今天的查房，我們以一例典型的間擦疹型念珠菌病患者為切入點，從病例到護理全程梳理，重點探討氟康唑的規(guī)范應用及護理要點——這不僅是為了治好一個患者的皮損，更是為了幫他們真正“告別瘙癢，找回舒適”。02病例介紹病例介紹記得上周三晨間查房，我?guī)е鴮嵙曌o士小吳走進4床病房時，58歲的張阿姨正側(cè)身躺著，左手隔著被單輕輕蹭右側(cè)腹股溝?！坝职W了？”我問。她抬頭苦笑：“大夫，夜里實在忍不住抓了幾下，早上一看，那片紅疹子更明顯了?！睆埌⒁痰闹髟V很典型：“雙側(cè)腹股溝紅斑、脫屑伴劇烈瘙癢1月，加重1周?！弊穯柌∈凡胖?，她有2型糖尿病史8年，平時靠二甲雙胍控制，但近3個月因家庭瑣事疏于監(jiān)測，空腹血糖常在8-10mmol/L波動；1月前幫女兒帶孫子，經(jīng)常抱孩子，腹股溝處總被汗液浸濕，逐漸出現(xiàn)紅斑，起初以為是“濕疹”，自行涂了皮炎平（含激素），前兩周管用，后來反而越涂越癢，皮損還向周圍擴散。病例介紹?？茩z查時，我們讓張阿姨取仰臥位，暴露腹股溝：雙側(cè)腹股溝可見境界清楚的紅斑，邊緣隆起，上覆細小鱗屑，周圍散在衛(wèi)星狀丘疹，部分區(qū)域因搔抓有輕度滲出；皮膚褶皺處潮濕，有異味。真菌鏡檢（+），可見假菌絲及孢子；真菌培養(yǎng)提示白色念珠菌；空腹血糖9.2mmol/L，肝功能（ALT28U/L，AST25U/L）、腎功能（Cr78μmol/L）均正常。綜合診斷：間擦疹型皮膚念珠菌?。p側(cè)腹股溝）；2型糖尿?。ㄑ强刂撇患眩Ｖ委煼桨钢校覀冞x擇了氟康唑：口服150mg，每周1次，療程4周（根據(jù)《中國皮膚念珠菌病診療指南2023》，間擦疹型推薦劑量為150mgqw×2-4周）；同時予0.1%依沙吖啶溶液濕敷滲出處，待干燥后外用聯(lián)苯芐唑乳膏bid；重點強調(diào)糖尿病飲食及血糖監(jiān)測，建議內(nèi)分泌科會診調(diào)整降糖方案?！按蠓颍@氟康唑要吃多久？傷肝嗎？”張阿姨的問題，正是我們今天查房要解答的核心。03護理評估護理評估護理評估是制定方案的基礎(chǔ)。針對張阿姨的情況，我們從三方面展開：健康史評估通過與患者及家屬溝通，我們梳理出關(guān)鍵誘因：①基礎(chǔ)疾?。禾悄虿∥匆?guī)范管理，高血糖環(huán)境利于念珠菌黏附、定植；②局部環(huán)境：腹股溝為皮膚褶皺部位，易潮濕、摩擦，破壞皮膚屏障；③不當用藥：自行使用激素軟膏，抑制局部免疫，促進真菌繁殖；④生活習慣：近期需長時間抱孩子，局部汗液分泌增多，未及時清潔。身體狀況評估除了肉眼可見的皮損，我們更關(guān)注“患者的感受”：張阿姨自述瘙癢程度為VAS評分7分（0-10分），夜間加重，影響睡眠；因搔抓導致皮損處有刺痛感；局部潮濕感明顯，每天需換2-3次內(nèi)褲。此外，她的足背動脈搏動正常，無糖尿病足等其他并發(fā)癥，但皮膚彈性稍差（長期高血糖影響）。心理社會狀況評估張阿姨是家庭主婦，平時性格開朗，但這次發(fā)病后明顯焦慮：“會不會傳染給小孫子？”“這藥要吃這么久，會不會有副作用？”“血糖是不是永遠降不下來了？”女兒工作忙，主要由老伴照顧，但老伴對疾病認知不足，常說“涂點藥膏就行，何必吃藥”。這些心理負擔反過來又影響她的依從性——比如前幾天她因擔心“傷肝”，偷偷把氟康唑從每周1片減成兩周1片。評估結(jié)束時，小吳在護理記錄上寫：“患者存在皮膚完整性受損、舒適度下降、知識缺乏及潛在并發(fā)癥風險，需系統(tǒng)干預?！边@正是我們接下來護理診斷的依據(jù)。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，結(jié)合NANDA（北美護理診斷協(xié)會）標準，我們明確了以下護理診斷：皮膚完整性受損：與念珠菌感染導致的紅斑、滲出及搔抓有關(guān)（目標：2周內(nèi)皮損滲出減少，4周內(nèi)紅斑消退，無新破損）；舒適的改變（瘙癢）：與真菌代謝產(chǎn)物刺激及炎癥反應有關(guān)（目標：3天內(nèi)瘙癢評分降至5分以下，1周內(nèi)夜間能連續(xù)睡眠5小時以上）；知識缺乏（特定的）：缺乏念珠菌病防治、氟康唑用藥及糖尿病管理知識（目標：出院前能復述氟康唑用法、皮膚護理要點及血糖監(jiān)測方法）；潛在并發(fā)癥：藥物性肝損傷、念珠菌耐藥、糖尿病酮癥（與氟康唑代謝、不規(guī)范用藥及血糖控制不佳有關(guān)）（目標：住院期間無肝酶異常、皮損無擴大，血糖控制在空腹≤7mmol/L）。護理診斷這些診斷環(huán)環(huán)相扣——皮膚破損加重瘙癢，瘙癢又導致搔抓，形成惡性循環(huán)；而知識缺乏可能引發(fā)用藥錯誤，進而導致并發(fā)癥。護理的關(guān)鍵，就是打破這個循環(huán)。05護理目標與措施皮膚完整性受損：分層護理，重建屏障我們?yōu)閺埌⒁讨贫恕扒鍧?干燥-保護”三步護理法：清潔：每日2次用生理鹽水清洗腹股溝（避免肥皂等堿性物質(zhì)刺激），滲出處先用0.1%依沙吖啶溶液濕敷（每次15分鐘），待滲液減少后改用3%硼酸溶液；干燥：清洗后用無菌紗布輕蘸吸干水分（避免摩擦），然后用吹風機冷風檔遠距離吹30秒（小吳一開始不敢用，我說“溫度控制在30℃以下，患者能耐受即可”）；保護：干燥后薄涂聯(lián)苯芐唑乳膏（避開滲出期），褶皺處撒含氧化鋅的爽身粉（吸濕性好，且有輕度抑菌作用）。舒適的改變（瘙癢）：多管齊下，緩解痛苦瘙癢是患者最迫切的需求。我們采用“藥物+非藥物”聯(lián)合干預：藥物：氟康唑按計劃服用（150mgqw），同時短期（3天）口服氯雷他定10mgqd（抗組胺，緩解瘙癢）；非藥物：指導張阿姨“拍而不抓”——瘙癢時用指腹輕拍皮損周圍，或用涼毛巾冷敷（4℃左右，每次不超過10分鐘）；睡前聽輕音樂轉(zhuǎn)移注意力；修剪指甲并戴棉質(zhì)手套，防止夜間無意識搔抓。知識缺乏：從“被動接受”到“主動管理”針對張阿姨的疑問，我們做了“三講”：講疾?。河檬疽鈭D解釋念珠菌的“生存條件”（溫暖、潮濕、高糖），告訴她“不是濕疹，激素藥膏會‘慣壞’真菌”；講用藥：氟康唑為什么每周吃1次？“因為它在皮膚里能存很久，每周1片就能保持有效濃度”；會不會傷肝？“多數(shù)人耐受良好，但我們會每周查肝功能，有惡心、尿黃及時說”；講血糖：聯(lián)合內(nèi)分泌科護士教她用血糖儀，示范“指尖采血”，強調(diào)“血糖7以下，皮膚才不愛長真菌”。潛在并發(fā)癥：未雨綢繆，嚴密監(jiān)測肝損傷：每周復查肝功能（ALT、AST），同時觀察張阿姨有無乏力、食欲減退、尿色加深；01耐藥風險：若2周后皮損無改善（紅斑未縮小、仍有新丘疹），需考慮耐藥，及時做真菌藥敏試驗；02血糖波動：每日監(jiān)測空腹及餐后2小時血糖，記錄飲食日記，發(fā)現(xiàn)血糖>10mmol/L時聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整降糖藥。03這些措施實施3天后，張阿姨高興地說：“夜里能睡踏實了，抓撓的次數(shù)少了?！辈榉繒r，我看到她腹股溝的滲出明顯減少，紅斑邊緣開始脫屑——這是好轉(zhuǎn)的信號。0406并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理氟康唑雖安全，但“是藥三分毒”，加上張阿姨有糖尿病，并發(fā)癥風險不可忽視。我們重點關(guān)注以下三點：藥物性肝損傷：警惕“沉默的傷害”氟康唑主要經(jīng)肝臟CYP450酶代謝，約5%患者可能出現(xiàn)ALT升高（多為輕度，停藥后可逆）。張阿姨服藥第2周，我們發(fā)現(xiàn)她的ALT升至42U/L（正常值0-40），但無臨床癥狀。這時，小吳緊張地問：“要不要停藥？”我解釋：“輕度升高（<2倍正常值）可繼續(xù)觀察，同時加用護肝片（水飛薊賓），每周復查；若超過3倍或出現(xiàn)癥狀（如黃疸），才需停藥。”后來，張阿姨的ALT在第3周回落至35U/L，證明是“可控的波動”。念珠菌耐藥：療效是最好的“監(jiān)測指標”念珠菌對氟康唑的耐藥率近年逐漸上升（白色念珠菌約5%-10%，非白念珠菌更高）。張阿姨用藥第2周，皮損面積縮小50%，瘙癢評分降至3分，說明敏感；若此時無改善，需考慮：是否按時服藥？局部是否仍潮濕？或是否為非白念珠菌（如光滑念珠菌，對氟康唑天然耐藥）？這時需做真菌培養(yǎng)+藥敏，調(diào)整為伊曲康唑或伏立康唑。糖尿病相關(guān)并發(fā)癥：“高血糖是真菌的‘培養(yǎng)基’”張阿姨住院期間，我們聯(lián)合內(nèi)分泌科將二甲雙胍加量至1.0gbid，并指導她“主食吃拳頭大小，蔬菜吃兩拳頭，肉蛋一掌心”。1周后，她的空腹血糖降至6.5mmol/L，餐后2小時8.2mmol/L——查房時，她舉著血糖儀說：“原來控制血糖這么重要，我孫子的小餅干，我現(xiàn)在看都不看！”這些觀察讓我們明白：并發(fā)癥不可怕，可怕的是“沒觀察、沒準備”。護理的價值，就在于“防患于未然”。07健康教育：從“住院”到“回家”的延續(xù)健康教育：從“住院”到“回家”的延續(xù)出院前一天，張阿姨拉著我的手說：“大夫，我回家后該注意啥？”這正是健康教育的核心——要讓患者“帶著知識回家”。用藥指導：“足療程”比“多吃藥”更重要明確告訴張阿姨：“氟康唑要吃滿4周，每周六早上飯后半小時吃（固定時間避免漏服）；如果漏服，想起時盡快補服，下次仍按原時間吃（不要加倍）?！蓖瑫r強調(diào)：“即使皮損好了，也要吃完療程，否則真菌可能‘卷土重來’?！逼つw護理：“保持干燥”是關(guān)鍵教她“三勤”：勤洗澡（每日1次，溫水沖洗，避免搓澡巾摩擦）、勤換衣（內(nèi)褲選純棉透氣款，洗后陽光下暴曬）、勤檢查（每天觀察腹股溝、指間等褶皺部位，有發(fā)紅、脫屑及時就診）。特別提醒：“抱孫子后，記得用毛巾擦干腹股溝，別讓汗液‘悶’著?！被A(chǔ)疾病管理：“血糖穩(wěn)，皮膚才穩(wěn)”再次示范血糖監(jiān)測，強調(diào)“空腹<7，餐后<10”的目標；建議她加入社區(qū)糖尿病管理小組，每月復查糖化血紅蛋白；飲食上“少精米白面，多粗糧蔬菜”，避免“為了控糖不吃主食”（反而導致血糖波動）。預防復發(fā)：“從生活細節(jié)入手”念珠菌病易復發(fā)，尤其糖尿病患者。我們給張阿姨的“預防清單”包括：避免長期使用廣譜抗生素（如有感染需用，需咨詢醫(yī)生）；不用公共拖鞋、毛巾；肥胖者建議減重（減少皮膚褶皺）；更年期女性若有外陰瘙癢，及時查真菌（外陰陰道念珠菌病常與皮膚感染相互影響）。小吳在健康教育記錄里寫：“患者復述氟康唑用法正確，能示范血糖監(jiān)測，對‘保持干燥’的重要性理解到位?！边@讓我放心——好的健康教育，是患者出院后最好的“護理員”。08總結(jié)總結(jié)這次查房，從張阿姨的病例出發(fā)，我們梳理了皮膚科念珠菌病的“診療-護理-教育”全流程，其中氟康唑的規(guī)范應用是核心。但我更深刻的體會是：01念珠菌病不是“單純的皮膚病”，它與基礎(chǔ)疾?。ㄈ缣悄虿。?、生活習慣（如局部潮濕）、用藥史（如激素）密切相關(guān)，治療需“整體看待”；02護理是“連接醫(yī)生與患者的橋梁”：我們不僅要執(zhí)行醫(yī)囑，更要觀察患者的“感受”（如瘙癢程度）、解答他們的“擔憂”（如藥物副作用）、教會他們“自我管理”（如血糖監(jiān)測）；03氟康唑雖好，需“精準使用”：掌握劑量（150mg