一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025皮膚科皮膚炭疽查房觀察焦痂課件01前言前言站在皮膚科示教室的白板前，我翻看著桌上一沓病歷資料，指尖停在一張焦痂特寫照片上——深褐色的壞死組織像枚硬幣般嵌在患者右手背，邊緣泛著暗紅的炎性浸潤帶，周圍皮膚腫脹發(fā)亮。這是我從業(yè)12年來接觸的第7例皮膚炭疽病例，但每一次面對這類由炭疽桿菌引發(fā)的傳染病，仍會讓我想起剛?cè)胄袝r帶教老師說的那句話：“皮膚炭疽的焦痂不是普通的傷口，它是病菌與人體免疫系統(tǒng)博弈的‘戰(zhàn)場遺跡’，每一絲變化都藏著病情轉(zhuǎn)歸的密碼?！苯陙恚S著畜牧業(yè)檢疫規(guī)范與公共衛(wèi)生宣教的推進，皮膚炭疽在城市已屬罕見，但在農(nóng)牧交界區(qū)仍偶有散發(fā)病例。作為皮膚科護士，我們既要掌握傳染病護理的規(guī)范，更要學(xué)會“讀”焦痂——觀察它的形態(tài)、色澤、邊緣滲出，甚至觸摸周圍組織的溫度與硬度，這些細節(jié)都是判斷感染控制效果、預(yù)警并發(fā)癥的關(guān)鍵。今天的查房，我們就以一例典型皮膚炭疽病例為切入點，從焦痂觀察入手，系統(tǒng)梳理皮膚炭疽患者的全程護理要點。02病例介紹病例介紹“護士，我這手是不是要爛掉?。俊庇浀媚鞘?月15日上午，58歲的張叔被家屬攙扶著走進診室時，右手背裹著滲液的紗布，語氣里滿是焦慮。他是內(nèi)蒙古通遼的牧民，10天前處理過一頭病死的山羊，當(dāng)時右手背被羊蹄劃了道小傷口，沒當(dāng)回事。3天后傷口開始紅腫，他以為是普通感染，涂了點紫藥水，沒想到紅腫范圍越來越大，中央還長出個“黑痂”，摸起來硬邦邦的，周圍皮膚發(fā)燙，還發(fā)起了38.5℃的燒。入院查體時，我們小心揭開他的紗布：右手背可見一3cm×4cm的焦痂，呈黑褐色，邊緣整齊但稍隆起，周圍皮膚紅腫范圍約8cm×10cm，觸之皮溫明顯高于對側(cè)，輕壓有壓痛，未觸及波動感。焦痂表面干燥，無明顯滲血，但邊緣可見少量淡黃色滲液，用棉簽輕拭后能看到滲液呈透明狀，無膿性。雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，約2cm×1.5cm，活動度可，有壓痛。體溫38.2℃，心率92次/分，呼吸20次/分，血壓135/85mmHg，其余系統(tǒng)查體無異常。病例介紹輔助檢查結(jié)果顯示：血常規(guī)白細胞12.8×10?/L（中性粒細胞82%），C反應(yīng)蛋白56mg/L；創(chuàng)面分泌物涂片可見革蘭陽性粗大桿菌，經(jīng)PCR檢測確認炭疽桿菌陽性；血培養(yǎng)陰性（入院前已口服3天阿莫西林）；肝腎功能、凝血功能未見明顯異常。結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查，確診為“皮膚炭疽（普通型）”。03護理評估護理評估面對張叔這樣的患者，護理評估必須“多線并行”——既要關(guān)注局部焦痂的動態(tài)變化，又要監(jiān)測全身感染反應(yīng)，還要評估患者的心理狀態(tài)與社會支持。健康史評估通過與張叔及家屬溝通，我們了解到：他長期從事放牧工作，近5年接觸過3次病死牲畜（均未規(guī)范處理）；無糖尿病、免疫缺陷等基礎(chǔ)疾病；否認藥物過敏史；家屬中無類似癥狀者，但妻子曾協(xié)助他處理過傷口，需追蹤其健康狀況（后隨訪無異常）。身體狀況評估這是護理評估的核心。我們采用“四步觀察法”動態(tài)記錄焦痂變化：形態(tài)與范圍：入院第1天焦痂直徑3cm，周圍紅腫范圍8cm×10cm；第3天焦痂未擴大，紅腫范圍縮小至6cm×8cm；第7天焦痂邊緣開始松動，紅腫基本消退。色澤與質(zhì)地：初始焦痂呈黑褐色，觸之硬如皮革；隨著抗生素起效，第5天焦痂邊緣顏色變淺（呈灰褐色），質(zhì)地稍軟；脫痂前（第10天）焦痂中央出現(xiàn)裂隙，可見下方新鮮肉芽組織。周圍組織反應(yīng)：重點觀察“紅、腫、熱、痛”的變化。入院時紅腫區(qū)皮溫較對側(cè)高2℃，壓痛明顯；治療后皮溫差逐漸縮小，第4天恢復(fù)正常，壓痛消失。滲液性質(zhì)：初始邊緣滲液為淡黃色透明狀（提示炎性滲出），無異味；若滲液變?yōu)槟撔浴⒀曰虺霈F(xiàn)惡臭，需警惕混合感染或病情進展（本例始終未出現(xiàn)）。身體狀況評估此外，全身評估需關(guān)注體溫、心率、意識狀態(tài)等感染指標。張叔入院時低熱（38.2℃），第2天升至38.8℃（符合炭疽感染的“炎癥反應(yīng)期”），經(jīng)規(guī)范抗感染治療后第4天體溫降至正常，未出現(xiàn)寒戰(zhàn)、頭痛等全身中毒癥狀。心理社會評估張叔一開始對“傳染病”標簽非?？咕?，反復(fù)說“我就是手上長個瘡，怎么就成傳染病了？”。我們觀察到他頻繁詢問“會不會留疤”“能不能繼續(xù)干活”，家屬則擔(dān)心“會不會傳染給孩子”。這提示患者存在明顯的疾病認知不足與焦慮情緒，需要針對性干預(yù)。04護理診斷護理診斷急性疼痛：與焦痂周圍組織炎癥反應(yīng)及神經(jīng)末梢刺激有關(guān)（依據(jù)：患者主訴“傷口灼痛”，VAS評分4分）。C知識缺乏（特定疾病）：缺乏皮膚炭疽的預(yù)防、治療及護理相關(guān)知識（依據(jù)：患者未規(guī)范處理動物接觸史，對隔離措施不理解）。F皮膚完整性受損：與炭疽桿菌感染導(dǎo)致局部組織壞死形成焦痂有關(guān)（依據(jù)：右手背3cm×4cm焦痂，周圍紅腫）。B體溫過高：與炭疽桿菌感染引起的全身炎癥反應(yīng)有關(guān)（依據(jù)：體溫38.2℃～38.8℃）。D焦慮：與疾病認知不足、擔(dān)心預(yù)后及傳染風(fēng)險有關(guān)（依據(jù)：患者反復(fù)詢問病情，睡眠質(zhì)量下降）。E基于評估結(jié)果，我們提煉出5項主要護理診斷：A05護理目標與措施護理目標與措施針對上述診斷，我們制定了“局部-全身-心理”三位一體的護理計劃，重點圍繞焦痂觀察與干預(yù)展開。（一）皮膚完整性受損——目標：焦痂無擴大，周圍炎癥消退，最終順利脫痂措施：創(chuàng)面護理：每日2次用0.5%聚維酮碘消毒焦痂周圍皮膚（注意避開焦痂本身，避免強行剝離），用無菌紗布覆蓋。若焦痂邊緣有滲液，用無菌棉簽輕拭后涂莫匹羅星軟膏（預(yù)防混合感染）。嚴格消毒隔離：執(zhí)行接觸隔離（穿隔離衣、戴手套），患者衣物、床單用含氯消毒液浸泡30分鐘后單獨清洗；換藥器械使用后雙層包裝，標注“感染性醫(yī)療廢物”送焚燒處理。動態(tài)記錄：用透明膠片描記焦痂及紅腫范圍，每日對比；拍照時固定光源與距離，便于觀察色澤變化。護理目標與措施（二）急性疼痛——目標：3日內(nèi)VAS評分≤2分，患者主訴疼痛緩解措施：非藥物干預(yù)：抬高患肢（高于心臟15）促進靜脈回流，減輕腫脹；用冰袋（包裹毛巾）間歇冷敷紅腫區(qū)（每次10分鐘，間隔30分鐘），降低局部神經(jīng)敏感性。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑口服對乙酰氨基酚0.5g（q6h），用藥后30分鐘評估疼痛變化（本例用藥后1小時VAS評分降至2分）。體溫過高——目標：48小時內(nèi)體溫降至37.5℃以下措施：物理降溫：體溫＜38.5℃時，用溫水擦浴頸部、腋窩、腹股溝；體溫≥38.5℃時，配合冰袋冷敷頭部（避免冰袋直接接觸皮膚）。補液支持：鼓勵每日飲水1500～2000ml（心腎功能正常者），必要時靜脈補液（本例每日補液1000ml）。密切監(jiān)測：每4小時測體溫1次，記錄熱型（本例為弛張熱，符合炭疽感染特點）。（四）焦慮——目標：患者3日內(nèi)能復(fù)述疾病相關(guān)知識，焦慮情緒緩解（SAS評分≤50體溫過高——目標：48小時內(nèi)體溫降至37.5℃以下分）措施：認知干預(yù)：用通俗語言解釋“皮膚炭疽通過接觸病畜傳播，規(guī)范治療可治愈”，展示同類患者康復(fù)案例（焦痂脫落、皮膚修復(fù)的照片）。情感支持：安排家屬每日固定時間探視（穿隔離衣），允許攜帶患者常用物品（如手機、收音機）；護士每日至少2次主動詢問需求，傾聽其對放牧生活的回憶（張叔愛聊自家羊群，這成了很好的溝通切入點）。體溫過高——目標：48小時內(nèi)體溫降至37.5℃以下（五）知識缺乏——目標：患者出院前能掌握皮膚炭疽的預(yù)防要點及居家護理方法措施：一對一宣教：用圖文手冊講解“處理牲畜時戴手套”“病死動物需上報防疫部門焚燒深埋”“皮膚破損后立即用肥皂水沖洗并就醫(yī)”等關(guān)鍵點。情景模擬：讓張叔演示“假設(shè)再次被牲畜劃傷”的處理流程（從沖洗到就醫(yī)），護士現(xiàn)場糾正（如他一開始說“涂紅藥水”，我們糾正為“用流動水沖洗15分鐘”）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理皮膚炭疽雖以局部表現(xiàn)為主，但約5%的患者可能進展為重癥，需警惕3類并發(fā)癥：敗血癥觀察要點：若患者出現(xiàn)持續(xù)高熱（＞39℃）、寒戰(zhàn)、意識模糊、血壓下降（＜90/60mmHg），或血培養(yǎng)陽性，需考慮敗血癥。護理措施：立即通知醫(yī)生，配合抽取血培養(yǎng)（寒戰(zhàn)期2套），建立中心靜脈通路快速補液，監(jiān)測CVP（中心靜脈壓）指導(dǎo)補液量，必要時使用血管活性藥物。腦膜炎觀察要點：炭疽桿菌可通過淋巴或血行播散至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，表現(xiàn)為劇烈頭痛、噴射性嘔吐、頸項強直、凱爾尼格征陽性。護理措施：保持環(huán)境安靜，避免聲光刺激；嘔吐時頭偏向一側(cè)，防止誤吸；遵醫(yī)囑快速靜滴20%甘露醇降顱壓，觀察瞳孔變化（若雙側(cè)瞳孔不等大，提示腦疝）。局部感染擴散觀察要點：焦痂突然擴大（24小時內(nèi)直徑增加＞1cm）、周圍紅腫范圍超過15cm、滲液變?yōu)槟撔曰蜓?、局部出現(xiàn)波動感（提示膿腫形成）。護理措施：及時報告醫(yī)生，配合超聲檢查明確膿腫范圍；若需切開引流，嚴格無菌操作，術(shù)后用生理鹽水+慶大霉素沖洗膿腔，保持引流通暢。本例患者經(jīng)過規(guī)范治療，未出現(xiàn)上述并發(fā)癥，焦痂于入院第12天自行脫落，創(chuàng)面可見新鮮肉芽組織，1周后愈合，僅遺留輕度色素沉著。07健康教育健康教育出院前1天，張叔坐在病房里摩挲著右手背的淡褐色印記，問我：“護士，我回家后還得注意啥？”這正是健康教育的最佳時機。我們從“防復(fù)發(fā)、防傳播、促康復(fù)”三方面展開：疾病知識宣教“您這病是接觸了帶炭疽桿菌的病畜才得的，以后再碰到病死牲畜，千萬別自己處理，得給防疫部門打電話（留當(dāng)?shù)孬F醫(yī)站電話）。要是手上再劃破了，先用肥皂水沖15分鐘，然后趕緊去醫(yī)院，可別像這次一樣不當(dāng)回事?！庇盟幹笇?dǎo)“口服多西環(huán)素還得再吃7天，一天兩次，飯后吃（減少胃刺激）。要是出現(xiàn)惡心、皮疹，馬上停藥來醫(yī)院?！眲?chuàng)面護理“脫痂后的皮膚比較薄，別暴曬（戴手套），也別抓撓（容易留疤）?？梢阅c維生素E乳保濕，3個月內(nèi)少吃辛辣的（羊肉、辣椒這些）?！睆?fù)診計劃“出院后2周來門診復(fù)查血常規(guī)和C反應(yīng)蛋白，要是發(fā)燒、傷口又紅又腫，隨時來醫(yī)院?！弊詈?，我把打印好的“牧民炭疽預(yù)防小貼士”塞給張叔：“您給村里的老伙計們也看看，這病可防可控，關(guān)鍵是得講衛(wèi)生、懂處理?！彼箘劈c頭：“中！我回去就跟他們說，可不能再吃這虧了?！?8總結(jié)總結(jié)站在張叔出院后的空病房里，我看著整理好的護理記錄——從焦痂的“黑褐硬”到“灰褐軟”，從患者的焦慮抗拒到主動提問，每一頁都記錄著護理工作的“細”與“情”。皮膚炭疽的護理，核心是對焦痂