2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案（報銷流程專項）題型試題解析考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項選擇題1.根據(jù)我國基本醫(yī)療保險制度規(guī)定，參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用中，首先由個人負擔一定比例后，由醫(yī)療保險基金按比例支付的部分，通常被稱為（）。A.起付標準B.報銷比例C.封頂線D.醫(yī)療津貼2.參保人員因特殊情況需要在參保地以外的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，通常需要先辦理相關(guān)手續(xù)，以便其醫(yī)療費用能夠按規(guī)定進行報銷，這個預(yù)先辦理的手續(xù)被稱為（）。A.醫(yī)保登記B.異地就醫(yī)備案C.特殊病種認定D.醫(yī)療費用申訴3.對于基本醫(yī)療保險基金不予支付費用的服務(wù)或項目，醫(yī)保政策中通常有明確列出，這些項目被稱為（）。A.乙類目錄藥品B.丙類醫(yī)療服務(wù)C.醫(yī)保排除項目D.定點醫(yī)療機構(gòu)目錄4.參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用，符合醫(yī)保政策規(guī)定并經(jīng)過報銷后，個人仍需承擔部分費用的計算基礎(chǔ)，這個費用額度被稱為（）。A.封頂線B.起付標準C.個人共付額D.報銷限額5.某參保人員因工作需要到外地短期居住，期間因病需要就醫(yī)，他希望返回當?shù)睾竽軌驁箐N醫(yī)療費用，他應(yīng)該首先辦理（）。A.首次就醫(yī)登記B.異地就醫(yī)備案手續(xù)C.長期病種認定D.醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移6.醫(yī)保政策通常將藥品分為甲類、乙類和丙類，其中（）藥品是指臨床治療必需、使用廣泛、療效好、價格合理，并經(jīng)過國家藥品監(jiān)督管理局批準上市的藥品，參保人員使用時只需支付部分費用。A.甲類B.乙類C.丙類D.丁類7.參保人員因病住院治療，醫(yī)療費用經(jīng)過基本醫(yī)療保險報銷后，個人需要自行墊付的費用部分，在達到一定額度后，由大病保險基金繼續(xù)按比例支付，這個個人需要先行承擔的費用額度通常與起付標準相關(guān)，被稱為（）。A.大病保險起付標準B.醫(yī)療費用負擔額度C.個人共付封頂線D.起付費用8.在醫(yī)保定點零售藥店購買藥品或接受醫(yī)療服務(wù)時，通常需要出示有效的醫(yī)保憑證，這個憑證是參保人員身份和醫(yī)保賬戶信息的載體，最常見的名稱是（）。A.醫(yī)?？˙.社?？–.電子醫(yī)保憑證D.就醫(yī)記錄本9.參保人員因特殊疾病需要在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，其產(chǎn)生的醫(yī)療費用通常情況下（）。A.可以完全按照規(guī)定報銷B.不能獲得任何報銷C.只能報銷部分符合規(guī)定的費用D.需要額外支付更高的自付比例10.醫(yī)保政策規(guī)定，參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用，在達到一個起付標準以上、最高支付限額以下的部分，由醫(yī)療保險基金按照約定的比例支付，這個支付比例體現(xiàn)了醫(yī)保的互助共濟原則，被稱為（）。A.醫(yī)保報銷比例B.共付比例C.補償比例D.賠付比例二、判斷題1.所有在醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的費用，只要不是違法違紀行為，都可以通過基本醫(yī)療保險獲得全額報銷。（）2.參保人員前往醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，通常無需事先辦理任何手續(xù)，可以直接就醫(yī)結(jié)算。（）3.“門診統(tǒng)籌”通常是指基本醫(yī)療保險基金對參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用給予一定比例的報銷，以減輕其門診醫(yī)療費用負擔。（）4.異地就醫(yī)直接結(jié)算是指參保人員在參保地選定的、簽約的異地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，醫(yī)保系統(tǒng)自動完成費用扣除和結(jié)算的過程，個人無需墊付全額費用。（）5.丙類藥品是指醫(yī)保基金不予支付費用的藥品，參保人員使用時需要全額自費。（）6.參保人員在住院期間，發(fā)生的所有藥品費用，只要在醫(yī)保目錄內(nèi)，都可以由醫(yī)保基金全額支付。（）7.醫(yī)保報銷的起付標準是指參保人員需要自費支付的全部醫(yī)療費用額度。（）8.定點醫(yī)藥機構(gòu)是指經(jīng)過醫(yī)保部門審查批準，并簽訂服務(wù)協(xié)議，為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)和藥品銷售，并按規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費用的醫(yī)療機構(gòu)或藥店。（）9.參保人員因病情需要轉(zhuǎn)診到其他醫(yī)療機構(gòu)，通常需要由原就診醫(yī)師開具轉(zhuǎn)診證明，并按規(guī)定程序辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，其后續(xù)醫(yī)療費用才能按規(guī)定繼續(xù)報銷。（）10.醫(yī)保基金支付的費用總額是有上限的，這個上限被稱為封頂線，超過封頂線以上的費用個人需要完全自費。（）三、填空題1.參保人員首次在本市定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，需要到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或指定窗口辦理______手續(xù)。2.對于一些昂貴的藥品或技術(shù)，醫(yī)保目錄可能將其列為乙類，參保人員使用時需要先自付一定比例費用，之后才能按比例報銷。3.異地就醫(yī)備案通?？梢酝ㄟ^______、官方網(wǎng)站、移動APP等多種方式進行辦理。4.基本醫(yī)療保險通常分為門診和住院兩大類保障，其中門診保障主要通過______來實現(xiàn)。5.參保人員因病住院，其醫(yī)療費用首先需要扣除個人需要負擔的______部分，剩余部分再按照報銷比例計算。6.醫(yī)保定點零售藥店除了銷售藥品，通常還可以提供______等服務(wù)。7.大病保險是對基本醫(yī)療保險的補充，旨在幫助參保人員應(yīng)對______的醫(yī)療費用風(fēng)險。8.參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)結(jié)算時，可以通過______或電子醫(yī)保憑證進行身份識別和費用支付。9.醫(yī)保政策對醫(yī)療費用報銷設(shè)有時間和地域限制，例如要求參保人員在規(guī)定的時間內(nèi)提交報銷所需材料，并需要在______就醫(yī)才能享受最便捷的報銷服務(wù)。10.報銷醫(yī)療費用時，參保人員需要按照要求準備相應(yīng)的票據(jù)、病歷、診斷證明等材料，這些是證明醫(yī)療費用真實性和符合報銷條件的______。四、簡答題1.簡述基本醫(yī)療保險報銷門診醫(yī)療費用的主要流程。2.參保人員需要準備哪些基本材料，才能在定點醫(yī)療機構(gòu)完成住院費用的結(jié)算（包括醫(yī)保結(jié)算部分）？3.與在本地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)相比，異地就醫(yī)在報銷流程和費用負擔方面通常有哪些不同？4.解釋什么是“起付標準”、“報銷比例”和“封頂線”這三個醫(yī)保核心概念及其含義。5.如果參保人員發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)存在違規(guī)收費或虛假報銷等行為，應(yīng)該通過哪些途徑進行投訴或舉報？試卷答案一、單項選擇題1.B解析：報銷比例是指醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費用占符合報銷條件的醫(yī)療費用總額的比例。起付標準是個人需要先承擔的費用額度。封頂線是醫(yī)?；鹬Ц顿M用的最高限額。醫(yī)療津貼是定額給付性質(zhì)的補助。2.B解析：異地就醫(yī)備案是參保人員因特殊情況需要在參保地以外的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，需要事先辦理的手續(xù)，目的是為了讓其醫(yī)療費用能夠按規(guī)定進行報銷。3.C解析：醫(yī)保排除項目是指基本醫(yī)療保險基金不予支付費用的服務(wù)或項目，這些項目在醫(yī)保政策中有明確列出。4.B解析：起付標準是參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診或住院醫(yī)療費用，符合醫(yī)保政策規(guī)定并經(jīng)過報銷后，個人仍需承擔部分費用的計算基礎(chǔ)，即個人需要先自付的費用額度。5.B解析：異地就醫(yī)備案手續(xù)是指參保人員因工作需要到外地短期居住，期間因病需要就醫(yī)時，希望返回當?shù)睾竽軌驁箐N醫(yī)療費用，需要首先辦理的預(yù)先手續(xù)。6.A解析：甲類藥品是指臨床治療必需、使用廣泛、療效好、價格合理，并經(jīng)過國家藥品監(jiān)督管理局批準上市的藥品，參保人員使用時只需支付部分費用。7.A解析：大病保險起付標準是指個人需要自行承擔的大病醫(yī)療費用額度，達到這個額度后，由大病保險基金繼續(xù)按比例支付。8.C解析：電子醫(yī)保憑證是參保人員身份和醫(yī)保賬戶信息的載體，是醫(yī)保卡功能的虛擬化，參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)購買藥品或接受醫(yī)療服務(wù)時，通常需要出示。9.B解析：在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，其產(chǎn)生的醫(yī)療費用通常情況下不能獲得基本醫(yī)療保險的報銷，個人需要自行承擔全部費用。10.A解析：醫(yī)保報銷比例是指醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費用占符合報銷條件的醫(yī)療費用總額的比例，體現(xiàn)了醫(yī)保的互助共濟原則。二、判斷題1.×解析：并非所有醫(yī)療費用都可以通過基本醫(yī)療保險獲得全額報銷，醫(yī)保政策對費用有范圍限制，且設(shè)有起付標準、報銷比例和封頂線等。2.×解析：參保人員前往醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，通常需要先辦理醫(yī)保登記或備案手續(xù)（根據(jù)情況），之后才能享受醫(yī)保報銷。3.√解析：門診統(tǒng)籌是指基本醫(yī)療保險基金對參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用給予一定比例的報銷，以減輕其門診醫(yī)療費用負擔。4.×解析：異地就醫(yī)直接結(jié)算是指參保人員在參保地選定的、簽約的異地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，醫(yī)保系統(tǒng)自動完成費用扣除和結(jié)算的過程，但個人仍需承擔起付標準以上、報銷比例以下的費用。5.√解析：丙類藥品是指醫(yī)?；鸩挥柚Ц顿M用的藥品，參保人員使用時需要全額自費。6.×解析：并非所有在醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品費用都可以由醫(yī)保基金全額支付，個人通常需要根據(jù)政策規(guī)定支付一定比例的費用。7.×解析：起付標準是個人需要先承擔的費用額度，不是全部自費醫(yī)療費用額度。8.√解析：定點醫(yī)藥機構(gòu)是指經(jīng)過醫(yī)保部門審查批準，并簽訂服務(wù)協(xié)議，為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)和藥品銷售，并按規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費用的醫(yī)療機構(gòu)或藥店。9.√解析：轉(zhuǎn)診通常需要由原就診醫(yī)師開具轉(zhuǎn)診證明，并按規(guī)定程序辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，其后續(xù)醫(yī)療費用才能按規(guī)定繼續(xù)報銷。10.×解析：封頂線是醫(yī)?；鹬Ц顿M用的最高限額，但超過封頂線以上的費用不一定全部自費，可能還有其他保險（如大病保險）或個人承擔。三、填空題1.醫(yī)保登記解析：首次在本市定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，需要辦理醫(yī)保登記手續(xù)，以便系統(tǒng)記錄參保人員就醫(yī)信息。2.乙類解析：乙類藥品需要先自付一定比例費用，之后才能按比例報銷，體現(xiàn)了對非必需或昂貴藥品的使用引導(dǎo)。3.線上渠道解析：異地就醫(yī)備案可以通過線上渠道（如APP、網(wǎng)站）辦理，方便快捷。4.門診統(tǒng)籌解析：門診統(tǒng)籌是基本醫(yī)療保險對門診醫(yī)療費用的一種保障形式，通過基金支付來減輕參保人門診負擔。5.起付費用解析：起付費用是個人需要自付的醫(yī)療費用部分，報銷是在此基礎(chǔ)上進行