2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫及答案：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保政策試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項(xiàng)選擇題（每題1分，共30分）1.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員不得為參保人員利用醫(yī)療保障基金進(jìn)行（）。A.不得需要醫(yī)療服務(wù)的行為提供醫(yī)療服務(wù)B.不得將非醫(yī)療保障范圍內(nèi)的服務(wù)項(xiàng)目或藥品納入醫(yī)療保障支付C.不得為參保人員偽造醫(yī)療服務(wù)票據(jù)D.以上都是2.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保目錄，下列關(guān)于目錄管理的表述，錯(cuò)誤的是（）。A.基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄分為甲類和乙類B.甲類藥品報(bào)銷比例通常高于乙類藥品C.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以使用國家和地方增補(bǔ)的醫(yī)保藥品目錄外藥品D.醫(yī)保診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)也實(shí)行分類管理3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)時(shí)，其收取的費(fèi)用（）。A.可以完全由個(gè)人承擔(dān)B.可以全部由醫(yī)?；鸪袚?dān)C.應(yīng)在醫(yī)保政策規(guī)定的支付范圍內(nèi)，個(gè)人需承擔(dān)一定比例D.可以高于醫(yī)保政策規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，多收部分歸醫(yī)院所有4.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為應(yīng)當(dāng)遵循（）原則。A.經(jīng)濟(jì)效益最大化B.公平優(yōu)先C.醫(yī)療必要、安全有效、經(jīng)濟(jì)合理D.患者自主選擇5.參保人員因特殊疾病需要使用醫(yī)保目錄之外的藥品，通常需要（）。A.提前向醫(yī)保部門申請備案B.自行承擔(dān)全部費(fèi)用C.符合特定條件并經(jīng)醫(yī)保部門批準(zhǔn)后可按規(guī)定報(bào)銷部分費(fèi)用D.由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行決定是否給予使用6.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定安裝和使用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，其主要目的是（）。A.提高醫(yī)院收入B.確保醫(yī)?；鸢踩?，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為C.簡化報(bào)銷流程D.監(jiān)控患者就醫(yī)次數(shù)7.醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方式中，“按病種付費(fèi)”主要適用于（）。A.急診患者B.住院患者中病情相對穩(wěn)定、診療路徑清晰的常見病、多發(fā)病C.門診慢性病患者D.門診急診患者8.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)出現(xiàn)錯(cuò)誤，導(dǎo)致患者結(jié)算異常，通常應(yīng)由（）負(fù)責(zé)核查和修正。A.參保人員本人B.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)C.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)D.納稅人9.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，必須核實(shí)其（）信息。A.身份證和銀行卡B.醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)療保障電子憑證C.工作單位證明D.收入證明10.下列哪項(xiàng)不屬于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見的醫(yī)保欺詐行為？（）A.故意將基本醫(yī)保支付范圍內(nèi)的藥品，通過偽造處方等手段，變?yōu)樽再M(fèi)藥品銷售給患者B.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目或費(fèi)用C.將不符合轉(zhuǎn)診條件的患者轉(zhuǎn)診，騙取異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算D.為參保人員提供符合規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)，但因收費(fèi)略高而被指責(zé)為欺詐11.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的協(xié)議有效期通常為（）。A.一年B.兩年C.三年D.五年12.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，其住院費(fèi)用的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，根據(jù)不同支付類型，可能由（）承擔(dān)。A.個(gè)人現(xiàn)金B(yǎng).個(gè)人儲(chǔ)蓄賬戶C.個(gè)人信用貸款D.A和B都可能13.醫(yī)保政策規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得將藥品或醫(yī)療器械回扣給醫(yī)務(wù)人員，這是為了（）。A.鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員多用藥、多檢查B.維護(hù)醫(yī)療服務(wù)的純潔性，保障患者利益C.提高藥品和醫(yī)療器械的利潤D.規(guī)范醫(yī)務(wù)人員行為，防止利益沖突14.對于需要長期、多次就診的慢性病患者，部分地區(qū)的醫(yī)保政策可能支持（）。A.一次性購買大量藥品B.門診統(tǒng)籌或慢性病門診特殊門診待遇C.直接住院治療D.憑社?？ㄖ苯哟蛘圪徦?5.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)確保醫(yī)保結(jié)算信息的（）。A.及時(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性B.秘密性C.實(shí)時(shí)性D.簡潔性16.醫(yī)保目錄中的“藥品”是指（）。A.中藥材B.中成藥C.西藥D.A和B17.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立醫(yī)保政策內(nèi)部培訓(xùn)機(jī)制，確保（）。A.所有員工了解并遵守醫(yī)保政策B.僅管理層了解醫(yī)保政策C.僅財(cái)務(wù)人員了解醫(yī)保政策D.僅收費(fèi)人員了解醫(yī)保政策18.參保人員異地就醫(yī)，回參保地報(bào)銷時(shí)，通常需要由就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具（）。A.掛號(hào)證明B.出院小結(jié)C.異地就醫(yī)備案登記表D.醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清單19.醫(yī)保支付方式改革的目標(biāo)之一是（）。A.降低醫(yī)療總費(fèi)用B.提高醫(yī)院收入C.增加醫(yī)?；鹬С鯠.減少醫(yī)療服務(wù)供給20.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)妥善保管參保人員的（）等相關(guān)醫(yī)療文書資料。A.醫(yī)療記錄B.醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清單C.處方單D.A、B、C都是21.以下哪項(xiàng)不屬于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范疇？（）A.住院床位數(shù)量B.診療科室設(shè)置C.醫(yī)護(hù)人員配備比例D.患者食堂的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)22.醫(yī)保政策對部分診療項(xiàng)目實(shí)行限制性支付，主要是為了（）。A.防止濫用醫(yī)療技術(shù)B.降低醫(yī)?；鹬С鯟.提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量D.鼓勵(lì)使用昂貴設(shè)備23.參保人員使用醫(yī)?？ㄙ徦幓蚓歪t(yī)，其消費(fèi)記錄通常會(huì)被（）記錄和管理。A.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)B.商業(yè)保險(xiǎn)公司C.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)D.銀行24.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的（）工作。A.定點(diǎn)考核B.費(fèi)用審計(jì)C.基金監(jiān)管D.A、B、C都是25.對于因急救等特殊情況，未能及時(shí)使用醫(yī)?？ň歪t(yī)或購藥的，參保人員通常需要在（）內(nèi)按規(guī)定補(bǔ)辦手續(xù)。A.當(dāng)日B.3個(gè)工作日C.7個(gè)工作日D.一個(gè)月26.醫(yī)保政策鼓勵(lì)使用（）。A.價(jià)格昂貴的進(jìn)口藥品B.安全有效、性價(jià)比高的藥品C.僅在國內(nèi)生產(chǎn)的藥品D.僅是醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品27.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品和醫(yī)用耗材采購中，應(yīng)遵循（）原則。A.價(jià)格優(yōu)先B.回扣優(yōu)先C.質(zhì)量優(yōu)先、公平競爭D.進(jìn)口優(yōu)先28.醫(yī)保基金是（）。A.國家財(cái)政資金B(yǎng).社會(huì)保險(xiǎn)基金C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入D.個(gè)人儲(chǔ)蓄積累29.當(dāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在結(jié)算費(fèi)用上發(fā)生爭議時(shí)，通常應(yīng)通過（）途徑解決。A.協(xié)商B.訴訟C.行政復(fù)議D.A或C30.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合后，形成了（）。A.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)B.基本醫(yī)療保險(xiǎn)C.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)D.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)二、判斷題（每題1分，共20分）1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為參保人員提供醫(yī)保目錄之外的醫(yī)療服務(wù)，只要患者同意并自行付費(fèi)即可。（）2.醫(yī)?；鹗枪操Y源，任何單位和個(gè)人不得侵占、挪用。（）3.參保人員轉(zhuǎn)診就醫(yī)，其報(bào)銷比例一定低于在參保地就醫(yī)的報(bào)銷比例。（）4.“按人頭付費(fèi)”是一種常見的按服務(wù)單元付費(fèi)方式。（）5.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)患者使用醫(yī)?？ㄟM(jìn)行欺詐活動(dòng)，應(yīng)立即制止并及時(shí)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告。（）6.醫(yī)保目錄是靜態(tài)的，不會(huì)發(fā)生變化。（）7.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以因患者使用醫(yī)?？ǘ芙^為其提供醫(yī)療服務(wù)。（）8.住院費(fèi)用中，醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品費(fèi)用通常由醫(yī)保基金全額支付。（）9.醫(yī)保政策要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行診療費(fèi)用清單制度，方便患者了解費(fèi)用構(gòu)成。（）10.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)可以自動(dòng)識(shí)別和攔截所有類型的醫(yī)保欺詐行為。（）11.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員因個(gè)人原因，可以允許他人使用自己的醫(yī)?？ň歪t(yī)或購藥。（）12.對于基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的生活服務(wù)項(xiàng)目，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得主動(dòng)向患者提供。（）13.醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費(fèi)用必須符合醫(yī)療必要性原則。（）14.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議是雙方權(quán)利義務(wù)的法律依據(jù)。（）15.門診慢性病患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，可以按照規(guī)定由醫(yī)?；鹬Ц?。（）16.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)確保醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)的正常運(yùn)行，不得擅自關(guān)閉或修改系統(tǒng)。（）17.醫(yī)保政策鼓勵(lì)使用中醫(yī)藥服務(wù)，并對其規(guī)定了單獨(dú)的支付政策。（）18.參保人員因工作需要出國定居，其醫(yī)保關(guān)系可以轉(zhuǎn)移至國外。（）19.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行醫(yī)保政策時(shí)，應(yīng)兼顧醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)水平和費(fèi)用控制。（）20.醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算后，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的賬目清算工作通常由患者負(fù)責(zé)。（）三、簡答題（每題5分，共30分）1.簡述定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行醫(yī)保政策中應(yīng)承擔(dān)的主要責(zé)任。2.什么是醫(yī)保目錄？它通常分為哪幾類？其管理遵循什么原則？3.簡述醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的主要功能及其對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意義。4.參保人員異地就醫(yī)直接結(jié)算需要履行哪些基本流程？5.列舉至少三種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見的醫(yī)保違規(guī)行為，并說明其危害。6.為提高醫(yī)保政策執(zhí)行力，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以采取哪些內(nèi)部管理措施？四、案例分析題（每題10分，共20分）1.某參保患者在定點(diǎn)醫(yī)院住院治療，期間醫(yī)院為其使用了醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品A和目錄外的藥品B。患者出院結(jié)算時(shí)，發(fā)現(xiàn)藥品B的費(fèi)用由醫(yī)保基金承擔(dān)了部分。請分析這種情況是否符合醫(yī)保政策規(guī)定，并說明理由。2.某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員小張，利用職務(wù)便利，將本應(yīng)按甲類藥品結(jié)算的藥品C，通過偽造處方等方式，改為按乙類藥品結(jié)算給患者，使患者個(gè)人自付金額減少。請分析小張的行為是否違規(guī)，并說明其行為的性質(zhì)和可能的法律后果。---試卷答案一、單項(xiàng)選擇題1.D2.C3.C4.C5.C6.B7.B8.C9.B10.D11.C12.D13.B14.B15.A16.D17.A18.C19.A20.D21.D22.A23.C24.D25.C26.B27.C28.B29.A30.D二、判斷題1.錯(cuò)2.對3.錯(cuò)4.錯(cuò)5.對6.錯(cuò)7.錯(cuò)8.錯(cuò)9.對10.錯(cuò)11.錯(cuò)12.對13.對14.對15.對16.對17.對18.錯(cuò)19.對20.錯(cuò)三、簡答題1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)遵守醫(yī)保政策規(guī)定，為參保人員提供合規(guī)的醫(yī)療服務(wù)，執(zhí)行醫(yī)保目錄和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，如實(shí)申報(bào)醫(yī)療費(fèi)用，配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和監(jiān)管部門的工作，建立健全內(nèi)部管理制度，防止醫(yī)保欺詐行為的發(fā)生，并按要求使用醫(yī)保信息系統(tǒng)。2.醫(yī)保目錄是醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付費(fèi)用的藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施的標(biāo)準(zhǔn)目錄。通常分為甲類、乙類（部分支付）、丙類（自費(fèi)）三類。其管理遵循臨床必需、安全有效、經(jīng)濟(jì)合理、比價(jià)適宜、管理公平等原則，并根據(jù)臨床需求和醫(yī)療技術(shù)發(fā)展進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。3.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)通過信息化技術(shù)手段，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為、費(fèi)用申報(bào)等進(jìn)行實(shí)時(shí)或非實(shí)時(shí)的監(jiān)控和預(yù)警，自動(dòng)識(shí)別可疑交易和潛在的違規(guī)行為（如超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目、目錄外使用等）。其意義在于提高監(jiān)管效率和精準(zhǔn)度，震懾違規(guī)行為，保障醫(yī)?；鸢踩?，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)秩序，減輕人工審核負(fù)擔(dān)。4.參保人員異地就醫(yī)直接結(jié)算基本流程包括：①參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)備案（可通過線上或線下渠道）；②在就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，主動(dòng)出示醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)療保障電子憑證；③就醫(yī)結(jié)束后，在參保地按規(guī)定申請報(bào)銷。5.常見的違規(guī)行為包括：①掛床住院、虛構(gòu)服務(wù)或費(fèi)用；②分解住院、分解費(fèi)用；③超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、自費(fèi)項(xiàng)目按醫(yī)保項(xiàng)目收費(fèi)；④串換藥品、診療項(xiàng)目或服務(wù)設(shè)施；⑤將非醫(yī)保費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷；⑥利用醫(yī)?？樗司歪t(yī)或購藥等。這些行為危害醫(yī)?；鸢踩黾踊颊哓?fù)擔(dān)，破壞醫(yī)保制度公平，損害政府公信力。6.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可采?。孩俣ㄆ诮M織醫(yī)保政策培訓(xùn)和宣貫，確保全員知曉；②建立內(nèi)部審核機(jī)制，對診療行為、收費(fèi)項(xiàng)目、處方等進(jìn)行審核；③設(shè)立醫(yī)保管理部門或?qū)彛?fù)責(zé)醫(yī)保政策執(zhí)行和溝通協(xié)調(diào)；④利用信息化系統(tǒng)加強(qiáng)自查自糾；⑤建立獎(jiǎng)懲機(jī)制，鼓勵(lì)合規(guī)行為，懲戒違規(guī)行為；⑥加強(qiáng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的溝通，及時(shí)了解政策動(dòng)態(tài)。四、案