腰椎骨折護(hù)理查房課件模板一、病例介紹（一）基本信息患者，男性，56歲，因“高處墜落致腰部疼痛、活動(dòng)受限2小時(shí)”入院。患者2小時(shí)前從約3米高處墜落，臀部著地，當(dāng)即感腰部劇烈疼痛，無(wú)法站立及行走，伴有雙下肢麻木，無(wú)大小便失禁。（二）既往史有高血壓病史5年，血壓最高達(dá)160/100mmHg，一直規(guī)律服用硝苯地平緩釋片控制血壓，血壓控制尚可；否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。（三）入院查體體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓140/90mmHg。神志清楚，痛苦面容，被動(dòng)體位。腰部后凸畸形，L1棘突及棘突旁壓痛、叩擊痛明顯，雙下肢感覺(jué)減退，肌力4級(jí)，雙側(cè)膝腱、跟腱反射正常，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.X線檢查：腰椎正側(cè)位片顯示L1椎體楔形變，椎體高度壓縮約1/3。2.CT檢查：L1椎體爆裂骨折，骨折塊向椎管內(nèi)移位，椎管狹窄約1/4。3.MRI檢查：L1椎體骨髓水腫，脊髓未見(jiàn)明顯損傷信號(hào)。（五）診斷L1椎體爆裂骨折（六）治療經(jīng)過(guò)患者入院后完善相關(guān)檢查，在全麻下行“L1椎體骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”。手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后安返病房，留置導(dǎo)尿管、傷口引流管各一根。二、護(hù)理評(píng)估（一）生理評(píng)估1.疼痛：術(shù)后患者訴腰部傷口疼痛明顯，疼痛評(píng)分7分（采用數(shù)字評(píng)分法，0分為無(wú)痛，10分為劇痛）。2.睡眠：因疼痛及擔(dān)心病情，患者睡眠質(zhì)量差，入睡困難，夜間易驚醒。3.營(yíng)養(yǎng)狀況：患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況良好，術(shù)后因食欲減退，進(jìn)食量減少，存在營(yíng)養(yǎng)攝入不足的風(fēng)險(xiǎn)。4.排泄：留置導(dǎo)尿管通暢，尿液色清，量正常；術(shù)后未解大便，患者訴腹脹。5.活動(dòng)能力：術(shù)后患者需臥床休息，腰部活動(dòng)受限，雙下肢可在床上進(jìn)行輕微活動(dòng)。（二）心理評(píng)估患者對(duì)疾病的預(yù)后存在擔(dān)憂，害怕遺留殘疾，影響日后生活自理能力。表現(xiàn)為情緒焦慮、煩躁，對(duì)治療和護(hù)理配合度不高。（三）社會(huì)評(píng)估患者為家庭主要?jiǎng)趧?dòng)力，此次受傷住院給家庭帶來(lái)了較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。家屬對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)了解較少，缺乏護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，希望能得到醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)和幫助。三、護(hù)理診斷1.疼痛：與腰椎骨折及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。依據(jù)：患者訴腰部傷口疼痛明顯，疼痛評(píng)分7分。2.焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)。依據(jù)：患者情緒焦慮、煩躁，對(duì)治療和護(hù)理配合度不高。3.睡眠形態(tài)紊亂：與疼痛、焦慮有關(guān)。依據(jù)：患者入睡困難，夜間易驚醒。4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與術(shù)后食欲減退、進(jìn)食量減少有關(guān)。依據(jù)：患者術(shù)后進(jìn)食量減少，存在營(yíng)養(yǎng)攝入不足的風(fēng)險(xiǎn)。5.便秘：與長(zhǎng)期臥床、胃腸蠕動(dòng)減慢有關(guān)。依據(jù)：術(shù)后未解大便，患者訴腹脹。6.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床、局部皮膚受壓有關(guān)。依據(jù)：患者需臥床休息，腰部活動(dòng)受限。7.潛在并發(fā)癥：感染、下肢深靜脈血栓形成、神經(jīng)根損傷等。依據(jù)：手術(shù)創(chuàng)傷、長(zhǎng)期臥床等因素增加了并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。四、護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛緩解，疼痛評(píng)分控制在3分以下。2.患者焦慮情緒減輕，能積極配合治療和護(hù)理。3.患者睡眠質(zhì)量改善，每晚睡眠時(shí)間不少于6小時(shí)。4.患者營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，體重維持在正常范圍。5.患者便秘癥狀緩解，恢復(fù)正常排便。6.患者皮膚保持完整，無(wú)壓瘡發(fā)生。7.患者未發(fā)生感染、下肢深靜脈血栓形成、神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥。五、護(hù)理措施（一）疼痛護(hù)理1.評(píng)估患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間，觀察疼痛的伴隨癥狀。2.為患者創(chuàng)造安靜、舒適的環(huán)境，協(xié)助患者采取舒適的體位，減輕腰部壓力。3.遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如布洛芬、曲馬多等，并觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。4.采用非藥物止痛方法，如熱敷、按摩、針灸等，緩解患者疼痛。5.指導(dǎo)患者放松技巧，如深呼吸、聽(tīng)音樂(lè)等，分散注意力，減輕疼痛感受。（二）心理護(hù)理1.主動(dòng)與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，耐心傾聽(tīng)患者的擔(dān)憂和訴求。2.向患者及家屬講解疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方法及預(yù)后情況，增加患者對(duì)疾病的了解，減輕焦慮情緒。3.介紹成功康復(fù)的案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。4.鼓勵(lì)家屬給予患者關(guān)心和支持，營(yíng)造良好的家庭氛圍。（三）睡眠護(hù)理1.為患者創(chuàng)造安靜、舒適、光線適宜的睡眠環(huán)境，保持病房溫度、濕度適宜。2.指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，如定時(shí)上床睡覺(jué)、避免睡前劇烈運(yùn)動(dòng)、減少睡前飲水量等。3.遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物，如艾司唑侖等，幫助患者入睡。4.關(guān)心患者睡眠情況，及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施。（四）營(yíng)養(yǎng)護(hù)理1.評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，制定合理的飲食計(jì)劃。2.鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚(yú)類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等。3.少食多餐，避免暴飲暴食，增加胃腸負(fù)擔(dān)。4.必要時(shí)遵醫(yī)囑給予營(yíng)養(yǎng)支持，如靜脈輸注氨基酸、脂肪乳等。（五）便秘護(hù)理1.指導(dǎo)患者合理飲食，增加膳食纖維的攝入，如芹菜、韭菜、香蕉等，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。2.鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，保持大便通暢。3.指導(dǎo)患者進(jìn)行腹部按摩，以臍為中心，順時(shí)針?lè)较虬茨Γ看?5-20分鐘，每日2-3次。4.遵醫(yī)囑給予緩瀉劑或灌腸，幫助患者排便。（六）皮膚護(hù)理1.保持患者皮膚清潔干燥，及時(shí)更換床單、衣物。2.定時(shí)為患者翻身，每2小時(shí)一次，避免局部皮膚長(zhǎng)期受壓。3.骨隆突處可使用減壓貼或氣墊床，減輕壓力。4.觀察患者皮膚情況，如有發(fā)紅、破損等及時(shí)處理。（七）并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理1.感染-保持傷口敷料清潔干燥，觀察傷口有無(wú)滲血、滲液，如有異常及時(shí)更換敷料。-嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，定期更換導(dǎo)尿管和傷口引流管。-遵醫(yī)囑使用抗生素，預(yù)防感染。-觀察患者體溫變化，如有發(fā)熱及時(shí)處理。2.下肢深靜脈血栓形成-指導(dǎo)患者進(jìn)行雙下肢主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)，如踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌等長(zhǎng)收縮等，促進(jìn)下肢血液循環(huán)。-穿抗血栓壓力帶，促進(jìn)靜脈回流。-遵醫(yī)囑使用抗凝藥物，如低分子肝素鈣等。-觀察患者雙下肢有無(wú)腫脹、疼痛、皮膚溫度改變等，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。3.神經(jīng)根損傷-密切觀察患者雙下肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)情況，如有下肢麻木、無(wú)力、疼痛加劇等癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。-遵醫(yī)囑給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物，如甲鈷胺等，促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)。六、護(hù)理評(píng)價(jià)（一）疼痛經(jīng)過(guò)有效的疼痛護(hù)理措施，患者疼痛逐漸緩解，術(shù)后第3天疼痛評(píng)分降至3分以下。（二）焦慮通過(guò)心理護(hù)理，患者對(duì)疾病有了更深入的了解，焦慮情緒明顯減輕，能積極配合治療和護(hù)理。（三）睡眠患者睡眠質(zhì)量得到改善，每晚睡眠時(shí)間可達(dá)6-7小時(shí)。（四）營(yíng)養(yǎng)患者食欲逐漸恢復(fù)，進(jìn)食量增加，營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，體重維持在正常范圍。（五）便秘經(jīng)過(guò)飲食調(diào)整、腹部按摩及藥物治療，患者術(shù)后第3天恢復(fù)正常排便。（六）皮膚患者皮膚保持完整，未發(fā)生壓瘡。（七）并發(fā)癥患者住院期間未發(fā)生感染、下肢深靜脈血栓形成、神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥。七、健康教育（一）出院指導(dǎo)1.休息與活動(dòng)：出院后繼續(xù)臥床休息2-3個(gè)月，避免過(guò)早下床活動(dòng)，防止骨折移位。3個(gè)月后可逐漸佩戴腰圍下床活動(dòng)，但應(yīng)避免腰部劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)。2.飲食：繼續(xù)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多吃富含鈣、蛋白質(zhì)和維生素的食物，如牛奶、豆制品、魚(yú)蝦、新鮮蔬菜和水果等，促進(jìn)骨折愈合。3.康復(fù)鍛煉：在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)鍛煉，如腰背肌鍛煉、直腿抬高鍛煉等，增強(qiáng)腰部肌肉力量，促進(jìn)功能恢復(fù)。4.用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，不要自行增減藥量或停藥。5.定期復(fù)查：出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月到醫(yī)院復(fù)查，了解骨折愈合情況。（二）康復(fù)鍛煉方法1.腰背肌鍛煉-五點(diǎn)支撐法：仰臥位，雙膝屈曲，以足掌、雙肘、肩部當(dāng)支點(diǎn)，抬起骨盆，到肩部、腹部、膝關(guān)節(jié)一條直線，然后緩慢放下，一起一落為一個(gè)動(dòng)作，連續(xù)20-30個(gè)為一組，一天可做2-3組。-三點(diǎn)支撐法：仰臥位，雙臂置于胸前，以頭、雙足為支點(diǎn)，用力抬起臀部，使背部、腹部、膝關(guān)節(jié)一條直線，然后緩慢放下，連續(xù)10-20個(gè)為一組，一天可做2-3組。-飛燕式：俯臥位，雙臂放于身體兩側(cè)，雙腿伸直，然后將頭、上肢和下肢用力向上抬起，離開(kāi)床面，形似飛燕，每次保持3-5秒，然后放松，連續(xù)10-20個(gè)為一組，一天可做2-3組。2.直腿抬高鍛煉：仰臥位，雙腿伸直，緩慢抬起一側(cè)下肢，與床面成30°-45°角，保持5-10秒，然后緩慢放下，兩側(cè)交替進(jìn)行，每組10-20