演講人：日期:急性腎功能衰竭病人的護理目錄CATALOGUE01疾病概述02臨床特點03治療配合要點04核心護理措施05健康教育重點06出院管理PART01疾病概述急性腎功能衰竭（ARF）是指由多種病因引起的腎功能急劇減退，導(dǎo)致氮質(zhì)廢物潴留、水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)的臨床綜合征。其特點是血肌酐和尿素氮水平短期內(nèi)顯著升高，尿量可能減少或無尿。定義直接腎實質(zhì)損傷，常見于急性腎小管壞死（缺血或腎毒性藥物如氨基糖苷類、造影劑）、腎小球腎炎或間質(zhì)性腎炎。腎性病因由腎臟血流灌注不足引起，如嚴(yán)重脫水、失血、心功能不全、休克或藥物（如NSAIDs）導(dǎo)致的腎血管收縮。腎前性病因010302定義與病因分類尿路梗阻所致，如結(jié)石、腫瘤或前列腺增生壓迫輸尿管或尿道，需通過影像學(xué)檢查明確。腎后性病因04病理分期與診斷標(biāo)準(zhǔn)起始期此階段腎臟已受到損傷但尚未出現(xiàn)明顯功能異常，臨床表現(xiàn)為原發(fā)病癥狀（如低血壓、感染），實驗室指標(biāo)可能正常或輕微異常。01維持期（少尿期）典型表現(xiàn)為尿量<400ml/d（少尿）或<100ml/d（無尿），持續(xù)7-14天，伴隨高鉀血癥、代謝性酸中毒、水腫及尿毒癥癥狀（惡心、意識障礙）?；謴?fù)期（多尿期）腎功能逐漸恢復(fù)，尿量可達3-5L/d，需警惕脫水及電解質(zhì)丟失（如低鉀、低鈉）。診斷標(biāo)準(zhǔn)48小時內(nèi)血肌酐上升≥26.5μmol/L或較基線升高≥50%，或尿量<0.5ml/kg/h持續(xù)6小時以上（KDIGO指南）。需結(jié)合病史、實驗室檢查及影像學(xué)綜合判斷。020304高危人群識別年齡>65歲者腎臟代償能力減退，對缺血或腎毒性物質(zhì)敏感性增高。老年人群圍手術(shù)期患者藥物暴露史糖尿病、高血壓、慢性腎病等基礎(chǔ)疾病患者，因其腎臟儲備功能下降，更易發(fā)生ARF。大手術(shù)（尤其心臟或血管手術(shù)）、低血壓或術(shù)中造影劑使用可能誘發(fā)ARF。長期使用腎毒性藥物（如抗生素、化療藥、非甾體抗炎藥）或近期接受放射造影檢查者需密切監(jiān)測腎功能。慢性病患者PART02臨床特點少尿期典型癥狀尿量顯著減少24小時尿量少于400ml（少尿）或100ml（無尿），伴隨氮質(zhì)血癥，提示腎小球濾過率急劇下降。02040301消化系統(tǒng)癥狀惡心、嘔吐、食欲減退，與尿素氮等代謝廢物蓄積刺激胃腸道黏膜相關(guān)。水腫與高血壓因水鈉潴留導(dǎo)致顏面及下肢凹陷性水腫，血壓升高可能與容量負(fù)荷過重或腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活有關(guān)。神經(jīng)系統(tǒng)異常早期表現(xiàn)為嗜睡、乏力，嚴(yán)重時可出現(xiàn)意識模糊、抽搐，與尿毒癥毒素積累及電解質(zhì)紊亂有關(guān)。血pH＜7.35，HCO??降低，患者出現(xiàn)深大呼吸（Kussmaul呼吸）、乏力，需糾正酸中毒并限制蛋白攝入。代謝性酸中毒稀釋性低鈉常見，血清鈉＜135mmol/L，表現(xiàn)為頭痛、嗜睡，需嚴(yán)格限制液體入量。低鈉血癥01020304血鉀＞5.5mmol/L，表現(xiàn)為肌無力、心律失常甚至心臟驟停，需緊急處理（如鈣劑拮抗、胰島素葡萄糖療法）。高鉀血癥腎排磷減少導(dǎo)致血磷升高，繼發(fā)低鈣血癥，可能引發(fā)手足抽搐或骨代謝異常。高磷低鈣水電解質(zhì)失衡表現(xiàn)并發(fā)癥預(yù)警信號皮膚瘀斑、消化道出血，與血小板功能異常及凝血障礙相關(guān)，需監(jiān)測凝血功能并補充凝血因子。出血傾向發(fā)熱、白細(xì)胞升高或局部感染癥狀（如肺部濕啰音），因免疫功能低下易繼發(fā)細(xì)菌或真菌感染。感染征象意識障礙、撲翼樣震顫或癲癇發(fā)作，反映血尿素氮急劇升高，需緊急透析清除毒素。尿毒癥腦病突發(fā)呼吸困難、端坐呼吸、粉紅色泡沫痰，提示容量負(fù)荷過重，需立即利尿、擴血管治療。急性肺水腫PART03治療配合要點利尿劑使用監(jiān)測嚴(yán)格記錄患者尿量變化及電解質(zhì)水平，避免過度利尿?qū)е碌外浹Y或血容量不足；同時觀察患者對利尿劑的反應(yīng)性，及時調(diào)整劑量或更換藥物類型。藥物治療監(jiān)護（利尿劑/腎毒性規(guī)避）腎毒性藥物規(guī)避禁用或慎用非甾體抗炎藥、氨基糖苷類抗生素等腎毒性藥物，必要時需根據(jù)肌酐清除率調(diào)整藥物劑量，并定期監(jiān)測腎功能指標(biāo)（如血肌酐、尿素氮）。血管活性藥物管理對于合并低血壓或休克的患者，需精準(zhǔn)控制血管活性藥物（如多巴胺、去甲腎上腺素）的輸注速度，維持有效腎灌注壓，避免加重腎缺血。透析通路維護透析中可能出現(xiàn)低血壓、肌肉痙攣或失衡綜合征，需提前備好高滲葡萄糖或生理鹽水，并調(diào)整超濾速率；透析后注意穿刺點壓迫止血及電解質(zhì)紊亂的糾正。并發(fā)癥預(yù)防患者教育指導(dǎo)患者控制透析間期體重增長（每日不超過1kg），限制高鉀、高磷食物攝入，并強調(diào)規(guī)律透析的重要性。確保動靜脈瘺或中心靜脈導(dǎo)管通暢，定期評估瘺管震顫及雜音，避免導(dǎo)管相關(guān)性感染；透析過程中嚴(yán)密監(jiān)測血壓、心率及血氧飽和度。透析治療護理配合液體出入量精準(zhǔn)管理嚴(yán)格記錄出入量每小時記錄尿量、引流量、嘔吐物等，結(jié)合體重變化評估液體平衡；無尿患者需限制每日入量為前一日尿量加500ml。030201血流動力學(xué)監(jiān)測通過中心靜脈壓（CVP）或肺動脈楔壓（PAWP）指導(dǎo)補液，避免容量負(fù)荷過重引發(fā)肺水腫或心衰；必要時使用CRRT（連續(xù)性腎臟替代治療）調(diào)控容量。營養(yǎng)支持與液體協(xié)調(diào)腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)需計算液體總量，優(yōu)先選擇高熱量、低鈉配方；靜脈輸液時避免快速輸注，防止循環(huán)超負(fù)荷。PART04核心護理措施水電解質(zhì)動態(tài)監(jiān)測每小時監(jiān)測尿量、引流量及輸液量，結(jié)合體重變化評估體液平衡狀態(tài)，避免容量負(fù)荷過重或脫水。嚴(yán)格記錄出入量重點關(guān)注血鉀、血鈉、血鈣水平，對高鉀血癥患者立即采取鈣劑拮抗、胰島素-葡萄糖療法或透析等緊急處理措施。電解質(zhì)異常干預(yù)定期檢測動脈血氣分析，糾正代謝性酸中毒，必要時通過碳酸氫鈉靜脈輸注或腎臟替代治療調(diào)節(jié)pH值。酸堿平衡管理感染預(yù)防與營養(yǎng)支持無菌操作規(guī)范嚴(yán)格執(zhí)行中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管等侵入性管路的無菌維護，每日評估導(dǎo)管相關(guān)性感染風(fēng)險并記錄局部體征。免疫增強策略監(jiān)測淋巴細(xì)胞計數(shù)及血清白蛋白水平，必要時給予免疫營養(yǎng)素（如谷氨酰胺）以降低感染發(fā)生率。個體化營養(yǎng)方案根據(jù)腎功能分期調(diào)整蛋白質(zhì)攝入量（0.6-1.0g/kg/d），優(yōu)先選擇優(yōu)質(zhì)蛋白，并補充必需氨基酸制劑以減輕氮質(zhì)血癥。皮膚及管路安全管理壓瘡風(fēng)險防控每2小時協(xié)助患者翻身，使用減壓敷料保護骨突部位，保持床單位干燥平整以減少剪切力損傷。管路固定與觀察采用雙重固定法確保透析導(dǎo)管、導(dǎo)尿管等管路穩(wěn)定性，每日檢查穿刺點有無滲血、紅腫及導(dǎo)管扭曲。早期活動指導(dǎo)在血流動力學(xué)穩(wěn)定前提下，逐步進行被動關(guān)節(jié)活動或床旁坐起訓(xùn)練，預(yù)防深靜脈血栓及肌肉萎縮。PART05健康教育重點飲食控制原則（低鉀/低磷/限蛋白）低鉀飲食管理嚴(yán)格控制高鉀食物攝入，如香蕉、橙子、土豆等，避免血鉀升高引發(fā)心律失常；建議選擇蘋果、白菜等低鉀蔬果，并通過焯水等方式減少食物中鉀含量。低磷飲食策略限制奶制品、堅果、動物內(nèi)臟等高磷食物，優(yōu)先選擇磷蛋白比值低的食物如蛋清，必要時配合磷結(jié)合劑使用，以預(yù)防繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進。優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食每日蛋白質(zhì)攝入量控制在0.6-0.8g/kg，以雞蛋、魚肉等優(yōu)質(zhì)蛋白為主，減少非必需氨基酸攝入，減輕腎臟代謝負(fù)擔(dān)，同時需保證足夠熱量以避免營養(yǎng)不良。每日尿量記錄每日晨起空腹稱重，若短期內(nèi)體重增加超過2kg，提示可能存在水鈉潴留，需警惕心力衰竭或水腫加重風(fēng)險。體重動態(tài)監(jiān)測血壓與水腫評估教會患者使用家用血壓計，早晚監(jiān)測血壓并觀察下肢、眼瞼水腫程度，血壓持續(xù)>140/90mmHg或水腫進展需就醫(yī)。指導(dǎo)患者準(zhǔn)確測量并記錄24小時尿量，觀察是否出現(xiàn)少尿（<400ml/d）或無尿（<100ml/d），及時反饋異常以調(diào)整治療方案。自我監(jiān)測指標(biāo)指導(dǎo)用藥依從性強化利尿劑使用規(guī)范強調(diào)呋塞米等藥物的服用時間、劑量及可能出現(xiàn)的低鉀副作用，提醒避免與氨基糖苷類藥物聯(lián)用以防腎毒性疊加。降壓藥調(diào)整原則磷結(jié)合劑服用技巧解釋ACEI/ARB類藥物對腎功能的影響，告知需定期監(jiān)測血肌酐和血鉀，出現(xiàn)咳嗽或高血鉀時應(yīng)及時聯(lián)系醫(yī)生換藥。指導(dǎo)餐中嚼服碳酸鈣或司維拉姆，以提高磷結(jié)合效率，同時避免與鐵劑同服影響吸收，定期復(fù)查血磷和PTH水平。PART06出院管理出院后需按醫(yī)囑定期復(fù)查血肌酐、尿素氮、電解質(zhì)等指標(biāo)，評估腎功能恢復(fù)情況，必要時調(diào)整治療方案。每日記錄血壓和尿量變化，發(fā)現(xiàn)異常如少尿、水腫或高血壓需及時就醫(yī)，避免病情惡化。嚴(yán)格遵醫(yī)囑服用利尿劑、降壓藥或免疫抑制劑，避免自行停藥或調(diào)整劑量，防止腎功能二次損傷。定期檢測血紅蛋白、白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)，結(jié)合飲食記錄調(diào)整蛋白質(zhì)和電解質(zhì)攝入，維持機體代謝平衡。隨訪計劃與復(fù)查要求定期腎功能監(jiān)測血壓與尿量跟蹤藥物依從性管理營養(yǎng)狀態(tài)評估急性發(fā)作預(yù)防策略感染防控措施保持個人衛(wèi)生，避免接觸傳染源，接種推薦疫苗（如流感疫苗），減少因感染誘發(fā)的急性腎損傷風(fēng)險。避免腎毒性物質(zhì)嚴(yán)格限制非甾體抗炎藥、造影劑等腎毒性藥物使用，必要時需在醫(yī)生監(jiān)督下使用替代藥物。水分與電解質(zhì)管理根據(jù)尿量和水腫情況調(diào)整每日飲水量，限制高鉀、高磷食物攝入，防止電解質(zhì)紊亂加重腎臟負(fù)擔(dān)。應(yīng)激事件應(yīng)對制定應(yīng)急預(yù)案，如突發(fā)嘔吐、腹瀉時及時補充水分并就醫(yī)，避免脫水導(dǎo)致腎灌注不足。長期康復(fù)支持資源整合腎內(nèi)科、營養(yǎng)科及心理