對疼痛刺激沒有反應(yīng)（沒有呻握）或者絕大部的感覺受限。力力只對疼痛刺激有反體沒有對疼痛或不適由于出汗、小便等每天至少兩次室外行獨(dú)立完成經(jīng)常性的大幅度體位改變。式份或以下的蛋白量很少攝入液體，沒每餐能攝入絕大上或椅子上經(jīng)?；?。需要大力幫位。痙攣、攣縮或體位、半臥位時，先搖高床尾至一定高度，再搖高床頭，避免在骶尾部形成較大的法：可將手掌放于支撐面與患者最低位骨隆突處的接觸面之間，觀察患者身體將性疾病，或接受外科治療而導(dǎo)致有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的患者，在正常膳食之外，力經(jīng)常的或顯著的軀體皮膚偶爾處于潮濕狀態(tài)，行走，白天醒著的禁食和/或清液攝入或％；g/L；正?；純簾o流食或?qū)Ч芪桂B(yǎng)/通過得成長所需營養(yǎng)物質(zhì)平﹤100mg/L或100mg/L；或毛細(xì)血毛細(xì)血管回流時管回流時間﹥2s；血清％；BradenQ評估結(jié)果：16-23分低危；13-15分為高危；10-12為高危；≤9分為極高危；強(qiáng)迫體位患者自動用薄膜敷料、水膠體敷料、泡沫敷料等敷料，減小剪切力，對于高?；颊呒案甙l(fā)位、半臥位時，先搖高床尾至一定高度，再搖高床頭，避免在骶尾部形成較大的剪切可將手掌放于支撐面與患者最低位骨隆突處的接觸面之間，觀察患者身體將床墊壓低了疾病，或接受外科治療而導(dǎo)致有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的患者，在正常膳食之外，提供高不需要、臥床休息、護(hù)士輔助0高估自己能力、忘記自己受限制11保持病區(qū)地面清潔干燥，告知衛(wèi)生間防滑措施（淋浴時有人陪伴鼓勵使用衛(wèi)生間扶手HumptyDumpty兒童跌倒評估量表(≤14歲）43243212143214321321321321>6月3歲<3歲有輔助裝置1.年齡3歲（不滿3周歲）評4分；3歲以上（不滿7周歲）評3分；7歲以上（不滿13周歲）評2分；≤6月或≥13歲，評1分。2.性別：男性評2分，女性評1分。（3）心理/行為障礙：指兒童多動癥、學(xué)校技能發(fā)育障礙；＜6.藥物：應(yīng)用水合氯醛、魯米那鈉、降壓藥、利尿劑、瀉藥（如開塞露分；使用上述一種藥物評2分；應(yīng)用其他藥物或沒有使用上述藥物評1分。3盡量將患兒安置距離護(hù)士站較近病房，加強(qiáng)對患兒夜間巡視5將兩側(cè)床欄全部抬起，在患兒下床活動時家長或監(jiān)護(hù)人照護(hù)煩躁/嗜睡/譫妄/意識33333355212345678123456在第一時間由責(zé)任護(hù)士選擇正確的管道標(biāo)識貼，并在標(biāo)識貼上填寫管道名稱、日期，常規(guī)貼于距離各管道末~扭曲、打折或堵塞；定時觀察留置導(dǎo)管引流液的量、色、性質(zhì)，并準(zhǔn)確記錄；密切觀極不耐受患者，必要時給予有效約束，實(shí)行有效保護(hù)性約束后，注意觀察約束部位皮膚1分因子VLeiden陽性1分1分大手術(shù)60min）(≥3次由于毒血癥或發(fā)育受限原)血栓家族史0123451123412334567<18.5012341223412333333422222232223胸部AIS＞2腹部AIS＞2頭部AIS＞2GCS＜8分持續(xù)4h以上1．≤5分：為低風(fēng)險(xiǎn)，DVT發(fā)生率為3．6%;2．5-14分：為中等風(fēng)險(xiǎn)，DVT發(fā)生率為16314分：為高風(fēng)險(xiǎn)，DVT發(fā)生率為40．7%;近期(≤1個月)創(chuàng)傷或外科手術(shù)222223344423433332111111評估時機(jī)1.新入院患者2h內(nèi)完成評估與記錄，入院行急癥手術(shù)患者返回后完成評估，遇搶救延長至62.低風(fēng)險(xiǎn)患者每周評估一次。3.中度風(fēng)險(xiǎn)患者至少每周評估2次。4.高風(fēng)險(xiǎn)及以上患者每日評估。5.患者出現(xiàn)病情變化，如手術(shù)、分娩、病情惡化等隨時評估。預(yù)防護(hù)理措施（一）警示標(biāo)識：評估高?；驑O高危患者在床邊或其（二）環(huán)境：保持病室安靜、整潔，空氣清新，使患者保持良好的精神狀態(tài)。1.術(shù)中和術(shù)后適度補(bǔ)液、飲水、避免脫水；2.抬高患肢：抬高下肢20～30°（略高于心臟水平），禁止腘窩及小腿下單獨(dú)墊枕；3.改善生活方式，戒煙戒酒，控制血糖、血脂；4.規(guī)范靜脈穿刺技術(shù)，盡量避免深靜脈穿刺和下肢靜脈穿刺輸液；（1）被動運(yùn)動：對于因疾病原因或手術(shù)要求等雙下肢不能自主活動的患者給予按摩比目魚肌、腓腸肌并給予踝關(guān)節(jié)被動運(yùn)動。人工擠壓腓腸肌，應(yīng)避開傷口，從足部到大腿由遠(yuǎn)到近被動按摩，10～30分鐘/次，6～8次/日；足踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動，10秒，10～30次/組，至少8組/（2）主動運(yùn)動：臥床、清醒后或麻醉作用消失后，指導(dǎo)患者主動踝泵運(yùn)動（用力、最大限度、反復(fù)地屈伸踝關(guān)節(jié)），10秒*10～30次/組，至少8組/日；如病情允許可做膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動；指導(dǎo)術(shù)后患者行深呼吸，每小時10～20次，增加膈肌運(yùn)動，促進(jìn)血液回流。1.梯度壓力襪（1）準(zhǔn)確測量腿部尺寸。步驟如下：腳后跟到臀彎的長度、小腿肚圍長、腳后跟到膝蓋彎的長度（膝長型）、大腿根圍長。（2）根據(jù)尺寸選擇對應(yīng)型號的梯度壓力襪。（3）可以24小時連續(xù)使用。應(yīng)注意根據(jù)患者情況注意查看梯度壓力襪穿戴是否正確，肢2.間歇性充氣加壓裝置從足、小腿、大腿序貫加壓，使血流增加200%-240%，臨床多為足底、小腿聯(lián)合氣囊加壓泵，頻率為30分鐘/次，2～4次/日。（五）藥物預(yù)防遵醫(yī)囑給予抗凝藥物，加強(qiáng)用藥護(hù)理。物理預(yù)防的禁忌癥：充血性心力衰竭、肺水腫、下肢嚴(yán)重水腫、下肢深靜脈血栓癥、血栓（性）靜脈炎、肺栓塞、下肢局部情況異常（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù)）、下肢血管嚴(yán)重動脈硬化、其他缺血性血管病變及下肢嚴(yán)重畸形。無上肢被動伸曲0120120120120120眠（1）入院時或轉(zhuǎn)入時2）輕度疼痛（1-3分）每日評估1次3）中、重度疼痛(≥4分每4（1）入院時（除癌性疼痛2）由他科轉(zhuǎn)入時3）手術(shù)患者返回病房時4）接受可能引起中度3.以下情況，應(yīng)進(jìn)行綜合評估1）疼痛評分≥4或中度及以上疼痛時2）給予鎮(zhèn)痛措施后3）誤吸、窒息風(fēng)險(xiǎn)評估表<5歲