一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025皮膚科藥物性皮炎查房停藥觀察課件01前言前言站在示教室的白板前，我整理著手里的病例資料，窗外的陽光透過紗簾灑在"藥物性皮炎"幾個大字上。這是我從業(yè)第8年，卻依然記得第一次接觸這類患者時的震撼——前一天還能正常上班的年輕人，因服用感冒藥后全身起疹，48小時內(nèi)發(fā)展為表皮大片剝脫，像被"剝了皮的蘋果"般滲液疼痛。隨著臨床用藥種類的激增，藥物性皮炎（DermatitisMedicamentosa）的發(fā)病率正以每年3%-5%的速度攀升，其中重癥藥疹（如Stevens-Johnson綜合征、中毒性表皮壞死松解癥）的死亡率仍高達5%-30%。在所有治療原則中，"立即停用可疑藥物"是最關(guān)鍵的第一步，但停藥后的觀察與護理同樣生死攸關(guān)——有些患者會在停藥后3-5天出現(xiàn)"反跳現(xiàn)象"，皮疹反而加重；有些則因前期炎癥反應(yīng)劇烈，繼發(fā)感染、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。今天的查房，我們就圍繞一例"重癥多形紅斑型藥疹"患者的停藥觀察過程展開，從護理視角拆解每個關(guān)鍵節(jié)點。02病例介紹病例介紹先看我們科2床的王女士，42歲，家庭主婦。主訴是"全身紅斑伴水皰、脫屑5天，加重2天"。她6天前因"上呼吸道感染"自行服用"復(fù)方氨酚烷胺片（含對乙酰氨基酚、金剛烷胺）"，服藥第3天（即入院前5天），雙側(cè)面頰出現(xiàn)散在紅斑，伴瘙癢，當時未重視。入院前3天，紅斑擴散至軀干、四肢，部分融合成靶形損害，口腔黏膜開始破潰疼痛；入院前2天，軀干出現(xiàn)黃豆至硬幣大水皰，尼氏征（+），眼結(jié)膜充血，自覺發(fā)熱（未測體溫），這才急診入院。入院時查體：T38.9℃，P102次/分，R20次/分，BP128/76mmHg。全身皮膚可見泛發(fā)性水腫性紅斑，以面頸、軀干為著，部分紅斑中央出現(xiàn)水皰，皰壁松弛易破，胸背部可見約10cm×15cm的表皮剝脫面，滲液明顯；口腔黏膜見片狀糜爛，上覆白色假膜，進食時疼痛評分6分（NRS量表）；雙眼結(jié)膜充血，有少量黏性分泌物；肝區(qū)無叩痛，雙下肢無水腫。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC12.3×10?/L（中性粒細胞82%），嗜酸性粒細胞0.8×10?/L；C反應(yīng)蛋白45mg/L；肝腎功能：ALT68U/L（正常值0-40），AST52U/L，其余未見異常；皮膚活檢提示"表皮細胞水腫，部分壞死，真皮淺層血管周圍淋巴細胞浸潤"。入院后立即停用復(fù)方氨酚烷胺片，予甲潑尼龍40mg靜滴（qd）抑制炎癥，氯雷他定10mg（qd）抗過敏，頭孢呋辛預(yù)防感染（患者有滲液創(chuàng)面），同時予補液（每天2500ml）維持水電解質(zhì)平衡。今天是停藥第3天，我們需要重點觀察：皮疹是否繼續(xù)擴展？滲液是否減少？體溫是否下降？有沒有出現(xiàn)新的黏膜損害或系統(tǒng)受累？03護理評估護理評估站在王女士床旁，她正半靠在床頭，左手攥著無菌紗布輕按唇部，右手背還貼著退熱貼——這是今早體溫39.2℃時用的。作為責任護士，我需要從三個維度完成系統(tǒng)評估：健康史評估詳細追問用藥史：患者近1月內(nèi)未使用其他藥物（如抗生素、中藥），無食物過敏史，既往體健，無肝腎基礎(chǔ)疾病。此次發(fā)病與復(fù)方氨酚烷胺片的用藥時間（服藥后3天出現(xiàn)皮疹）、劑量（每日2片，共6片）符合藥疹的"潛伏期"特征（首次用藥潛伏期多為4-20天，但部分患者對特定藥物可縮短至數(shù)小時）。身體狀況評估皮膚黏膜：軀干原有剝脫面（10cm×15cm）邊緣未見新擴展，滲液量較昨日減少（昨日滲液浸透3層紗布，今日僅浸透1層），但雙上肢新出現(xiàn)散在紅斑（約5cm×5cm），壓之褪色；口腔糜爛面仍為2cm×3cm，假膜較前變薄，能少量進水；雙眼結(jié)膜充血減輕，分泌物減少。全身癥狀：今晨體溫38.2℃（較前下降），訴"口干、乏力"，24小時尿量1800ml（正常），食欲差（僅進食小半碗粥）。實驗室指標：復(fù)查血常規(guī)WBC10.1×10?/L（中性粒細胞75%），嗜酸性粒細胞0.6×10?/L；CRP32mg/L；ALT55U/L（較前下降）。心理社會評估王女士反復(fù)說："早知道不吃那個藥了，現(xiàn)在吃飯都疼，還拖累家里人。"她丈夫在旁抹淚，說"昨天夜里她疼得直哼哼，我也睡不著"?？梢娀颊咭蛱弁?、形象改變（面部紅斑）產(chǎn)生明顯焦慮，家庭支持系統(tǒng)雖強，但缺乏疾病相關(guān)知識。04護理診斷護理診斷1基于評估結(jié)果，我們梳理出5個主要護理診斷：2皮膚完整性受損：與藥物引起的表皮壞死、水皰破裂有關(guān)（依據(jù)：軀干10cm×15cm剝脫面，雙上肢新發(fā)紅斑）。3急性疼痛（口腔、皮膚）：與黏膜糜爛、皮膚滲液刺激神經(jīng)末梢有關(guān)（依據(jù)：進食時疼痛評分6分，患者主訴"嘴唇像被火燒"）。6潛在并發(fā)癥：感染（創(chuàng)面滲液）、電解質(zhì)紊亂（進食少、滲液丟失）、肝損傷（ALT升高）。5焦慮：與疾病進展快、疼痛及形象改變有關(guān)（依據(jù)：患者反復(fù)自責，家屬情緒低落）。4體溫過高：與藥疹引起的炎癥反應(yīng)及潛在感染有關(guān)（依據(jù)：T38.2℃，WBC、CRP升高）。05護理目標與措施護理目標與措施針對每個診斷，我們制定了具體目標和動態(tài)調(diào)整的護理措施：皮膚完整性受損目標：72小時內(nèi)無新水皰形成，原有剝脫面滲液減少，1周內(nèi)創(chuàng)面開始結(jié)痂。措施：環(huán)境管理：將王女士安置在單人病房，室溫24-26℃，濕度50%-60%（減少創(chuàng)面水分蒸發(fā)），每日紫外線消毒2次（每次30分鐘），限制探視（降低交叉感染風險）。創(chuàng)面護理：用37℃無菌生理鹽水清洗創(chuàng)面（避免碘伏刺激），小水皰予無菌注射器低位抽吸（保留皰壁），大水皰（＞5cm）剪去皰壁后覆蓋含銀離子敷料（抗菌、吸收滲液）；軀干剝脫面每日換藥2次，觀察邊緣是否有紅腫、膿性分泌物（提示感染）。皮膚保護：給王女士穿棉質(zhì)病號服（提前高壓滅菌），床單使用無菌中單，翻身時用無菌紗布墊于骨隆突處（避免摩擦）；指導(dǎo)其勿抓撓皮膚（戴棉質(zhì)手套），修剪指甲（防抓傷）。急性疼痛目標：24小時內(nèi)疼痛評分降至4分以下，48小時內(nèi)可進軟食。措施：口腔護理：用生理鹽水+利多卡因（1:1）混合液含漱（每次10ml，每日4次），含漱后涂抹重組牛堿性成纖維細胞生長因子凝膠（促進黏膜修復(fù)）；進食前30分鐘用冰鹽水含漱（減輕充血水腫），選擇溫涼的小米粥、蒸蛋等軟食（避免熱、硬、辛辣刺激）。皮膚鎮(zhèn)痛：創(chuàng)面換藥時動作輕柔（用無菌鑷子輕提敷料，避免撕拉），疼痛明顯時遵醫(yī)囑口服洛索洛芬鈉（60mg，bid），用藥后30分鐘評估疼痛緩解情況。體溫過高目標：48小時內(nèi)體溫降至37.5℃以下。措施：物理降溫：體溫＞38.5℃時予溫水擦?。ū荛_創(chuàng)面），額頭貼退熱貼；每2小時監(jiān)測體溫并記錄（重點觀察熱型，藥疹多為弛張熱，感染多為稽留熱）。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑繼續(xù)使用甲潑尼龍（抑制炎癥），監(jiān)測白細胞及中性粒細胞變化（若持續(xù)升高，需考慮繼發(fā)感染，調(diào)整抗生素）。焦慮目標：3天內(nèi)患者能復(fù)述疾病轉(zhuǎn)歸過程，家屬情緒穩(wěn)定。措施：心理支持：每天早晚各15分鐘與王女士溝通，用手機展示同類患者的恢復(fù)案例（如1周后創(chuàng)面結(jié)痂、2周后黏膜愈合）；解釋"停藥后可能有3-5天的炎癥反應(yīng)平臺期"，讓她理解"現(xiàn)在的紅斑不是病情惡化"。家庭參與：指導(dǎo)其丈夫?qū)W習(xí)創(chuàng)面觀察技巧（如"如果紗布上的滲液變成黃色，要及時叫護士"），鼓勵他陪伴進食、讀報，轉(zhuǎn)移患者注意力。潛在并發(fā)癥措施：感染預(yù)防：嚴格無菌操作（換藥、靜脈穿刺前手消），觀察創(chuàng)面氣味（腐臭味提示感染）、體溫變化（持續(xù)高熱需警惕）；定期送檢創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)（每3天1次）。電解質(zhì)監(jiān)測：記錄24小時出入量（重點關(guān)注滲液量，今日滲液約200ml），每日查電解質(zhì)（血鉀3.8mmol/L，正常），鼓勵口服淡鹽水（每日500ml）。肝損傷觀察：監(jiān)測ALT變化（今日55U/L，較前下降），告知患者"激素可能影響肝功能，但我們會動態(tài)復(fù)查"，避免自行服用保肝藥（需醫(yī)生評估）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理藥疹的并發(fā)癥往往"靜悄悄"發(fā)生，卻可能致命。結(jié)合王女士的情況，我們重點關(guān)注以下3類：感染這是重癥藥疹最常見的死因（占死亡病例的50%以上）。觀察要點：創(chuàng)面是否出現(xiàn)膿性分泌物、周圍紅腫熱痛；體溫是否持續(xù)＞39℃；血常規(guī)中性粒細胞是否＞90%。若發(fā)生感染，需加強創(chuàng)面清創(chuàng)（用3%過氧化氫沖洗），根據(jù)藥敏調(diào)整抗生素（如換用萬古霉素），同時增加營養(yǎng)支持（補充白蛋白、免疫球蛋白）。低蛋白血癥王女士每日滲液約200ml，其中含大量蛋白質(zhì)。觀察要點：是否出現(xiàn)下肢水腫、腹腔積液；血清白蛋白是否＜30g/L（正常35-55g/L）。護理上需鼓勵高蛋白飲食（如魚泥、蝦泥），必要時輸注人血白蛋白（20g，qd）。眼部損害藥疹常累及眼結(jié)膜，若處理不當可導(dǎo)致角膜潰瘍、瞼球粘連。觀察要點：是否有眼痛加劇、畏光、流淚增多；結(jié)膜是否出現(xiàn)假膜（需及時清除）。護理上用生理鹽水沖洗雙眼（每日2次），涂抹紅霉素眼膏（夜間）+重組牛堿性成纖維細胞生長因子眼用凝膠（白天），指導(dǎo)患者"勿用手揉眼"。07健康教育健康教育今天查房時，王女士的丈夫問："以后她感冒了還能吃藥嗎？"這正是健康教育的核心——避免再次接觸致敏藥物，同時學(xué)會早期識別藥疹。用藥指導(dǎo)建立"藥物過敏卡"（記錄致敏藥物：復(fù)方氨酚烷胺片；成分：對乙酰氨基酚、金剛烷胺），就醫(yī)時主動告知醫(yī)生。避免使用結(jié)構(gòu)類似藥物（如其他含對乙酰氨基酚的感冒藥：泰諾、白加黑），就診時需詳細閱讀藥品說明書（注意"慎用""禁忌"項）。皮膚護理出院后1個月內(nèi)用溫水洗澡（水溫＜38℃），禁用肥皂、沐浴露（選擇嬰兒型無刺激潔膚乳）；洗澡后立即涂抹醫(yī)用保濕霜（如維生素E乳），每日2次。避免日曬（紫外線可能加重炎癥后色素沉著），外出時戴寬檐帽、穿長袖衣。復(fù)診指征若出現(xiàn)以下情況，立即就診：皮膚再次出現(xiàn)紅斑、瘙癢（可能是藥疹復(fù)發(fā)或新的藥物過敏）；發(fā)熱＞38℃、口腔黏膜破潰（警惕感染或病情反復(fù)）；尿色加深、皮膚黃染（提示肝損傷）。0304020108總結(jié)總結(jié)合上病例本時，王女士正用棉簽蘸著溫水潤唇，她丈夫舉著鏡子讓她看："你看，臉上的紅斑顏色淺了，快好了！"這讓我想起查房時主任說的："藥疹的治療是'三分治，七分護'，停藥只是開始，觀察和護理才是守住生命的最后一道防線。"從這個病例中，我們看到：停藥后的48-72小時是關(guān)鍵觀察期，需動態(tài)評估皮疹變化