一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚科隱球菌病查房增強(qiáng)免疫力課件01前言前言站在示教室的白板前，我翻看著手里的病歷——這是我們科上個(gè)月收治的一位隱球菌病患者的資料。近年來(lái)，隨著免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用、HIV感染率的波動(dòng)以及人口老齡化加劇，隱球菌病的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，而皮膚科作為「體表哨兵」，常常是隱球菌感染的「首診窗口」。隱球菌病不同于普通真菌感染，它的致病性與宿主免疫力密切相關(guān)，尤其是細(xì)胞免疫功能的低下，幾乎是所有重癥病例的共同背景。記得去年參加全國(guó)皮膚真菌病學(xué)術(shù)會(huì)議時(shí)，專(zhuān)家反復(fù)強(qiáng)調(diào)：「隱球菌病的治療與護(hù)理，不能只盯著病灶，更要盯著患者的免疫狀態(tài)——免疫力是對(duì)抗隱球菌的『天然武器』，護(hù)理的核心之一就是幫患者修復(fù)這把『武器』?！拐腔谶@樣的認(rèn)知，今天我們以這例皮膚科隱球菌病患者為切入點(diǎn)，展開(kāi)一次以「增強(qiáng)免疫力」為核心的護(hù)理查房。希望通過(guò)病例復(fù)盤(pán)、評(píng)估分析和措施探討，為臨床護(hù)理提供可復(fù)制的經(jīng)驗(yàn)。02病例介紹病例介紹患者張某，男，52歲，于2024年11月15日入院。主訴：「面部、頸部紅斑伴破潰1月，發(fā)熱1周」?；颊呒韧?型糖尿病史8年，口服二甲雙胍控制，近3個(gè)月因工作忙碌未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖，空腹血糖波動(dòng)在8-10mmol/L；否認(rèn)HIV感染史，無(wú)器官移植及長(zhǎng)期激素使用史。1月前無(wú)明顯誘因面部出現(xiàn)散在紅色丘疹，伴輕度瘙癢，自行涂抹「皮炎平」（復(fù)方醋酸地塞米松乳膏）后未緩解，皮疹逐漸擴(kuò)大成斑塊，表面出現(xiàn)破潰、滲液；1周前開(kāi)始發(fā)熱，體溫最高38.9℃，夜間明顯，伴乏力、食欲減退。外院查血常規(guī)：白細(xì)胞11.2×10?/L（中性粒細(xì)胞78%），C反應(yīng)蛋白35mg/L；真菌鏡檢（面部皮損刮取物）：可見(jiàn)圓形厚壁孢子，墨汁染色陽(yáng)性；血清隱球菌抗原檢測(cè)（CRAG）：陽(yáng)性（滴度1:1024）；頭顱MRI未見(jiàn)明顯異常。病例介紹入院時(shí)查體：T38.5℃，P92次/分，R18次/分，BP135/85mmHg；神志清，精神萎靡；面部（額部、雙側(cè)面頰）及頸部可見(jiàn)3處大小約3cm×4cm的浸潤(rùn)性斑塊，邊界不清，表面覆蓋黃色痂皮，部分痂皮脫落處可見(jiàn)鮮紅色糜爛面，少量滲液，觸痛（+）；頸部可觸及2枚黃豆大小淋巴結(jié)，活動(dòng)度可，無(wú)壓痛；心肺腹查體無(wú)特殊；雙下肢無(wú)水腫。入院診斷：皮膚隱球菌病（播散可能）、2型糖尿?。ㄑ强刂撇患眩Ｖ委煼桨福撼跏加鑳尚悦顾谺脂質(zhì)體（3mg/kg/d）聯(lián)合氟胞嘧啶（100mg/kg/d）抗真菌，胰島素皮下注射控制血糖（目標(biāo)空腹5-7mmol/L，餐后2小時(shí)7-9mmol/L），同時(shí)予營(yíng)養(yǎng)支持。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估接手這位患者時(shí)，我首先做了系統(tǒng)的護(hù)理評(píng)估——隱球菌病的護(hù)理從來(lái)不是「頭疼醫(yī)頭」，必須從「人」的整體出發(fā)。生理評(píng)估1皮膚黏膜：面部及頸部皮損面積約占體表面積2%，以浸潤(rùn)性斑塊為主，伴糜爛、滲液，局部皮溫高，觸痛明顯。滲液培養(yǎng)提示新型隱球菌生長(zhǎng)（與鏡檢結(jié)果一致）。2全身狀態(tài)：持續(xù)低熱（37.8-38.9℃），乏力顯著，食欲差（每日進(jìn)食量約為病前1/3）；血糖波動(dòng)大（入院第1天空腹9.2mmol/L，餐后2小時(shí)12.1mmol/L）。3基礎(chǔ)疾病影響：糖尿病病史長(zhǎng)且近期控制不佳，高血糖狀態(tài)會(huì)抑制中性粒細(xì)胞吞噬功能，削弱皮膚屏障，是隱球菌感染進(jìn)展的重要誘因。心理評(píng)估第一次與患者溝通時(shí)，他反復(fù)問(wèn)：「這皮膚病怎么這么難治？會(huì)不會(huì)留疤？會(huì)不會(huì)得腦膜炎？」眼神里滿(mǎn)是焦慮。家屬也坦言：「他平時(shí)挺樂(lè)觀的，現(xiàn)在總失眠，半夜偷偷查手機(jī)，越查越害怕?！箍梢?jiàn)患者對(duì)隱球菌病的認(rèn)知幾乎為零，恐懼源于未知。社會(huì)支持評(píng)估患者是家庭主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源，妻子全職照顧，兒子在讀大學(xué)。經(jīng)濟(jì)壓力主要來(lái)自長(zhǎng)期抗真菌治療（兩性霉素B脂質(zhì)體費(fèi)用較高），但家屬表示「只要能治好，砸鍋賣(mài)鐵也治」，支持系統(tǒng)較穩(wěn)固。免疫力相關(guān)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況：BMI21.5（偏瘦），血清白蛋白32g/L（正常值35-55g/L），前白蛋白180mg/L（正常值200-400mg/L），提示蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良。免疫功能檢測(cè)：CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)420個(gè)/μL（正常值500-1600），雖未達(dá)到免疫缺陷標(biāo)準(zhǔn)（＜200），但已處于臨界值，與糖尿病慢性消耗及感染應(yīng)激有關(guān)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下5項(xiàng)主要護(hù)理診斷，其中「增強(qiáng)免疫力」貫穿始終：1皮膚完整性受損：與隱球菌感染致皮膚浸潤(rùn)、糜爛有關(guān)（依據(jù)：面部及頸部可見(jiàn)浸潤(rùn)性斑塊、糜爛面，滲液）。2體溫過(guò)高：與隱球菌感染及炎癥反應(yīng)有關(guān)（依據(jù)：體溫38.5℃，伴乏力、食欲減退）。3營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與食欲減退、感染消耗增加及糖尿病代謝紊亂有關(guān)（依據(jù)：血清白蛋白、前白蛋白降低，BMI偏低）。4焦慮：與疾病知識(shí)缺乏、擔(dān)心預(yù)后及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)（依據(jù)：患者反復(fù)詢(xún)問(wèn)病情，失眠，家屬提及心理壓力大）。5潛在并發(fā)癥：隱球菌性腦膜炎、播散性感染（依據(jù)：血清隱球菌抗原滴度高，糖尿病未控制，CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)降低）。605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們的核心目標(biāo)是：1周內(nèi)控制體溫至正常范圍，2周內(nèi)皮膚糜爛面縮小50%，4周內(nèi)血清白蛋白≥35g/L、CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)上升至500個(gè)/μL以上，同時(shí)幫助患者建立疾病認(rèn)知，降低焦慮評(píng)分（采用HAMA量表，目標(biāo)從入院時(shí)18分降至8分以下）。圍繞目標(biāo)，我們制定了「抗真菌治療支持+免疫修復(fù)+心理干預(yù)」三位一體的護(hù)理措施，重點(diǎn)落在「增強(qiáng)免疫力」上：皮膚護(hù)理——修復(fù)局部屏障，減少感染擴(kuò)散隱球菌會(huì)破壞皮膚角質(zhì)層，而糜爛面又成為細(xì)菌繼發(fā)感染的「溫床」，必須精細(xì)處理。01清潔：每日2次用0.9%氯化鈉溶液+3%碳酸氫鈉溶液（1:1混合）輕柔沖洗皮損（避免用力摩擦），清除痂皮及滲液（痂皮較厚時(shí)先用無(wú)菌石蠟油軟化）。02用藥：沖洗后予兩性霉素B凝膠（醫(yī)院自制）薄層涂抹，覆蓋無(wú)菌紗布（滲液多時(shí)改用藻酸鹽敷料吸收滲液）；告知患者及家屬「涂藥前必須洗手，避免交叉感染」。03觀察：記錄皮損面積、滲液量、觸痛程度變化，發(fā)現(xiàn)紅腫擴(kuò)大、滲液增多或出現(xiàn)膿性分泌物（提示細(xì)菌混合感染）時(shí)，立即報(bào)告醫(yī)生。04體溫管理——控制炎癥反應(yīng)，減輕免疫消耗發(fā)熱會(huì)增加機(jī)體代謝率，加速蛋白質(zhì)分解，必須及時(shí)干預(yù)。監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)測(cè)體溫1次，高熱時(shí)（＞38.5℃）每2小時(shí)1次，同時(shí)觀察熱型（患者為弛張熱，符合真菌感染特點(diǎn)）。物理降溫：體溫38.5-39℃時(shí)，予溫水擦浴（避開(kāi)皮損部位）、冰袋置于腋下/腹股溝（注意包裹避免凍傷）；＞39℃時(shí)遵醫(yī)囑予對(duì)乙酰氨基酚（避免使用激素，以免抑制免疫）。補(bǔ)液：鼓勵(lì)患者每日飲水1500-2000ml（心腎功能正常時(shí)），必要時(shí)靜脈補(bǔ)充生理鹽水+維生素C，維持水、電解質(zhì)平衡。營(yíng)養(yǎng)支持——「吃進(jìn)去的免疫力」患者白蛋白低、CD4細(xì)胞減少，核心原因之一是「入不敷出」：感染消耗大，攝入又不足。我們聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)科制定了「高優(yōu)質(zhì)蛋白+適量碳水+低GI」的飲食方案：早餐：無(wú)糖酸奶200ml+水煮蛋1個(gè)+全麥面包1片（約30g）；午餐：清蒸魚(yú)（150g）+雜糧飯（100g生重）+清炒菠菜（200g）；加餐：蒸南瓜（100g）或無(wú)糖豆?jié){200ml；晚餐：雞胸肉（100g）+蕎麥面（80g生重）+涼拌黃瓜（200g）。同時(shí)補(bǔ)充口服營(yíng)養(yǎng)劑（整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉，每日2次，每次1袋），并指導(dǎo)患者「少量多餐，細(xì)嚼慢咽，餐后30分鐘再活動(dòng)」。監(jiān)測(cè)空腹及餐后血糖，根據(jù)結(jié)果調(diào)整胰島素用量（如餐后2小時(shí)血糖＞9mmol/L，減少主食5-10g）。心理護(hù)理——「情緒穩(wěn)定是免疫的基石」查房時(shí)我常和患者說(shuō)：「您的免疫力就像一支軍隊(duì)，焦慮會(huì)讓這支軍隊(duì)『內(nèi)亂』?！刮覀兺ㄟ^(guò)3步緩解他的焦慮：知識(shí)科普：用圖卡講解隱球菌的「習(xí)性」（喜歡溫暖潮濕環(huán)境，免疫力低下時(shí)易致病）、治療周期（至少6-12周）及預(yù)后（規(guī)范治療后皮膚病灶多可愈合）；同伴支持：聯(lián)系本科室一位已康復(fù)的隱球菌病患者（同樣有糖尿病史）視頻溝通，讓「過(guò)來(lái)人」分享「我當(dāng)時(shí)也很害怕，但堅(jiān)持治療就好了」的經(jīng)歷；放松訓(xùn)練：教患者每日睡前10分鐘「腹式呼吸」（吸氣4秒，屏氣2秒，呼氣6秒），并播放輕音樂(lè)助眠（患者反饋「聽(tīng)著音樂(lè)能更快入睡」）。免疫功能監(jiān)測(cè)——?jiǎng)討B(tài)調(diào)整護(hù)理策略每周復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血清白蛋白及CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)，每2周復(fù)查隱球菌抗原滴度。入院第2周，患者白蛋白升至34g/L，CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)450個(gè)/μL，體溫已持續(xù)3天正常；第3周，皮損糜爛面縮小約60%，滲液消失，患者自述「有力氣了，能在病房走20分鐘」——這些指標(biāo)的改善，驗(yàn)證了護(hù)理措施的有效性。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理隱球菌的「狡猾」在于它可能「潛伏」并播散，尤其是免疫力低下的患者。我們重點(diǎn)關(guān)注以下2類(lèi)并發(fā)癥：隱球菌性腦膜炎約10%-15%的皮膚隱球菌病患者會(huì)繼發(fā)腦膜炎，而糖尿病患者風(fēng)險(xiǎn)更高（高血糖損傷血腦屏障）。觀察要點(diǎn)：神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛（尤其是晨起加重的劇烈頭痛）、惡心嘔吐（噴射性嘔吐提示顱內(nèi)壓升高）、畏光、頸項(xiàng)強(qiáng)直；意識(shí)改變：嗜睡、反應(yīng)遲鈍，嚴(yán)重時(shí)昏迷；監(jiān)測(cè)：每日詢(xún)問(wèn)患者「有沒(méi)有頭痛？程度如何？」，觸摸頸部是否僵硬（患者入院后每周查1次腰椎穿刺，首次腦脊液隱球菌抗原陰性，第2周復(fù)查仍陰性）。播散性感染可累及肺、骨、肝等器官，表現(xiàn)為咳嗽、胸痛、骨痛或肝酶升高。護(hù)理上需：01觀察呼吸頻率、咳嗽性質(zhì)（患者無(wú)咳嗽，肺部CT未見(jiàn)病灶）；02監(jiān)測(cè)肝腎功能（兩性霉素B可能引起腎損傷，每3天查一次血肌酐，本例患者肌酐始終正常）；03告知患者「如果出現(xiàn)新的皮疹、骨痛或持續(xù)咳嗽，一定要馬上說(shuō)」。0407健康教育健康教育出院前1天，我坐在患者床旁，把整理好的「健康手冊(cè)」遞給他：「回家后照著這個(gè)做，免疫力才能穩(wěn)穩(wěn)的?！辜膊∨c用藥21「隱球菌喜歡『欺負(fù)』免疫力差的人，您的糖尿病一定要控制好，這是保護(hù)自己的第一步?！褂^察藥物副作用：氟康唑可能引起轉(zhuǎn)氨酶升高，每月查1次肝功能；若出現(xiàn)皮疹、瘙癢（過(guò)敏反應(yīng)），立即停藥就診?？拐婢幮杩诜颠颍?00mg/d）維持治療3-6個(gè)月，強(qiáng)調(diào)「不能自行停藥，漏服超過(guò)12小時(shí)要補(bǔ)服，但不能加倍」；3自我監(jiān)測(cè)皮膚：每周拍照記錄皮損變化（已愈合的部位若出現(xiàn)紅斑、丘疹，及時(shí)復(fù)診）；全身：每日測(cè)體溫，記錄頭痛、惡心等癥狀；血糖：空腹控制在5-7mmol/L，餐后2小時(shí)7-9mmol/L，買(mǎi)個(gè)血糖儀，每天測(cè)4次（早餐前、餐后2小時(shí)，晚餐前、餐后2小時(shí)）。生活方式飲食：繼續(xù)「高優(yōu)質(zhì)蛋白+低GI」飲食，避免高糖水果（如荔枝、龍眼），可吃蘋(píng)果、柚子（每次不超過(guò)200g）；運(yùn)動(dòng)：每天快走30分鐘（避開(kāi)正午高溫，避免出汗后皮損部位潮濕）；衛(wèi)生：勤換枕巾、毛巾（用開(kāi)水燙洗），不用公共浴室搓澡巾，洗澡后及時(shí)擦干面部（尤其皮損愈合處）。復(fù)診計(jì)劃「出院后2周、1個(gè)月、3個(gè)月必須回來(lái)復(fù)查，查什么？真菌鏡檢、隱球菌抗原滴度、CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)、血糖——這些都是免疫力的『晴雨表』。」08總結(jié)總結(jié)送走患者時(shí)，他握著我的手說(shuō)：「沒(méi)想到這皮膚病和免疫力關(guān)系這么大，以后我一定好好控糖、好好吃飯?！惯@句話(huà)，讓我更深刻理解了「護(hù)理不僅是治病，更是教患者『學(xué)會(huì)健康』」的意義。這次查房讓我們認(rèn)識(shí)到：皮膚科隱球菌病的護(hù)理，核心是「修復(fù)免疫力」——通過(guò)皮膚護(hù)理減