一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025神經(jīng)外科垂體瘤患者護(hù)理查房課件01前言前言站在2025年的護(hù)理崗位上回望，垂體瘤作為神經(jīng)外科最常見的顱內(nèi)腫瘤之一，其發(fā)病率已從十年前的7.5/10萬攀升至當(dāng)前的12.3/10萬（《中國神經(jīng)外科疾病流行病學(xué)藍(lán)皮書2024》）。這類起源于腺垂體的腫瘤，不僅因占位效應(yīng)引發(fā)頭痛、視力視野缺損，更因激素分泌異常（如泌乳素瘤、生長激素瘤）導(dǎo)致患者出現(xiàn)月經(jīng)紊亂、肢端肥大、向心性肥胖等全身癥狀，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。記得去年我參與護(hù)理的一位28歲年輕女性患者，因“停經(jīng)6個(gè)月、頭痛伴視野缺損”入院，確診為泌乳素型垂體瘤。她在病房里哭著說：“我還沒結(jié)婚，現(xiàn)在連工作都快保不住了……”那一刻，我深刻意識(shí)到：垂體瘤的護(hù)理絕不是單純的術(shù)后觀察，而是需要從生理到心理、從短期康復(fù)到長期隨訪的全周期照護(hù)。前言隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的普及（當(dāng)前經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)占比超90%），垂體瘤治療已進(jìn)入“微創(chuàng)時(shí)代”，但術(shù)后尿崩癥、腦脊液鼻漏、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥仍是護(hù)理難點(diǎn)。今天的查房，我們以本科室近期收治的一例生長激素型垂體瘤患者為切入點(diǎn)，系統(tǒng)梳理垂體瘤患者的護(hù)理邏輯，希望為臨床實(shí)踐提供參考。02病例介紹病例介紹患者王某，男，42歲，建筑工程師，因“頭痛2年，雙手增大、面容變丑1年”于2025年3月10日入院。主訴：近2年間斷性前額部脹痛，休息后可緩解；近1年自覺手套、鞋碼增大（從42碼增至44碼），同事說他“眉毛變粗、下頜前突”，伴多汗、乏力，無視力下降?，F(xiàn)病史：外院查空腹血糖7.8mmol/L（既往無糖尿病史），頭顱MRI提示“鞍區(qū)占位，大小約2.8cm×2.5cm×2.3cm，向上突破鞍隔”；生長激素（GH）基礎(chǔ)值15ng/mL（正常＜2ng/mL），胰島素樣生長因子-1（IGF-1）850ng/mL（正常＜350ng/mL），確診為“生長激素型垂體瘤”。病例介紹治療經(jīng)過：3月15日在全麻下行“神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)”，術(shù)中腫瘤全切，鞍底用自體脂肪+人工硬膜修補(bǔ)。術(shù)后第1天轉(zhuǎn)入我科，目前術(shù)后第3天，生命體征平穩(wěn)（T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP125/75mmHg），鼻前庭填塞紗條已拆除，鼻腔少量血性滲液，訴輕微頭痛（VAS評(píng)分2分），尿量約3000mL/24h（術(shù)后當(dāng)日尿量4500mL），未訴視力異常，空腹血糖6.2mmol/L。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估拿到病例后，我們從“生理-心理-社會(huì)”三維度展開系統(tǒng)評(píng)估，這是制定護(hù)理計(jì)劃的基石。生理評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)清楚（GCS評(píng)分15分），雙側(cè)瞳孔等大等圓（直徑3mm），對(duì)光反射靈敏；粗測(cè)視野無缺損（患者訴“看電腦屏幕邊緣不模糊”）；雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中，四肢肌力5級(jí)，病理征陰性。內(nèi)分泌功能：術(shù)后GH4.2ng/mL（未達(dá)標(biāo)，正常應(yīng)＜1ng/mL），IGF-1620ng/mL（較術(shù)前下降）；隨機(jī)血鈉142mmol/L（正常135-145），血鉀4.1mmol/L；24小時(shí)尿量3000mL（正常1000-2000mL），尿比重1.008（正常1.010-1.025），提示存在“尿崩癥早期”。手術(shù)相關(guān)：鼻腔無活動(dòng)性出血，可見少量淡血性滲液（需與腦脊液鑒別，已送檢：葡萄糖定量2.8mmol/L，提示為腦脊液可能）；口腔無異味，咽后壁無積液（預(yù)防誤吸）；頸軟無抵抗（排除顱內(nèi)感染）。心理評(píng)估患者術(shù)前因“面容改變”產(chǎn)生社交回避（自述“半年沒參加同學(xué)聚會(huì)”），術(shù)后雖腫瘤切除，但對(duì)“外貌能否恢復(fù)”“血糖是否會(huì)反復(fù)”存在擔(dān)憂（焦慮自評(píng)量表SAS評(píng)分52分，輕度焦慮）。家屬（妻子）全程陪護(hù)，支持系統(tǒng)良好，但對(duì)“尿崩癥”“激素復(fù)查”等知識(shí)了解不足。社會(huì)功能患者為家庭主要經(jīng)濟(jì)來源，術(shù)后1個(gè)月需返崗（建筑工程現(xiàn)場(chǎng)管理），對(duì)“何時(shí)能正常工作”“是否需要長期服藥”尤為關(guān)注。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷知識(shí)缺乏（特定的）：缺乏垂體瘤術(shù)后護(hù)理、激素復(fù)查及并發(fā)癥識(shí)別的相關(guān)知識(shí)（家屬提問“尿量多是不是喝水太多？”）。05焦慮：與疾病預(yù)后、外貌恢復(fù)及工作影響有關(guān)（SAS評(píng)分52分）。06有體液失衡的危險(xiǎn)：與垂體后葉素分泌不足（尿崩癥）、手術(shù)刺激下丘腦-垂體軸有關(guān)（24小時(shí)尿量3000mL，尿比重低）。03自我形象紊亂：與生長激素分泌過多導(dǎo)致的肢端肥大、面容改變有關(guān)（患者提及“不敢照鏡子”）。04基于評(píng)估結(jié)果，我們提煉出5項(xiàng)核心護(hù)理診斷，均緊扣患者當(dāng)前需求與潛在風(fēng)險(xiǎn)：01急性疼痛（頭痛）：與手術(shù)創(chuàng)傷、鞍區(qū)組織水腫有關(guān)（患者主訴VAS2分）。0205護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量。我們?yōu)槊總€(gè)診斷制定了“3天內(nèi)”“出院前”等階段性目標(biāo)，并落實(shí)到責(zé)任護(hù)士（見表1）。表1護(hù)理目標(biāo)與措施對(duì)照表|護(hù)理診斷|目標(biāo)|具體措施|責(zé)任護(hù)士||---------|------|----------|----------||急性疼痛（頭痛）|3天內(nèi)VAS評(píng)分≤1分|①評(píng)估疼痛部位、性質(zhì)（前額部脹痛，無搏動(dòng)性）；②指導(dǎo)半臥位（床頭抬高30），降低顱內(nèi)壓；③分散注意力（聽輕音樂、冥想）；④必要時(shí)遵醫(yī)囑予對(duì)乙酰氨基酚0.5g口服（避免使用阿片類，防抑制呼吸）。|李護(hù)士（主管護(hù)士）|護(hù)理目標(biāo)與措施|有體液失衡的危險(xiǎn)|72小時(shí)內(nèi)尿量≤2500mL/24h，尿比重≥1.010，血鈉維持135-145mmol/L|①每2小時(shí)記錄尿量、尿色（當(dāng)前清亮）；②監(jiān)測(cè)血鈉（q6h）、尿比重（q4h）；③口服補(bǔ)液（按尿量1:1補(bǔ)充，優(yōu)先溫水、淡鹽水）；④遵醫(yī)囑予去氨加壓素（彌凝）0.1mgbid鼻噴，觀察療效（用藥后2小時(shí)尿量是否減少）；⑤警惕“腦性鹽耗綜合征”（若血鈉＜130mmol/L、尿鈉＞80mmol/24h，需補(bǔ)充高滲鹽）。|王護(hù)士（責(zé)任組長）||自我形象紊亂|出院前能正視外貌變化，表達(dá)“接受現(xiàn)狀并積極康復(fù)”|①與患者共情：“我理解您對(duì)容貌的在意，很多患者術(shù)后1年IGF-1下降后，面容會(huì)逐漸改善”；②展示同類患者術(shù)后對(duì)比圖（經(jīng)本人同意）；③建議佩戴修飾性眼鏡、調(diào)整發(fā)型（患者妻子已購買新鏡框）；④鼓勵(lì)參與病友交流會(huì)（本科室每月一次）。|張護(hù)士（心理護(hù)理崗）|護(hù)理目標(biāo)與措施|知識(shí)缺乏|出院前能復(fù)述“尿量監(jiān)測(cè)、鼻腔護(hù)理、復(fù)查時(shí)間”3項(xiàng)關(guān)鍵內(nèi)容|①制作“術(shù)后護(hù)理手冊(cè)”（圖文版），重點(diǎn)標(biāo)注：每日尿量＞3000mL或＜400mL需立即就診；②示范鼻腔清潔方法（生理鹽水棉簽輕拭，勿摳鼻）；③明確復(fù)查計(jì)劃（術(shù)后1個(gè)月查MRI+GH/IGF-1，3個(gè)月內(nèi)分泌科隨診）；④家屬考核（提問“尿量多少需要告訴醫(yī)生？”，患者妻子答對(duì)）。|陳護(hù)士（教學(xué)護(hù)士）||焦慮|出院前SAS評(píng)分≤45分|①每日30分鐘一對(duì)一溝通，了解擔(dān)憂點(diǎn)（主要是“工作”和“外貌”）；②聯(lián)系主管醫(yī)生共同參與（告知“術(shù)后3個(gè)月可逐步恢復(fù)工作，避免重體力勞動(dòng)”）；③家屬教育：“多陪伴，少提‘變丑’話題”；④推薦放松訓(xùn)練APP（如“潮汐”）。|李護(hù)士（主管護(hù)士）|06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理垂體瘤術(shù)后并發(fā)癥是護(hù)理的“主戰(zhàn)場(chǎng)”，稍有疏忽可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果。結(jié)合本例患者，我們重點(diǎn)關(guān)注以下5類并發(fā)癥：1.尿崩癥（最常見，發(fā)生率約30%-50%）觀察：每小時(shí)尿量＞200mL（或24小時(shí)＞4000mL）、尿色清亮、尿比重＜1.010；患者主訴“口渴難忍，夜間需起夜5次以上”。護(hù)理：本例患者術(shù)后第1天尿量4500mL，已予彌凝干預(yù)，目前尿量3000mL。需繼續(xù)監(jiān)測(cè)：①避免快速大量飲水（防水中毒），建議“少量多次”（每次100-150mL）；②記錄“輸入-輸出”平衡（包括靜脈補(bǔ)液、飲食含水量）；③若尿量持續(xù)＞4000mL/24h，需報(bào)告醫(yī)生調(diào)整藥物（如長效垂體后葉素）。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理2.腦脊液鼻漏（發(fā)生率約5%-10%）觀察：鼻腔流出無色透明液體（低頭、用力時(shí)增多），可混有血性液（術(shù)后3天內(nèi)常見）；液體滴于紗布上可見“中心紅、周圍清”的“暈輪征”；本例患者滲液葡萄糖定量2.8mmol/L（腦脊液葡萄糖為血糖的60%，本例血糖6.2mmol/L，60%約3.7mmol/L，接近，需警惕）。護(hù)理：①絕對(duì)臥床（床頭抬高30-45），避免用力咳嗽、擤鼻；②禁止鼻腔填塞（已拆除紗條）、禁止經(jīng)鼻吸痰；③每日清潔鼻前庭2次（生理鹽水+碘伏）；④若漏液持續(xù)＞7天，需考慮腰大池引流或二次修補(bǔ)。電解質(zhì)紊亂（以低鈉最常見）觀察：血鈉＜135mmol/L時(shí)，患者可出現(xiàn)乏力、惡心、意識(shí)淡漠；嚴(yán)重低鈉（＜120mmol/L）可致抽搐、昏迷。本例患者血鈉142mmol/L，暫正常，但需警惕“抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征（SIADH）”（少尿、低鈉、高尿鈉）或“腦性鹽耗綜合征（CSWS）”（多尿、低鈉、高尿鈉）。護(hù)理：①限制自由水?dāng)z入（SIADH時(shí)）或補(bǔ)充高滲鹽（CSWS時(shí)）；②指導(dǎo)高鈉飲食（如咸菜、肉松，但需結(jié)合患者口味）；③靜脈補(bǔ)鈉時(shí)速度＜0.5mmol/Lh（防腦橋中央髓鞘溶解）。電解質(zhì)紊亂（以低鈉最常見）4.顱內(nèi)感染（發(fā)生率約2%-5%）觀察：術(shù)后3天以上發(fā)熱（T＞38.5℃）、頭痛加重、頸強(qiáng)直、腦脊液白細(xì)胞＞10×10?/L、中性粒細(xì)胞比例增高。本例患者體溫36.8℃，無頸項(xiàng)強(qiáng)直，暫未感染。護(hù)理：①嚴(yán)格無菌操作（鼻前庭護(hù)理、靜脈穿刺）；②監(jiān)測(cè)體溫（q4h）；③若懷疑感染，及時(shí)留取腦脊液培養(yǎng)+藥敏；④遵醫(yī)囑使用抗生素（本例已予頭孢曲松2gqd預(yù)防）。5.視力障礙加重（罕見，但后果嚴(yán)重）觀察：術(shù)后突發(fā)視力下降、視野缺損（如“看東西有黑影”），可能因腫瘤殘留、出血或水腫壓迫視神經(jīng)。本例患者粗測(cè)視野正常，需繼續(xù)關(guān)注。護(hù)理：①每日用對(duì)數(shù)視力表查視力（晨起、午后各1次）；②避免用力排便（防顱內(nèi)壓升高）；③若出現(xiàn)視力驟降，立即報(bào)告醫(yī)生（可能需急診CT排除出血）。07健康教育健康教育在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容健康教育不是“填鴨式”灌輸，而是“按需施教”。我們根據(jù)患者的“角色需求”（患者是丈夫、父親、職場(chǎng)人）設(shè)計(jì)了“三階教育”：內(nèi)容：①手術(shù)方式（經(jīng)鼻蝶，無需剃發(fā)）；②術(shù)后可能出現(xiàn)的不適（鼻塞、頭痛）；③配合要點(diǎn)（練習(xí)張口呼吸、床上排便）。方法：用模型演示手術(shù)路徑，患者說：“原來不用開顱，鼻子進(jìn)去就能切瘤子，放心多了?！?.術(shù)前教育（關(guān)鍵：消除恐懼，建立配合）健康教育2.術(shù)后教育（關(guān)鍵：預(yù)防并發(fā)癥，促進(jìn)康復(fù)）內(nèi)容：①體位（半臥位，避免低頭）；②鼻腔護(hù)理（勿摳鼻、勿用力擤鼻）；③飲食（術(shù)后6小時(shí)流質(zhì)，逐步過渡至高蛋白、高纖維飲食，忌辛辣）；④活動(dòng)（術(shù)后2天可床邊坐，3天可室內(nèi)慢走，1周內(nèi)避免彎腰）。方法：責(zé)任護(hù)士示范“正確擤鼻法”（按壓一側(cè)鼻孔輕擤），患者妻子現(xiàn)場(chǎng)模仿，反饋“原來不能同時(shí)捏兩個(gè)鼻孔，容易漏腦脊液”。3.出院教育（關(guān)鍵：長期管理，防復(fù)發(fā)）內(nèi)容：①用藥：激素替代（若術(shù)后出現(xiàn)腎上腺功能不足，需口服潑尼松）、尿崩癥藥物（彌凝需遵醫(yī)囑調(diào)整劑量，不可自行停藥）；②復(fù)查：術(shù)后1個(gè)月查MRI（看腫瘤是否殘留）、GH/IGF-1（評(píng)估療效），3個(gè)月內(nèi)分泌科調(diào)整用藥；③預(yù)警癥狀：多飲多尿（尿量＞3000mL/天）、鼻塞流清水、頭痛加重、視力模糊，需立即就診；④生活方式：避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如登山、游泳）、保持情緒穩(wěn)定（情緒激動(dòng)可誘發(fā)激素波動(dòng)）。健康教育方法：發(fā)放“出院隨訪卡”（含護(hù)士聯(lián)系電話），患者說：“有問題能直接找你們，心里踏實(shí)?！?8總結(jié)總結(jié)這次查房，我們以王某為樣本，梳理了垂體瘤患者從入院到出院的全流程護(hù)理邏輯。從生理指標(biāo)的精準(zhǔn)監(jiān)測(cè)（如尿量、血鈉），到心理需求的深度回應(yīng)（如自我形象紊亂），再到健康教育的“三階設(shè)計(jì)”，每個(gè)環(huán)節(jié)都體現(xiàn)著“以患者為中心”的護(hù)理理念。12未來，隨著“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”的發(fā)展，垂體瘤護(hù)理將更注重“個(gè)體