一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025神經(jīng)外科腦梗死溶栓治療查房課件01前言前言站在神經(jīng)外科的病房里，望著監(jiān)護儀上跳動的波形，我總想起導(dǎo)師說過的那句話：“腦梗死的每一分鐘，都是神經(jīng)細胞的倒計時。”2025年，隨著《中國急性缺血性卒中診療指南》的更新，靜脈溶栓仍是超早期腦梗死最有效的治療手段之一——但“有效”二字背后，是時間窗的精準(zhǔn)把控（4.5小時）、多學(xué)科團隊的無縫銜接，更是護理工作從“執(zhí)行醫(yī)囑”到“全程護航”的角色升級。作為神經(jīng)外科護士，我們不再是單純的“執(zhí)行者”，而是溶栓治療的“前哨觀察員”“風(fēng)險把控者”和“患者心靈守護者”。今天，我們以一例急性前循環(huán)腦梗死溶栓患者的全程護理為例，從病例到總結(jié)，梳理溶栓治療中護理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，希望能為大家提供一份“有溫度、有細節(jié)”的臨床參考。02病例介紹病例介紹我記得那天夜班，急診平車推進來一位58歲的王先生。家屬急得直抹眼淚：“他早上6點起床時還好好的，8點突然說右手使不上勁，說話也大舌頭，我們9點半趕到醫(yī)院，醫(yī)生說要溶栓！”現(xiàn)病史：患者8:00（發(fā)病時間）無誘因出現(xiàn)右側(cè)肢體無力（肌力3級）、言語含糊（找詞困難），無頭痛、嘔吐，無抽搐；9:30（發(fā)病后1.5小時）急診就診，查頭顱CT未見出血（排除腦出血），NIHSS評分8分（屬于中度神經(jīng)功能缺損），符合靜脈溶栓指征。既往史：高血壓病史5年（未規(guī)律服藥），2型糖尿病3年（口服二甲雙胍，血糖控制一般），否認冠心病、房顫史。病例介紹查體：T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP165/100mmHg（偏高，但未達溶栓禁忌閾值——收縮壓≤185mmHg）；意識清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓（3mm），對光反射靈敏；右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌右偏；右側(cè)上肢肌力3級，下肢肌力4級，左側(cè)肢體肌力5級；雙側(cè)巴氏征陰性。輔助檢查：血常規(guī)（血小板180×10?/L）、凝血功能（INR1.0，APTT32秒）、血糖7.8mmol/L（偏高但未達禁忌）；心電圖提示竇性心律，無ST-T段異常；頸動脈超聲示左側(cè)頸內(nèi)動脈斑塊（低回聲，不穩(wěn)定）。治療經(jīng)過：入院后10:00（發(fā)病2小時）開始靜脈溶栓（rt-PA0.9mg/kg，首劑10%靜推，剩余90%靜滴1小時），溶栓過程順利，無明顯不適；溶栓后2小時復(fù)查NIHSS評分降至4分（右側(cè)上肢肌力4級，言語稍含糊），復(fù)查頭顱CT未見出血。03護理評估護理評估面對王先生這樣的溶栓患者，護理評估不是“打鉤式”的流程，而是一場“分秒必爭”的信息收集戰(zhàn)。我們從三個維度展開：身體評估——動態(tài)捕捉細微變化溶栓前：重點關(guān)注生命體征（尤其是血壓，需控制在≤185/110mmHg）、神經(jīng)功能基線（NIHSS評分、肌力、語言、吞咽）、基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕?、糖尿病的控制狀態(tài)）。王先生入院時BP165/100mmHg，雖未超禁忌，但需警惕溶栓后血壓波動；吞咽功能篩查（洼田飲水試驗）為2級（飲水5秒內(nèi)完成，無嗆咳），暫無需鼻飼，但需動態(tài)觀察。溶栓中：監(jiān)測用藥反應(yīng)（是否出現(xiàn)皮疹、寒戰(zhàn)等過敏癥狀）、輸注速度（rt-PA需在60分鐘內(nèi)勻速滴完，我們每15分鐘核對一次泵速）；同時每15分鐘評估一次神經(jīng)功能（意識、瞳孔、肌力、語言），記錄是否有“癥狀快速改善”（提示再通）或“突然加重”（提示出血或再閉塞）。身體評估——動態(tài)捕捉細微變化溶栓后24小時內(nèi)：每30分鐘測血壓（目標(biāo)≤180/105mmHg），每1小時評估神經(jīng)功能；觀察有無出血征象（皮膚瘀斑、牙齦出血、黑便、頭痛加劇、意識模糊）；監(jiān)測血糖（避免低血糖加重腦損傷，王先生溶栓后2小時血糖6.2mmol/L，未干預(yù)）。心理社會評估——讀懂“沉默的焦慮”王先生是家里的“頂梁柱”，開了家小超市，發(fā)病后反復(fù)問：“我還能回去看店嗎？”妻子攥著他的手說：“他平時最要面子，現(xiàn)在右手拿不穩(wěn)杯子，急得直摔東西。”我們發(fā)現(xiàn)，他的焦慮不僅來自疾病本身，更來自“社會角色喪失”的恐懼。而家屬對溶栓風(fēng)險（出血、無效）的擔(dān)憂，也需要及時疏導(dǎo)——他們是患者最有力的支持系統(tǒng)。治療相關(guān)評估——預(yù)判潛在風(fēng)險王先生有高血壓、糖尿病病史，血管條件差，溶栓后出血風(fēng)險高于普通患者；左側(cè)頸動脈不穩(wěn)定斑塊可能導(dǎo)致栓子脫落，需警惕再梗死；此外，他未規(guī)律服用降壓藥，對疾病管理的依從性可能不足，這將影響后續(xù)康復(fù)。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們列出了5項核心護理診斷（按優(yōu)先級排序）：潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)/全身出血與溶栓藥物致纖溶亢進有關(guān)（首要風(fēng)險，直接危及生命）軀體活動障礙：右側(cè)肢體無力與腦缺血致運動中樞功能受損有關(guān)語言溝通障礙：找詞困難與優(yōu)勢半球語言中樞缺血有關(guān)焦慮與疾病突發(fā)、功能障礙及預(yù)后不確定有關(guān)知識缺乏（疾病管理）：缺乏溶栓后用藥、康復(fù)及復(fù)診相關(guān)知識05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)不是“紙上談兵”，而是“可衡量、可操作”的行動指南。我們?yōu)橥跸壬贫恕胺蛛A段目標(biāo)”，并細化到每個時間節(jié)點。階段一：溶栓前（0-1小時）——“黃金準(zhǔn)備期”目標(biāo)：確?；颊叻先芩l件，完成風(fēng)險告知，建立靜脈通路。措施：快速核對溶栓禁忌（無近期手術(shù)、無出血史、血小板≥100×10?/L），確認CT結(jié)果；與醫(yī)生、家屬共同簽署知情同意書，用通俗語言解釋：“溶栓能打通堵塞的血管，但有1%-6%的出血風(fēng)險，我們會全程監(jiān)測”；建立2條靜脈通路（一條用于溶栓，一條用于常規(guī)補液，避免反復(fù)穿刺增加出血風(fēng)險）；備好急救物品（吸引器、氣管插管包、止血藥），連接心電監(jiān)護。階段二：溶栓中（1-2小時）——“精準(zhǔn)監(jiān)測期”目標(biāo)：保障藥物準(zhǔn)確輸注，及時發(fā)現(xiàn)早期并發(fā)癥。階段一：溶栓前（0-1小時）——“黃金準(zhǔn)備期”措施：rt-PA首劑（8mg）在1分鐘內(nèi)靜推，剩余72mg用輸液泵控制在59分鐘內(nèi)滴完（總時長60分鐘），每15分鐘記錄泵速；每15分鐘評估神經(jīng)功能（“王先生，現(xiàn)在能抬起右手嗎？”“我問您，今天星期幾？”），若肌力突然提高2級以上（提示再通），及時記錄；若出現(xiàn)頭痛加重、意識模糊，立即停藥并通知醫(yī)生；監(jiān)測血壓（每5分鐘一次），若收縮壓＞185mmHg，遵醫(yī)囑靜滴尼卡地平（微泵控制，避免血壓驟降）；觀察皮膚（有無瘀點）、口腔（牙齦出血）、輸液穿刺點（滲血），王先生溶栓中穿刺點輕微滲血，我們用無菌敷料加壓包扎，未影響治療。階段一：溶栓前（0-1小時）——“黃金準(zhǔn)備期”階段三：溶栓后24小時——“風(fēng)險高發(fā)期”目標(biāo)：預(yù)防出血、再梗死，促進功能恢復(fù)。措施：出血防控：24小時內(nèi)避免肌注、動脈穿刺；指導(dǎo)軟毛牙刷刷牙，避免用力擤鼻；觀察大便顏色（王先生第2天解黑便，急查便潛血陽性，考慮上消化道出血，予泮托拉唑靜滴后緩解）；每4小時復(fù)查一次凝血功能（D-二聚體、纖維蛋白原）。血壓管理：維持收縮壓140-160mmHg（過低可能減少腦灌注），每30分鐘測血壓，王先生溶栓后6小時BP升至175/105mmHg，予口服厄貝沙坦（小劑量）后降至150/95mmHg。階段一：溶栓前（0-1小時）——“黃金準(zhǔn)備期”早期康復(fù)：溶栓后2小時（病情穩(wěn)定）開始良肢位擺放（右側(cè)上肢外展、下肢稍屈，防關(guān)節(jié)攣縮）；每2小時翻身拍背（防壓瘡）；指導(dǎo)家屬輔助被動活動右側(cè)肢體（肩、肘、腕、指關(guān)節(jié)各5次/小時）。階段四：溶栓后2-7天——“功能重建期”目標(biāo)：促進神經(jīng)功能恢復(fù)，改善生活自理能力。措施：語言訓(xùn)練：從單字（“吃”“喝”）到短句（“我要喝水”），每天3次，每次15分鐘；肢體康復(fù)：在康復(fù)師指導(dǎo)下進行主動訓(xùn)練（右手握力球、從床旁坐起到站立），王先生第5天已能扶拐行走；心理支持：組織“卒中康復(fù)小組”，讓恢復(fù)期患者分享經(jīng)驗，王先生說：“看見老張能自己吃飯，我覺得有希望了。”06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理溶栓治療的“雙刃劍”效應(yīng)，要求我們像“偵探”一樣捕捉并發(fā)癥的蛛絲馬跡。顱內(nèi)出血（最兇險）觀察要點：突發(fā)頭痛、嘔吐（噴射性）、意識障礙（從嗜睡到昏迷）、瞳孔不等大、血壓驟升、NIHSS評分突然增加≥4分。護理對策：立即停用所有抗凝/抗血小板藥物，保持呼吸道通暢（頭偏向一側(cè)），快速建立靜脈通路（甘露醇降顱壓），準(zhǔn)備急診CT檢查。王先生溶栓后未出現(xiàn)此類情況，但我們始終將“出血預(yù)警”作為交班重點。全身出血（最常見）觀察要點：皮膚瘀斑（尤其是注射部位）、牙齦滲血、鼻出血、黑便/血便、血尿。護理對策：輕度出血（如牙齦滲血）可局部壓迫；中重度出血（如嘔血）需立即通知醫(yī)生，查血紅蛋白、凝血功能，必要時輸注新鮮冰凍血漿或血小板。再灌注損傷（易被忽視）觀察要點：溶栓后24-48小時出現(xiàn)意識模糊、腦水腫加重（頭痛、嘔吐），可能與血流突然恢復(fù)導(dǎo)致自由基損傷有關(guān)。護理對策：抬高床頭15-30（促進靜脈回流），控制血壓避免過高，遵醫(yī)囑使用神經(jīng)保護劑（依達拉奉）。過敏反應(yīng)（偶發(fā)）觀察要點：皮疹、瘙癢、呼吸困難、低血壓（rt-PA過敏率約0.1%-0.2%）。護理對策：立即停藥，予腎上腺素（0.3-0.5mg皮下注射）、糖皮質(zhì)激素（地塞米松10mg靜推），必要時氣管插管。07健康教育健康教育出院前一天，王先生坐在床邊整理衣物，妻子問：“以后是不是不能吃咸的了？”這提醒我們：健康教育不是“發(fā)張傳單”，而是“幫患者建立終身管理意識”。我們分三個層面展開：用藥指導(dǎo)——“按時吃藥比‘感覺好’更重要”抗血小板：溶栓24小時后啟動阿司匹林（100mg/日），若合并高危因素（如頸動脈斑塊），加用氯吡格雷（75mg/日），需告知“即使沒癥狀也不能自行停藥，漏服超過12小時需咨詢醫(yī)生”。調(diào)脂：阿托伐他?。?0mg/晚），需定期查肝功能（1-3月）、肌酸激酶（警惕肌?。?。降壓/降糖：強調(diào)“規(guī)律服藥比追求‘正常數(shù)值’更重要”，王先生的降壓藥從“想起來吃”改為“早餐后固定時間吃”，我們教他用手機設(shè)置鬧鐘。生活方式——“細節(jié)決定復(fù)發(fā)風(fēng)險”03戒煙限酒：王先生有20年煙齡，我們用“血管超聲圖”告訴他：“您的頸動脈斑塊就像‘薄皮餃子’，吸煙會讓它更容易破。”他當(dāng)場把煙盒交給了妻子。02運動：循序漸進（從每天10分鐘散步到30分鐘快走），避免劇烈運動（如爬山、舉重）。01飲食：低鹽（＜5g/日）、低脂（少吃動物內(nèi)臟）、高纖維（燕麥、綠葉菜），王先生的妻子特意記了食譜：“以后熬粥加木耳，炒菜少放油。”復(fù)診與急救——“時間就是大腦”復(fù)診計劃：出院后1周（查凝血、肝腎功能）、1月（復(fù)查頸動脈超聲）、3月（評估神經(jīng)功能恢復(fù)）。急救口訣：“言語含糊嘴角歪，胳膊不抬奔醫(yī)院”——若再次出現(xiàn)卒中癥狀，立即撥打120，爭取在4.5小時內(nèi)到達有溶栓能力的醫(yī)院。08總結(jié)總結(jié)站在王先生的出院病床前，他握著我的手說：“護士，我現(xiàn)在能自己端碗吃飯了，真得謝謝你們?！边@句話讓我更深刻地理解：溶栓治療的成功，是“時間窗”的精準(zhǔn)、“多學(xué)科”的協(xié)作，更是“護理人”的溫度——我們不僅守護生命，更在守護患者回歸正常生活的希望。2025年