一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025神經(jīng)外科聽神經(jīng)瘤面神經(jīng)保護(hù)查房課件01前言前言站在示教室的投影儀前，我望著屏幕上那張橋小腦角區(qū)的MRI影像——左側(cè)聽神經(jīng)走行區(qū)一個(gè)3cm×2.5cm的類圓形占位，邊界清晰卻又像顆“定時(shí)炸彈”，正悄悄壓迫著周圍的面神經(jīng)、聽神經(jīng)和腦干。這是我們科本周剛收治的45歲聽神經(jīng)瘤患者李女士的影像資料。作為神經(jīng)外科護(hù)理團(tuán)隊(duì)的一員，我太清楚這類腫瘤的特殊性：聽神經(jīng)瘤雖多為良性，卻因生長位置毗鄰面神經(jīng)（Ⅶ）、前庭蝸神經(jīng)（Ⅷ）及后組顱神經(jīng)，手術(shù)中稍有不慎，就可能導(dǎo)致永久性面癱、聽力喪失，甚至呼吸循環(huán)障礙。而其中，面神經(jīng)損傷對患者生活質(zhì)量的影響最直觀——無法閉眼、口角歪斜、流涎，這些不僅是生理上的痛苦，更會讓患者因外貌改變產(chǎn)生嚴(yán)重心理負(fù)擔(dān)。前言近年來，隨著神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)（如術(shù)中面神經(jīng)監(jiān)護(hù)）、顯微外科技術(shù)的進(jìn)步，聽神經(jīng)瘤全切率已提升至90%以上，但面神經(jīng)解剖保留率雖可達(dá)80%-90%，功能保留率（即術(shù)后House-Brackmann分級Ⅰ-Ⅱ級）仍徘徊在60%-70%。這意味著，每10個(gè)患者中，可能有3-4人術(shù)后會出現(xiàn)不同程度的面癱。如何通過圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)，最大程度減少面神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)、促進(jìn)功能恢復(fù)，是我們護(hù)理團(tuán)隊(duì)必須攻克的課題。今天的查房，我們將圍繞李女士的病例，從評估到干預(yù)，系統(tǒng)梳理聽神經(jīng)瘤患者面神經(jīng)保護(hù)的關(guān)鍵護(hù)理要點(diǎn)——這不僅是對個(gè)案的總結(jié)，更是為今后同類患者的護(hù)理提供可復(fù)制的經(jīng)驗(yàn)。02病例介紹病例介紹李女士，45歲，教師，因“右耳聽力下降1年，伴右側(cè)面部麻木2月”入院?；颊?年前無誘因出現(xiàn)右耳聽力減退，未重視；2月前自覺右側(cè)顏面部“發(fā)緊”，刷牙時(shí)右側(cè)口角漏口水，照鏡子發(fā)現(xiàn)右眼閉合無力。外院頭顱MRI提示“右側(cè)橋小腦角區(qū)占位，考慮聽神經(jīng)瘤（大小約3.2cm×2.8cm×2.5cm）”，遂至我院就診。入院查體：神清語利，右側(cè)角膜反射減弱，右眼閉合時(shí)睫毛征陽性（閉眼時(shí)仍可見部分睫毛），右側(cè)鼻唇溝變淺，鼓腮右側(cè)漏氣；純音測聽示右耳感音神經(jīng)性耳聾（平均聽閾65dB）；面神經(jīng)功能評估（House-Brackmann分級，HB分級）：右側(cè)Ⅲ級（輕度功能異常：大體：閉眼輕用力可閉合，口角輕度不對稱；靜態(tài)：對稱）。術(shù)前診斷：右側(cè)聽神經(jīng)瘤（Koos分級Ⅲ級，腫瘤擴(kuò)展至橋小腦角池，壓迫腦干）。病例介紹手術(shù)方式：全麻下右側(cè)乙狀竇后入路聽神經(jīng)瘤切除術(shù)+術(shù)中面神經(jīng)電生理監(jiān)測（包括自由描記和觸發(fā)刺激）。術(shù)中見腫瘤與面神經(jīng)粘連緊密，分離時(shí)監(jiān)測到面神經(jīng)波幅下降20%，主刀醫(yī)生調(diào)整操作角度后恢復(fù)；最終腫瘤全切除，面神經(jīng)解剖保留。術(shù)后第1天：患者清醒，訴右側(cè)面部“發(fā)木”，右眼閉合不全，鼓腮時(shí)右側(cè)漏氣；HB分級：右側(cè)Ⅳ級（中度功能異常：大體：閉眼不能完全閉合，口角明顯不對稱；靜態(tài)：對稱）。03護(hù)理評估護(hù)理評估拿到李女士的病歷后，我們護(hù)理團(tuán)隊(duì)從術(shù)前到術(shù)后進(jìn)行了系統(tǒng)評估，重點(diǎn)圍繞面神經(jīng)功能動態(tài)變化及損傷風(fēng)險(xiǎn)因素。術(shù)前評估神經(jīng)功能狀態(tài)：通過HB分級明確面神經(jīng)基線功能（右側(cè)Ⅲ級），同時(shí)評估聽神經(jīng)（右耳聽力下降）、三叉神經(jīng)（右側(cè)面部麻木、角膜反射減弱）功能，判斷腫瘤壓迫范圍；解剖風(fēng)險(xiǎn)因素：MRI顯示腫瘤與面神經(jīng)走行區(qū)粘連（術(shù)中驗(yàn)證），KoosⅢ級提示腫瘤已接觸腦干，增加分離難度；心理狀態(tài)：李女士因“面部變形”已出現(xiàn)焦慮（SAS評分52分），擔(dān)心術(shù)后面癱加重影響教學(xué)工作；基礎(chǔ)健康狀況：無高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)病，無長期服用抗凝藥物史，手術(shù)耐受性良好。術(shù)后評估生命體征與意識：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)每小時(shí)監(jiān)測BP、P、R、SpO?，警惕顱內(nèi)出血（本例BP波動在120-140/70-85mmHg，意識清楚）；01面神經(jīng)功能動態(tài)變化：術(shù)后6小時(shí)、12小時(shí)、24小時(shí)動態(tài)評估HB分級（從Ⅲ級升至Ⅳ級，符合術(shù)后早期水腫反應(yīng)規(guī)律）；觀察具體表現(xiàn)：右眼閉合時(shí)露白約2mm（術(shù)前1mm），右側(cè)鼻唇溝消失，鼓腮漏氣明顯；02并發(fā)癥預(yù)警：觀察有無腦脊液漏（切口敷料干燥，無淡紅色滲液）、顱內(nèi)感染（體溫37.2-37.8℃，屬吸收熱）、后組顱神經(jīng)損傷（無飲水嗆咳、吞咽困難）；03功能影響評估：因右眼閉合不全，角膜暴露風(fēng)險(xiǎn)增加（Schirmer試驗(yàn)：右側(cè)淚液分泌5mm/5min，左側(cè)12mm/5min）；因口角歪斜，進(jìn)食時(shí)右側(cè)口腔易殘留食物。0404護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們提出以下護(hù)理診斷，均圍繞“面神經(jīng)保護(hù)與功能恢復(fù)”核心目標(biāo)：01自我形象紊亂：與面部不對稱、閉眼不全有關(guān)（依據(jù)：患者術(shù)后拒絕照鏡子，提及“不敢見學(xué)生”）；03知識缺乏（特定）：缺乏面神經(jīng)功能鍛煉、并發(fā)癥預(yù)防的相關(guān)知識（依據(jù)：患者詢問“能不能揉臉”“多久能恢復(fù)”）；05有面神經(jīng)功能惡化的危險(xiǎn)：與腫瘤粘連、手術(shù)牽拉及術(shù)后神經(jīng)水腫有關(guān)（依據(jù)：術(shù)中監(jiān)測提示神經(jīng)受牽拉，術(shù)后HB分級較術(shù)前升高）；02潛在并發(fā)癥：角膜損傷：與眼瞼閉合不全、淚液分泌減少有關(guān)（依據(jù)：Schirmer試驗(yàn)提示右側(cè)淚液分泌減少，角膜暴露）；04焦慮：與擔(dān)心面癱不可逆、影響生活質(zhì)量有關(guān)（依據(jù)：SAS評分52分，睡眠質(zhì)量差）。0605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對上述診斷，我們制定了“術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后”全周期護(hù)理計(jì)劃，重點(diǎn)通過動態(tài)監(jiān)測、干預(yù)性護(hù)理及康復(fù)指導(dǎo)，降低面神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)功能恢復(fù)。術(shù)前：風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判與準(zhǔn)備目標(biāo)：明確面神經(jīng)基線功能，降低患者焦慮，為術(shù)中保護(hù)提供支持。神經(jīng)功能宣教：用圖卡向患者解釋面神經(jīng)解剖（“您的面神經(jīng)像一根細(xì)電線，從耳后繞到面部，管閉眼、微笑和鼓腮”），指導(dǎo)其術(shù)前練習(xí)“閉眼-抬眉-鼓腮”動作并記錄完成度，幫助其建立功能基線認(rèn)知；心理干預(yù)：安排術(shù)后恢復(fù)良好的患者分享經(jīng)驗(yàn)（“王老師術(shù)后3個(gè)月，笑起來基本對稱了”），介紹術(shù)中面神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)（“手術(shù)時(shí)會給您貼電極，神經(jīng)一受刺激就會報(bào)警，醫(yī)生會更小心”），SAS評分降至45分；術(shù)前準(zhǔn)備：協(xié)助完成面神經(jīng)肌電圖（EMG），標(biāo)記面部關(guān)鍵運(yùn)動點(diǎn)（如眼輪匝肌、口輪匝肌），便于術(shù)后對比。術(shù)后：動態(tài)監(jiān)測與干預(yù)目標(biāo)：減輕神經(jīng)水腫，預(yù)防繼發(fā)性損傷，促進(jìn)功能恢復(fù)。體位管理：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)取頭高位30，減少橋小腦角區(qū)充血水腫；避免患側(cè)（右側(cè)）面部受壓（枕頭墊于左側(cè)），防止局部血運(yùn)障礙；面神經(jīng)功能動態(tài)評估：每日早、晚用HB分級量表評估（附表格記錄：日期、閉眼露白度、口角偏移距離、鼓腮漏氣程度），發(fā)現(xiàn)HB分級持續(xù)升高（如Ⅳ級→Ⅴ級）時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生（可能提示神經(jīng)缺血或水腫加重）；減輕神經(jīng)水腫：遵醫(yī)囑予甘露醇（125mlq12h）、地塞米松（5mgqd），觀察尿量及電解質(zhì)（本例術(shù)后3天血鈉138mmol/L，正常）；角膜保護(hù)：右眼白天每2小時(shí)滴人工淚液（玻璃酸鈉滴眼液），夜間涂紅霉素眼膏后覆蓋無菌紗布（避免暴露性角膜炎）；指導(dǎo)患者減少用眼（如看手機(jī)），外出戴防風(fēng)眼鏡；術(shù)后：動態(tài)監(jiān)測與干預(yù)面部肌肉功能訓(xùn)練：術(shù)后48小時(shí)生命體征平穩(wěn)后，開始被動+主動訓(xùn)練：被動：護(hù)士用拇指指腹沿眼輪匝肌（從外眥向鼻梁）、口輪匝?。◤目诮窍虮且恚┓较蜉p揉按摩，每次5分鐘，每日3次（“像揉面團(tuán)一樣，幫助肌肉放松”）；主動：指導(dǎo)患者對鏡做“抬眉-閉眼-鼓腮-示齒”動作，每個(gè)動作保持5秒，重復(fù)10組/次，每日3次（“您看，現(xiàn)在右眼能閉到2mm，堅(jiān)持練，慢慢會縮小”）；飲食指導(dǎo)：予溫軟流質(zhì)（如粥、蛋羹），避免辛辣刺激；進(jìn)食時(shí)頭偏向健側(cè)（左側(cè)），餐后用生理鹽水漱口，清除患側(cè)口腔殘留食物（防止細(xì)菌滋生）。多學(xué)科協(xié)作聯(lián)系康復(fù)科制定后期康復(fù)計(jì)劃（術(shù)后2周開始低頻電刺激治療），邀請心理科會診（針對性認(rèn)知行為療法），確保護(hù)理措施延續(xù)性。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理聽神經(jīng)瘤術(shù)后面神經(jīng)相關(guān)并發(fā)癥主要包括面癱加重、暴露性角膜炎、面肌痙攣，需重點(diǎn)觀察并提前干預(yù)。面癱加重觀察要點(diǎn)：HB分級是否在術(shù)后3天內(nèi)持續(xù)升高（如Ⅳ級→Ⅴ級），是否出現(xiàn)患側(cè)額紋完全消失、閉眼時(shí)眼球上翻（Bell征陽性）；護(hù)理措施：一旦發(fā)現(xiàn)，立即通知醫(yī)生（可能需加用神經(jīng)營養(yǎng)藥物如鼠神經(jīng)生長因子）；延長面神經(jīng)功能評估頻次（每6小時(shí)1次）；增加面部按摩力度（由輕到中），促進(jìn)血運(yùn)。暴露性角膜炎觀察要點(diǎn)：角膜是否充血、有白斑（用裂隙燈檢查），患者是否主訴“眼痛、異物感”；護(hù)理措施：除常規(guī)人工淚液和眼膏外，若角膜損傷明顯，可使用角膜保護(hù)鏡（硬性透氣接觸鏡）；避免患者用手揉眼（剪短指甲，必要時(shí)約束雙手）。面肌痙攣觀察要點(diǎn)：術(shù)后1-3個(gè)月是否出現(xiàn)患側(cè)面部肌肉不自主抽動（如眼瞼跳、口角抽）；護(hù)理措施：指導(dǎo)患者避免疲勞、緊張（“情緒激動會誘發(fā)，您可以試試深呼吸”）；輕度痙攣可熱敷（40℃熱毛巾敷患側(cè)面部，每次10分鐘）；嚴(yán)重者需神經(jīng)外科或神經(jīng)內(nèi)科會診（考慮肉毒素注射）。07健康教育健康教育健康教育需貫穿住院全程，重點(diǎn)幫助患者建立“主動參與康復(fù)”的意識。住院期STEP1STEP2STEP3心理指導(dǎo)：解釋術(shù)后1-3個(gè)月是面神經(jīng)水腫高峰期，功能恢復(fù)可能需3-6個(gè)月（“神經(jīng)長得慢，像小樹苗扎根，您得有耐心”）；功能鍛煉示范：教會家屬按摩手法（“用指腹打圈，別太用力”），讓家屬參與護(hù)理（增加支持感）；用藥指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)神經(jīng)營養(yǎng)藥（如甲鈷胺）需堅(jiān)持服用3個(gè)月，不可自行停藥；出院期隨訪計(jì)劃：術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查面神經(jīng)功能（HB分級）及MRI；日常防護(hù)：避免患側(cè)面部受涼（冬天戴圍巾）、避免長時(shí)間吹空調(diào)（冷風(fēng)刺激易誘發(fā)痙攣）；緊急情況識別：若出現(xiàn)“右眼紅腫、視力下降”“面部抽搐無法控制”“頭痛、發(fā)熱”，立即就診。李女士出院時(shí)，右眼閉合露白已縮小至1mm，鼓腮僅輕微漏氣，HB分級Ⅲ級。她握著我的手說：“現(xiàn)在敢對著鏡子笑了，開學(xué)就能回教室了?！边@是對我們護(hù)理工作最好的肯定。08總結(jié)總結(jié)回顧李女士的護(hù)理過程，我深刻體會到：聽神經(jīng)瘤患者的面神經(jīng)保護(hù)，是“手術(shù)技術(shù)+護(hù)理干預(yù)+患者配合”