急危重癥患者觀察與護(hù)理要點(diǎn)演講人：日期:目錄CATALOGUE02核心護(hù)理操作規(guī)范03搶救流程關(guān)鍵環(huán)節(jié)04并發(fā)癥預(yù)防策略05特殊檢查護(hù)理配合06護(hù)理質(zhì)量管理01病情動(dòng)態(tài)監(jiān)測要點(diǎn)01病情動(dòng)態(tài)監(jiān)測要點(diǎn)PART生命體征持續(xù)追蹤1234體溫監(jiān)測采用電子體溫計(jì)或紅外測溫設(shè)備持續(xù)監(jiān)測核心體溫變化，注意區(qū)分感染性發(fā)熱與中樞性體溫調(diào)節(jié)異常，警惕低溫或超高熱對器官功能的損害。通過有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測、中心靜脈壓測定結(jié)合末梢灌注指數(shù)，綜合判斷血容量狀態(tài)及心泵功能，識別早期休克征象。循環(huán)系統(tǒng)評估呼吸參數(shù)分析持續(xù)監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律、血氧飽和度及呼氣末二氧化碳分壓，結(jié)合血?dú)夥治鲈u估氧合與通氣效能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)急性呼吸衰竭征兆。神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)運(yùn)用格拉斯哥昏迷評分量表動(dòng)態(tài)評估瞳孔對光反射、肢體活動(dòng)及疼痛反應(yīng)，配合腦電圖監(jiān)測識別非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)。癥狀體征變化預(yù)警疼痛特征鑒別系統(tǒng)記錄疼痛部位、性質(zhì)、強(qiáng)度及放射特點(diǎn)，區(qū)分內(nèi)臟痛與軀體痛，警惕沉默型心肌梗死或腸系膜缺血等隱匿性急癥。02040301容量反應(yīng)性判斷通過被動(dòng)抬腿試驗(yàn)結(jié)合每搏量變異度監(jiān)測，區(qū)分真性容量不足與心功能受限導(dǎo)致的灌注不足，指導(dǎo)精準(zhǔn)液體復(fù)蘇。出血征象識別建立出血評分系統(tǒng)，監(jiān)測引流液性狀、血紅蛋白動(dòng)態(tài)變化及皮膚黏膜瘀斑，預(yù)警DIC或應(yīng)激性潰瘍出血風(fēng)險(xiǎn)。代謝紊亂監(jiān)測定時(shí)檢測血糖、乳酸及電解質(zhì)水平，識別高滲狀態(tài)、酮癥酸中毒或嚴(yán)重低鈉血癥等危及生命的代謝危機(jī)。意識狀態(tài)精準(zhǔn)評估譫妄篩查實(shí)施采用CAM-ICU評估工具區(qū)分亢奮型與抑制型譫妄，注意環(huán)境因素與藥物毒性導(dǎo)致的意識障礙，預(yù)防ICU獲得性認(rèn)知功能障礙。01腦干功能測試系統(tǒng)檢查角膜反射、咽反射及眼球運(yùn)動(dòng)，定位意識障礙的神經(jīng)解剖層面，早期發(fā)現(xiàn)腦疝形成征象。藥物影響甄別建立鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物使用日志，運(yùn)用RASS評分量化鎮(zhèn)靜深度，避免藥物蓄積導(dǎo)致的意識抑制假象。特殊狀態(tài)識別掌握閉鎖綜合征、最小意識狀態(tài)等特殊意識障礙的臨床特征，避免誤診為植物狀態(tài)而延誤治療時(shí)機(jī)。02030402核心護(hù)理操作規(guī)范PART持續(xù)監(jiān)測心率、血壓及末梢循環(huán)狀態(tài)，對心律失?；蛐菘嘶颊呒皶r(shí)實(shí)施心肺復(fù)蘇或血管活性藥物輸注。循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測與干預(yù)定期觀察瞳孔反應(yīng)、意識水平及肢體活動(dòng)能力，識別腦缺氧或顱內(nèi)壓增高跡象并采取針對性措施。神經(jīng)系統(tǒng)功能評估01020304確保患者氣道通暢，必要時(shí)使用口咽通氣道或氣管插管，配合氧氣供給及人工通氣設(shè)備，維持血氧飽和度在安全范圍。氣道開放與呼吸支持通過保溫毯、輸液加溫等手段維持患者核心體溫，糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡。體溫與代謝平衡維護(hù)基礎(chǔ)生命支持管理各類導(dǎo)管安全維護(hù)定期檢查管道通暢度及引流效果，記錄胃液性狀與量，預(yù)防誤吸或黏膜損傷。胃腸減壓管效能評估監(jiān)測引流液顏色、量及氣泡情況，確保引流裝置負(fù)壓穩(wěn)定，防止氣胸或縱隔偏移等并發(fā)癥。胸腔引流管觀察要點(diǎn)保持尿液引流系統(tǒng)密閉，定時(shí)評估尿管留置必要性，采用膀胱沖洗或早期拔管策略降低尿路感染風(fēng)險(xiǎn)。導(dǎo)尿管管理與感染防控嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作更換敷料，定期檢查導(dǎo)管固定情況，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染及血栓形成。中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理用藥安全執(zhí)行流程靜脈輸注動(dòng)態(tài)監(jiān)測使用智能輸液泵控制輸注速度，每小時(shí)記錄用藥反應(yīng)及生命體征變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。過敏史閉環(huán)管理在給藥前再次核對患者過敏信息，備齊急救藥品應(yīng)對突發(fā)過敏反應(yīng)，完善不良事件上報(bào)機(jī)制。高危藥物雙人核對制度對血管活性藥、抗凝劑等特殊藥品實(shí)行標(biāo)簽核查、劑量復(fù)算及雙簽名確認(rèn)，避免給藥錯(cuò)誤。藥物相互作用篩查通過電子系統(tǒng)核查患者當(dāng)前用藥清單，識別潛在配伍禁忌或藥效沖突，優(yōu)化聯(lián)合用藥方案。03搶救流程關(guān)鍵環(huán)節(jié)PART復(fù)蘇預(yù)案啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸驟停、嚴(yán)重心律失常、血壓驟降等危及生命的體征時(shí)，需立即啟動(dòng)復(fù)蘇預(yù)案，確保搶救措施及時(shí)有效。生命體征急劇惡化若患者突發(fā)昏迷、瞳孔散大或?qū)Υ碳o反應(yīng)，表明中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能嚴(yán)重受損，需迅速評估并啟動(dòng)高級生命支持流程。意識狀態(tài)顯著改變?nèi)缂毙孕牧λソ?、肝腎功能急劇惡化或多器官功能障礙綜合征（MODS）時(shí)，必須按照標(biāo)準(zhǔn)化流程展開多學(xué)科聯(lián)合救治。重要臟器功能衰竭團(tuán)隊(duì)協(xié)作響應(yīng)機(jī)制明確角色分工搶救團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)設(shè)立指揮員、氣道管理、循環(huán)支持、藥物準(zhǔn)備等固定角色，確保各環(huán)節(jié)無縫銜接，避免重復(fù)或遺漏關(guān)鍵操作。實(shí)時(shí)信息共享通過標(biāo)準(zhǔn)化溝通工具（如SBAR模式）傳遞患者狀態(tài)變化、用藥記錄及干預(yù)效果，提升團(tuán)隊(duì)決策效率和準(zhǔn)確性。定期模擬演練通過高頻次、多場景的急救模擬訓(xùn)練，強(qiáng)化團(tuán)隊(duì)成員在高壓環(huán)境下的協(xié)作能力與應(yīng)急反應(yīng)速度。急救設(shè)備應(yīng)用管理維護(hù)與消毒制度嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)備使用后的清潔消毒規(guī)程，定期更換耗材（如呼吸機(jī)管路、電極片），避免交叉感染并延長設(shè)備壽命。03制定圖文并茂的設(shè)備使用指南，包括氣管插管、深靜脈穿刺等高風(fēng)險(xiǎn)操作的步驟與禁忌，降低人為操作失誤風(fēng)險(xiǎn)。02標(biāo)準(zhǔn)化操作流程設(shè)備狀態(tài)實(shí)時(shí)監(jiān)測所有急救設(shè)備（如除顫儀、呼吸機(jī)、輸液泵）需每日進(jìn)行功能檢查，確保電量充足、參數(shù)校準(zhǔn)準(zhǔn)確，并建立備用設(shè)備清單。0104并發(fā)癥預(yù)防策略PART壓力性損傷防護(hù)措施定期體位調(diào)整與減壓每2小時(shí)協(xié)助患者翻身一次，使用氣墊床或減壓敷料分散骨突部位壓力，避免局部組織長期受壓導(dǎo)致缺血壞死。皮膚清潔與保濕管理每日用溫水清潔皮膚，避免使用刺激性清潔劑；涂抹保濕霜維持皮膚屏障功能，尤其關(guān)注大小便失禁患者的會(huì)陰部護(hù)理。營養(yǎng)支持與評估監(jiān)測患者血清蛋白及血紅蛋白水平，提供高蛋白、高熱量飲食或腸外營養(yǎng)支持，促進(jìn)組織修復(fù)和抗壓能力。動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)評估工具應(yīng)用采用Braden量表評估患者壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)，針對高風(fēng)險(xiǎn)患者制定個(gè)性化防護(hù)方案并記錄皮膚變化。手衛(wèi)生與無菌操作規(guī)范環(huán)境消毒與隔離措施嚴(yán)格執(zhí)行“兩前三后”手衛(wèi)生原則，侵入性操作時(shí)遵循無菌技術(shù)，減少導(dǎo)管相關(guān)性感染風(fēng)險(xiǎn)。每日用含氯消毒劑擦拭高頻接觸表面，對多重耐藥菌感染患者實(shí)施接觸隔離，器械專人專用并定期滅菌。院內(nèi)感染防控要點(diǎn)呼吸道管理對機(jī)械通氣患者每日評估拔管指征，抬高床頭30°~45°，加強(qiáng)口腔護(hù)理減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率。抗生素合理使用根據(jù)藥敏結(jié)果選擇窄譜抗生素，控制治療療程，避免濫用導(dǎo)致菌群失調(diào)或耐藥菌產(chǎn)生。深靜脈血栓預(yù)防方案為臥床患者穿戴梯度壓力彈力襪或使用間歇充氣加壓裝置，促進(jìn)下肢靜脈回流，降低血液淤滯風(fēng)險(xiǎn)。機(jī)械預(yù)防措施病情穩(wěn)定后協(xié)助患者進(jìn)行被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)或床旁坐起，逐步過渡到站立訓(xùn)練，增強(qiáng)肌肉泵作用。早期活動(dòng)與康復(fù)訓(xùn)練評估出血風(fēng)險(xiǎn)后，按醫(yī)囑皮下注射低分子肝素或口服抗凝藥物，定期監(jiān)測凝血功能調(diào)整劑量。藥物抗凝治療010302采用Caprini評分量表動(dòng)態(tài)評估血栓風(fēng)險(xiǎn)，對高?；颊咝邢轮艹暫Y查，觀察有無腫脹、疼痛等栓塞征象。風(fēng)險(xiǎn)評估與監(jiān)測0405特殊檢查護(hù)理配合PART影像學(xué)檢查監(jiān)護(hù)要點(diǎn)持續(xù)監(jiān)測患者心率、血壓、血氧飽和度等指標(biāo)，尤其在CT、MRI等封閉環(huán)境中需警惕幽閉恐懼癥引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)，備好急救藥品與設(shè)備。01040302生命體征動(dòng)態(tài)監(jiān)測評估患者過敏史及腎功能，檢查前建立靜脈通路，備好抗組胺藥物及腎上腺素，檢查后觀察皮膚蕁麻疹、呼吸困難等遲發(fā)反應(yīng)。對比劑不良反應(yīng)預(yù)防針對意識障礙或躁動(dòng)患者，使用軟性約束帶固定四肢，避免檢查中移位影響成像質(zhì)量，同時(shí)防止墜床或管道脫落。體位與安全固定確?；颊唧w內(nèi)無金屬植入物（如心臟起搏器、骨科內(nèi)固定材料），MRI檢查前移除所有導(dǎo)電物品，避免磁場干擾或灼傷風(fēng)險(xiǎn)。設(shè)備兼容性核查有創(chuàng)操作配合流程穿刺或置管前嚴(yán)格消毒皮膚，鋪無菌巾，操作者穿戴無菌手套及口罩，減少導(dǎo)管相關(guān)性感染風(fēng)險(xiǎn)。無菌操作規(guī)范執(zhí)行操作臺旁備齊氣管插管箱、除顫儀及止血器材，應(yīng)對可能的氣胸、大出血或心律失常等并發(fā)癥。操作完成后立即評估穿刺點(diǎn)滲血、腫脹情況，記錄導(dǎo)管深度、引流液性質(zhì)及患者耐受度，交接班重點(diǎn)提示。應(yīng)急預(yù)案準(zhǔn)備清醒患者需解釋操作步驟，減輕焦慮；疼痛敏感者提前局部麻醉或靜脈鎮(zhèn)靜，避免操作中體動(dòng)導(dǎo)致?lián)p傷?；颊邷贤ㄅc鎮(zhèn)痛管理01020403術(shù)后評估與記錄采用MEWS或SOFA評分系統(tǒng)評估患者穩(wěn)定性，確認(rèn)氣道通暢、靜脈通路牢固，轉(zhuǎn)運(yùn)途中需維持血管活性藥物泵入。攜帶便攜式監(jiān)護(hù)儀、轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)及急救箱（含阿托品、胺碘酮等），檢查氧氣瓶壓力及電池電量，確保續(xù)航能力。由主治醫(yī)師、護(hù)士及呼吸治療師組成轉(zhuǎn)運(yùn)小組，醫(yī)師負(fù)責(zé)病情決策，護(hù)士管理管路與用藥，呼吸治療師調(diào)控通氣參數(shù)。提前通知接收科室準(zhǔn)備床位、設(shè)備及接應(yīng)人員，縮短交接時(shí)間，避免因準(zhǔn)備不足導(dǎo)致轉(zhuǎn)運(yùn)延誤。危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)規(guī)范轉(zhuǎn)運(yùn)前風(fēng)險(xiǎn)評估設(shè)備與藥品雙核查團(tuán)隊(duì)分工明確目的地預(yù)先溝通06護(hù)理質(zhì)量管理PART護(hù)理文書記錄標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范性要求使用醫(yī)學(xué)術(shù)語和標(biāo)準(zhǔn)化縮寫，避免主觀描述，記錄時(shí)間精確到分鐘，字跡清晰可辨，電子病歷需雙人核對簽名。動(dòng)態(tài)更新原則根據(jù)患者病情變化實(shí)時(shí)更新記錄，重點(diǎn)標(biāo)注異常指標(biāo)及處理措施，體現(xiàn)護(hù)理過程的連續(xù)性和時(shí)效性。完整性要求護(hù)理記錄需涵蓋患者生命體征、病情變化、治療措施及效果評價(jià)等內(nèi)容，確保信息無遺漏且邏輯連貫，為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)提供全面診療依據(jù)。030201床邊交接重點(diǎn)內(nèi)容病情現(xiàn)狀交接包括患者意識狀態(tài)、呼吸頻率、心率、血壓、血氧飽和度等關(guān)鍵指標(biāo)，以及當(dāng)前使用的藥物、設(shè)備參數(shù)（如呼吸機(jī)模式、輸液速度）。特殊治療與風(fēng)險(xiǎn)提示交接未完成的治療項(xiàng)目（如待執(zhí)行的檢查、手術(shù)準(zhǔn)備）、潛在并發(fā)癥（如壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)、導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)）及應(yīng)急預(yù)案。家屬溝