2025醫(yī)保知識考試試題庫(含答案)一、單項選擇題1.以下哪種藥品不屬于醫(yī)保報銷范圍？（）A.甲類藥品B.乙類藥品C.丙類藥品D.國家基本藥物目錄內(nèi)藥品答案：C2.參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保規(guī)定的住院費用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費用（）。A.由醫(yī)?；鹑~支付B.由參保人員個人全額支付C.由醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ藛T按比例分擔(dān)D.由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)答案：B3.醫(yī)保個人賬戶的資金可以用于（）。A.支付在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診費用B.購買化妝品C.支付健身俱樂部的會員費D.購買保健品（不在醫(yī)保目錄內(nèi)）答案：A4.異地就醫(yī)直接結(jié)算時，參保人員應(yīng)先（）。A.在參保地辦理異地就醫(yī)備案B.直接前往就醫(yī)地醫(yī)院C.先自行墊付全部費用再回參保地報銷D.不需要辦理任何手續(xù)答案：A5.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資方式是（）。A.個人繳費為主B.政府補貼為主C.個人繳費和政府補貼相結(jié)合D.用人單位繳費答案：C6.職工醫(yī)保的繳費基數(shù)通常是（）。A.當(dāng)?shù)厣夏甓热趶匠擎?zhèn)單位就業(yè)人員平均工資B.個人上年度月平均工資C.當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)D.任意設(shè)定的一個固定金額答案：B7.醫(yī)保報銷的比例與以下哪個因素?zé)o關(guān)？（）A.醫(yī)療機構(gòu)級別B.藥品的分類C.參保人員的年齡D.費用的高低答案：C8.以下哪種情況醫(yī)保不予報銷？（）A.在定點醫(yī)療機構(gòu)因疾病住院治療B.因交通事故受傷，責(zé)任方已承擔(dān)醫(yī)療費用C.患慢性病在定點藥店購藥（符合規(guī)定）D.在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的門診檢查費用答案：B9.醫(yī)保定點零售藥店是指（）。A.所有藥店B.經(jīng)醫(yī)保部門認定，與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，為參保人員提供購藥服務(wù)的藥店C.只銷售醫(yī)保藥品的藥店D.位于醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)的藥店答案：B10.參保人員對醫(yī)保報銷結(jié)果有異議時，可以（）。A.向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出申訴B.直接到法院起訴C.找醫(yī)療機構(gòu)鬧事D.放棄報銷答案：A11.職工醫(yī)保參保人員達到法定退休年齡時，累計繳費達到國家規(guī)定年限的，退休后（）。A.不再繳納基本醫(yī)療保險費，按照國家規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇B.仍需繼續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費C.只繳納大病保險費用D.可以隨意選擇是否繳納醫(yī)保費用答案：A12.醫(yī)保“三大目錄”不包括（）。A.藥品目錄B.診療項目目錄C.醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)目錄D.醫(yī)療器械目錄答案：D13.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保登記時間一般為（）。A.全年均可參保B.每年的固定時間段，如9月至12月C.只在年初可以參保D.只在年末可以參保答案：B14.參保人員在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)住院時，需要繳納（）。A.全部醫(yī)療費用B.起付標(biāo)準(zhǔn)費用和個人自付費用C.醫(yī)?；鹬Ц兜馁M用D.無需繳納任何費用答案：B15.以下關(guān)于醫(yī)保電子憑證的說法，錯誤的是（）。A.醫(yī)保電子憑證可以在全國范圍內(nèi)使用B.參保人員可以通過手機等終端申領(lǐng)醫(yī)保電子憑證C.醫(yī)保電子憑證只能用于門診費用支付D.醫(yī)保電子憑證具有方便快捷、安全可靠等優(yōu)點答案：C二、多項選擇題1.醫(yī)保報銷的基本原則包括（）。A.符合醫(yī)保目錄B.在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)C.費用合理D.按規(guī)定程序申報答案：ABCD2.以下屬于醫(yī)保藥品目錄分類的有（）。A.甲類藥品B.乙類藥品C.丙類藥品D.丁類藥品答案：ABC3.參保人員在異地就醫(yī)時，以下哪些情況可以申請直接結(jié)算？（）A.異地安置退休人員B.異地長期居住人員C.常駐異地工作人員D.異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員答案：ABCD4.職工醫(yī)保個人賬戶的用途包括（）。A.支付門診費用B.支付住院費用中個人自付部分C.購買醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品D.為家庭成員繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費用（部分地區(qū)允許）答案：ABCD5.城鄉(xiāng)居民醫(yī)?？梢韵硎艿拇鲇校ǎ.門診統(tǒng)籌待遇B.住院待遇C.大病保險待遇D.生育醫(yī)療費用報銷（部分地區(qū)）答案：ABCD6.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的主要職責(zé)包括（）。A.醫(yī)保政策制定B.醫(yī)保基金管理C.參保登記和繳費核定D.醫(yī)保費用審核和結(jié)算答案：BCD7.以下哪些行為屬于醫(yī)保欺詐行為？（）A.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)，騙取醫(yī)?；養(yǎng).串換藥品、診療項目等騙取醫(yī)?；餋.允許他人冒用自己的醫(yī)保身份就醫(yī)D.超量開藥并倒賣藥品獲利答案：ABCD8.醫(yī)保報銷的費用范圍包括（）。A.藥品費用B.診療項目費用C.醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用D.康復(fù)治療費用（符合規(guī)定）答案：ABCD9.參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，應(yīng)遵守的規(guī)定有（）。A.持本人醫(yī)保憑證就醫(yī)B.遵守醫(yī)療機構(gòu)的診療規(guī)范C.不得要求醫(yī)生開具不合理的藥品或檢查項目D.如實提供病情等相關(guān)信息答案：ABCD10.影響醫(yī)保報銷比例的因素有（）。A.醫(yī)療機構(gòu)級別B.參保人員的身份（職工或居民）C.費用的高低D.藥品的分類答案：ABCD11.以下關(guān)于醫(yī)保大病保險的說法，正確的有（）。A.是基本醫(yī)保的補充保險B.對高額醫(yī)療費用給予進一步保障C.一般不需要參保人員額外繳費D.報銷比例通常高于基本醫(yī)保答案：ABD12.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)具備的條件包括（）。A.持有《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》B.遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)C.有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度D.配備必要的管理人員和設(shè)備，能夠及時準(zhǔn)確提供醫(yī)保有關(guān)信息答案：ABCD13.參保人員在醫(yī)保報銷過程中，可能需要提供的材料有（）。A.身份證B.醫(yī)保憑證C.醫(yī)療費用發(fā)票D.病歷、診斷證明等醫(yī)療文書答案：ABCD14.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保的區(qū)別主要體現(xiàn)在（）。A.參保對象不同B.繳費標(biāo)準(zhǔn)不同C.待遇水平不同D.管理部門不同答案：ABC15.醫(yī)保信息化建設(shè)的意義包括（）。A.提高醫(yī)保服務(wù)效率B.方便參保人員就醫(yī)結(jié)算C.加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管D.促進醫(yī)療資源的合理配置答案：ABCD三、判斷題1.所有藥品都可以通過醫(yī)保報銷。（）答案：錯誤2.參保人員在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)保一定不予報銷。（）答案：錯誤（急診等特殊情況除外）3.醫(yī)保個人賬戶的資金可以隨意提取現(xiàn)金。（）答案：錯誤4.異地就醫(yī)直接結(jié)算只能在部分地區(qū)實現(xiàn)。（）答案：錯誤（目前已逐步實現(xiàn)全國范圍內(nèi)的異地就醫(yī)直接結(jié)算）5.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的繳費標(biāo)準(zhǔn)是固定不變的。（）答案：錯誤6.職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的報銷政策完全相同。（）答案：錯誤7.醫(yī)保欺詐行為不僅會導(dǎo)致醫(yī)?；饟p失，還可能面臨法律責(zé)任。（）答案：正確8.參保人員只要繳納了醫(yī)保費用，就可以享受所有的醫(yī)保待遇。（）答案：錯誤9.醫(yī)保定點零售藥店只能銷售醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品。（）答案：錯誤10.醫(yī)保報銷的費用可以全部由醫(yī)保基金承擔(dān)。（）答案：錯誤11.參保人員可以自行更改醫(yī)保報銷的結(jié)算方式。（）答案：錯誤12.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保沒有個人賬戶。（）答案：部分地區(qū)有門診統(tǒng)籌賬戶等形式，表述不準(zhǔn)確，錯誤13.醫(yī)保政策會根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展和醫(yī)療需求等情況進行調(diào)整。（）答案：正確14.參保人員在就醫(yī)時可以使用他人的醫(yī)保憑證。（）答案：錯誤15.醫(yī)保信息化建設(shè)對參保人員就醫(yī)沒有實際作用。（）答案：錯誤四、簡答題1.簡述醫(yī)?！叭竽夸洝钡闹饕獌?nèi)容。答：醫(yī)保“三大目錄”包括藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)目錄。-藥品目錄：分為甲類藥品和乙類藥品。甲類藥品是臨床治療必需、使用廣泛、療效好、同類藥品中價格低的藥品，參保人員使用甲類藥品所發(fā)生的費用按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。乙類藥品是可供臨床治療選擇使用、療效好、同類藥品中比甲類藥品價格略高的藥品，參保人員使用乙類藥品需先自付一定比例，再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。丙類藥品一般不在醫(yī)保報銷范圍內(nèi)。-診療項目目錄：是指符合特定條件的各種醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進行的診斷、治療項目。納入醫(yī)保報銷范圍的診療項目需符合臨床診療必需、安全有效、費用適宜等條件。-醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)目錄：是指由定點醫(yī)療機構(gòu)提供的，參保人員在接受診斷、治療和護理過程中必需的生活服務(wù)設(shè)施。主要包括住院床位費及門（急）診留觀床位費等，對一些非必需的高檔醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用，醫(yī)保不予報銷。2.參保人員異地就醫(yī)直接結(jié)算的流程是什么？答：參保人員異地就醫(yī)直接結(jié)算一般遵循以下流程：-備案：參保人員需在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)?？梢酝ㄟ^線上渠道（如醫(yī)保APP、小程序等）或線下渠道（如前往醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)窗口）進行備案，備案時需提供相關(guān)材料，如異地安置認定材料、異地長期居住證明、異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明等。-選定點：備案成功后，參保人員可以在國家醫(yī)保服務(wù)平臺查詢就醫(yī)地開通異地就醫(yī)直接結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)，并選擇合適的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。-持碼就醫(yī)：參保人員在就醫(yī)時，需持醫(yī)保電子憑證或社會保障卡等有效醫(yī)保憑證就醫(yī)。在結(jié)算時，直接按照就醫(yī)地規(guī)定的醫(yī)保目錄和參保地規(guī)定的報銷政策進行費用結(jié)算，參保人員只需支付個人自付部分的費用，醫(yī)?；鹬Ц兜牟糠钟删歪t(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算。3.簡述醫(yī)保基金的來源和管理原則。答：醫(yī)?；鸬膩碓粗饕ㄒ韵聨讉€方面：-用人單位和職工繳納的基本醫(yī)療保險費：這是職工醫(yī)?；鸬闹饕獊碓?，用人單位按照一定比例繳納，職工個人也需繳納一定比例。-城鄉(xiāng)居民個人繳納的醫(yī)保費用：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行個人繳費和政府補貼相結(jié)合的籌資方式，個人按規(guī)定繳納一定金額的醫(yī)保費用。-政府財政補貼：政府對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保給予財政補貼，補貼標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展情況等因素進行調(diào)整。-醫(yī)?；鸬睦⑹杖耄横t(yī)?；鸫嫒脬y行等金融機構(gòu)所獲得的利息收入。-其他收入：如滯納金、罰款收入等。醫(yī)?；鸬墓芾碓瓌t主要有：-收支平衡原則：確保醫(yī)保基金的收入和支出基本平衡，既要保障參保人員的醫(yī)保待遇，又要保證基金的可持續(xù)運行。-?？顚Ｓ迷瓌t：醫(yī)保基金只能用于支付參保人員符合規(guī)定的醫(yī)療費用，不得挪作他用。-安全原則：加強對醫(yī)保基金的監(jiān)管，確?；鸬陌踩?，防止基金被侵占、挪用、欺詐等。-公開透明原則：定期公布醫(yī)?；鸬氖罩闆r，接受社會監(jiān)督，保障參保人員的知情權(quán)。4.如何防范醫(yī)保欺詐行為？答：防范醫(yī)保欺詐行為可以從以下幾個方面入手：-加強宣傳教育：通過多種渠道，如媒體、社區(qū)宣傳、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)宣傳等，向參保人員、醫(yī)療機構(gòu)和藥店等宣傳醫(yī)保政策和法律法規(guī)，提高其法律意識和誠信意識，使其認識到醫(yī)保欺詐行為的危害性和法律后果。-完善監(jiān)管制度：建立健全醫(yī)保基金監(jiān)管制度，加強對醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)、藥店的日常監(jiān)管，規(guī)范其醫(yī)療服務(wù)行為和藥品銷售行為。加強對醫(yī)保費用的審核，建立智能審核系統(tǒng)，對異常費用進行預(yù)警和篩查。-加強部門協(xié)作：醫(yī)保部門與衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管等部門建立協(xié)作機制，形成監(jiān)管合力。對于發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保欺詐行為，及時進行聯(lián)合調(diào)查和處理，追究相關(guān)人員的法律責(zé)任。-鼓勵社會監(jiān)督：建立舉報獎勵制度，鼓勵參保人員、醫(yī)療機構(gòu)工作人員等對醫(yī)保欺詐行為進行舉報。對舉報屬實的給予一定的獎勵，充分發(fā)揮社會監(jiān)督的作用。-提高信息化水平：利用大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)手段，對醫(yī)保數(shù)據(jù)進行分析和監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)保欺詐的線索和特征，提高監(jiān)管的精準(zhǔn)性和有效性。5.簡述城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保的主要區(qū)別。答：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保主要有以下區(qū)別：-參保對象：職工醫(yī)保的參保對象主要是城鎮(zhèn)各類用人單位及其職工，包括企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工等。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保對象是不屬于職工醫(yī)保覆蓋范圍的城鄉(xiāng)居民，包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、學(xué)生兒童等。-繳費標(biāo)準(zhǔn)：職工醫(yī)保由用人單位和職工共同繳納，繳費基數(shù)一般為職工本人上年度月平均工資，繳費比例相對較高。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行個人繳費和政府補貼相結(jié)合的方式，繳費標(biāo)準(zhǔn)相對較低，且每年根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展情況等進行調(diào)整。-籌資方式：職工醫(yī)保是按月繳費，建立醫(yī)保個人賬戶和統(tǒng)籌基金。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保是按年繳費，主要建立統(tǒng)籌基金，部分地區(qū)有門診統(tǒng)籌賬戶等形式。-待遇水平：一般來說，職工醫(yī)保的待遇水平相對較高。職工醫(yī)保在報銷比例、報銷限額等方面通常優(yōu)于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。職工醫(yī)保還有個人賬戶，可以用于支付門診費用等，而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的門診待遇主要通過門診統(tǒng)籌等方式實現(xiàn)。-退休待遇：職工醫(yī)保參保人員達到法定退休年齡時，累計繳費達到國家規(guī)定年限的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費，按照國家規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保則需要按年繳費，才能享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇，不存在退休后免繳費用的情況。五、案例分析題案例：李先生是一名職工醫(yī)保參保人員，在本地一家三級甲等醫(yī)院住院治療，共花費醫(yī)療費用50000元。其中，符合醫(yī)保目錄的費用為40000元，該醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元，報銷比例為80%。問題：1.李先生此次住院的醫(yī)保報銷金額是多少？2.李先生個人需要承擔(dān)的費用是多少？解答：1.首先計算可報銷的費用基數(shù)，可報銷費用基數(shù)=符合醫(yī)保目錄的費用-起付標(biāo)準(zhǔn)，即40000-1000=39000元。然后根據(jù)報銷比例計算醫(yī)保報銷金額，醫(yī)保報銷金額=可報銷費用基數(shù)×報銷比例，即39