住院患者服務(wù)質(zhì)量管理規(guī)范第一章總則第一條為全面提升住院患者醫(yī)療服務(wù)體驗(yàn)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，特制定本規(guī)范。第二條本規(guī)范旨在確立住院患者服務(wù)質(zhì)量管理的基本準(zhǔn)則，明確各相關(guān)部門與人員的職責(zé)，為患者提供安全、有效、便捷、人文的住院醫(yī)療服務(wù)。第三條住院患者服務(wù)質(zhì)量管理堅(jiān)持以患者為中心，以質(zhì)量為核心，遵循依法依規(guī)、全員參與、過(guò)程控制、持續(xù)改進(jìn)的原則。第二章核心定義與適用范圍第四條本規(guī)范所稱住院患者服務(wù)質(zhì)量，是指醫(yī)院為住院患者提供的醫(yī)療、護(hù)理、后勤保障及人文關(guān)懷等各項(xiàng)服務(wù)滿足患者合理需求、符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的程度。第五條本規(guī)范適用于本院所有參與住院患者診療、護(hù)理、管理及服務(wù)的科室與人員，涵蓋患者從入院到出院的全過(guò)程。第三章組織領(lǐng)導(dǎo)與職責(zé)分工第六條醫(yī)院成立住院患者服務(wù)質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，分管副院長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，相關(guān)職能科室（醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感、質(zhì)控、后勤、信息等）及臨床科室負(fù)責(zé)人為成員。領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)統(tǒng)籌規(guī)劃、制度審定、資源協(xié)調(diào)及重大問(wèn)題決策。第七條各臨床科室主任是本科室住院患者服務(wù)質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實(shí)本規(guī)范及相關(guān)制度，定期開展服務(wù)質(zhì)量自查與改進(jìn)。第八條醫(yī)護(hù)人員是住院患者服務(wù)的直接提供者，對(duì)其崗位職責(zé)范圍內(nèi)的服務(wù)質(zhì)量負(fù)有直接責(zé)任。第九條相關(guān)職能科室依職責(zé)對(duì)住院患者服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查與評(píng)價(jià)。第四章服務(wù)質(zhì)量核心要求第一節(jié)入院服務(wù)第十條入院接待與引導(dǎo)：門診或急診醫(yī)師開具住院證后，相關(guān)科室應(yīng)做好銜接。入院處工作人員應(yīng)熱情接待，耐心解答疑問(wèn)，高效辦理入院手續(xù)。對(duì)行動(dòng)不便或病情較重患者，應(yīng)主動(dòng)提供協(xié)助，并聯(lián)系科室醫(yī)護(hù)人員對(duì)接。第十一條入院宣教與環(huán)境介紹：責(zé)任護(hù)士應(yīng)在患者入院后及時(shí)進(jìn)行入院宣教，內(nèi)容包括科室環(huán)境、規(guī)章制度（如探視、陪護(hù)、作息）、主管醫(yī)師及護(hù)士、安全須知（如防跌倒、墜床、火災(zāi)逃生）等。介紹應(yīng)清晰易懂，確?；颊呒凹覍倮斫?。第十二條首問(wèn)負(fù)責(zé)制：患者及家屬在入院過(guò)程中提出的問(wèn)題，首位接觸的醫(yī)院工作人員必須負(fù)責(zé)解答或引導(dǎo)至相關(guān)部門，不得推諉。第二節(jié)住院期間服務(wù)第十三條醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量：1.診療計(jì)劃：主管醫(yī)師應(yīng)在患者入院后規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成首次病程記錄，明確初步診斷與診療計(jì)劃，并及時(shí)向患者或其家屬溝通病情、診療方案、預(yù)期效果及可能風(fēng)險(xiǎn)。2.病情溝通：建立定期病情溝通機(jī)制，對(duì)重要檢查結(jié)果、診療方案變更、特殊治療（如手術(shù)、輸血、有創(chuàng)操作）及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，必須履行書面告知義務(wù)，尊重患者的知情權(quán)與選擇權(quán)。溝通時(shí)應(yīng)使用通俗易懂的語(yǔ)言，避免專業(yè)術(shù)語(yǔ)堆砌。3.醫(yī)療文書：醫(yī)療文書書寫應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求。4.醫(yī)療安全：嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)核心制度，如三級(jí)醫(yī)師查房、疑難病例討論、會(huì)診、查對(duì)、交接班等，確保醫(yī)療安全。合理用藥，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥與禁忌癥，向患者解釋用藥目的及可能的不良反應(yīng)。第十四條護(hù)理服務(wù)質(zhì)量：1.基礎(chǔ)護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度，落實(shí)晨晚間護(hù)理、口腔護(hù)理、協(xié)助翻身叩背等基礎(chǔ)護(hù)理措施，保持患者清潔舒適，預(yù)防并發(fā)癥。2.?？谱o(hù)理：根據(jù)患者病情提供專業(yè)的專科護(hù)理，如傷口護(hù)理、管道護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)等，操作規(guī)范，動(dòng)作輕柔。3.病情觀察：密切觀察患者病情變化，準(zhǔn)確測(cè)量并記錄生命體征，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并配合處理。4.人文關(guān)懷：尊重患者的人格與隱私，提供有溫度的護(hù)理服務(wù)。關(guān)注患者心理狀態(tài)，對(duì)出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒的患者給予適當(dāng)疏導(dǎo)。保障患者休息，診療操作應(yīng)盡量集中進(jìn)行，減少不必要打擾。第十五條溝通與告知：1.日常溝通：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者及家屬溝通，告知檢查結(jié)果、治療進(jìn)展及下一步計(jì)劃。對(duì)患者提出的疑問(wèn)，應(yīng)耐心解釋，消除其顧慮。2.重要事項(xiàng)告知：對(duì)于手術(shù)、有創(chuàng)檢查、輸血、特殊藥品使用、病情惡化等重要醫(yī)療決策，必須履行書面知情同意手續(xù)。溝通時(shí)應(yīng)確?；颊呋蚱涫跈?quán)家屬充分理解，并簽署相關(guān)文書。第十六條環(huán)境與后勤保障服務(wù)：1.病房環(huán)境：保持病房整潔、安靜、通風(fēng)、溫濕度適宜。床單位設(shè)施完好，定期更換床單被套。公共區(qū)域（如走廊、衛(wèi)生間）保持清潔、暢通、無(wú)異味。2.膳食服務(wù)：營(yíng)養(yǎng)科應(yīng)根據(jù)患者病情需要提供合理膳食，尊重患者飲食習(xí)慣（在病情允許范圍內(nèi)）。食堂應(yīng)保證飯菜質(zhì)量與衛(wèi)生，送餐及時(shí)。3.安全保障：加強(qiáng)病房安全管理，定期檢查消防設(shè)施、電器設(shè)備安全。對(duì)高危患者（如老年、兒童、意識(shí)障礙、行動(dòng)不便者）采取有效的防跌倒、墜床措施，并向家屬做好宣教。4.清潔消毒：嚴(yán)格執(zhí)行院感控制要求，對(duì)病房環(huán)境、醫(yī)療器械、物體表面等進(jìn)行規(guī)范清潔與消毒，預(yù)防交叉感染。第十七條投訴與糾紛處理：科室應(yīng)建立暢通的患者意見(jiàn)反饋渠道。對(duì)患者及家屬的投訴或不滿，應(yīng)本著尊重、理解的態(tài)度，耐心傾聽(tīng)，及時(shí)調(diào)查核實(shí)，在規(guī)定時(shí)限內(nèi)予以回復(fù)和妥善處理。無(wú)法當(dāng)場(chǎng)解決的，應(yīng)告知處理流程和時(shí)限。第三節(jié)出院服務(wù)第十八條出院指導(dǎo)：主管醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士應(yīng)在患者出院前，向患者及家屬詳細(xì)說(shuō)明出院診斷、治療結(jié)果、后續(xù)用藥方法、注意事項(xiàng)、康復(fù)鍛煉、復(fù)診時(shí)間及地點(diǎn)等，并提供書面出院小結(jié)。第十九條出院手續(xù)辦理：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)提前告知出院流程及所需材料。出院處應(yīng)提供便捷的結(jié)算服務(wù)，清晰列出費(fèi)用明細(xì)。第二十條延續(xù)服務(wù)：鼓勵(lì)開展出院患者隨訪服務(wù)，了解患者康復(fù)情況，提供必要的健康指導(dǎo)。對(duì)需要轉(zhuǎn)介康復(fù)機(jī)構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的患者，應(yīng)做好銜接。第五章服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督與持續(xù)改進(jìn)第二十一條質(zhì)量監(jiān)測(cè)：建立住院患者服務(wù)質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系，包括患者滿意度、不良事件發(fā)生率（如跌倒、墜床、壓瘡、院內(nèi)感染）、投訴處理及時(shí)率與滿意率等。定期收集、分析相關(guān)數(shù)據(jù)。第二十二條患者滿意度調(diào)查：通過(guò)多種方式（如問(wèn)卷調(diào)查、電話回訪、座談會(huì)）定期開展住院患者滿意度調(diào)查。調(diào)查結(jié)果應(yīng)客觀真實(shí)，并作為服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要依據(jù)。對(duì)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)整改。第二十三條不良事件上報(bào)與分析：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)制度。對(duì)發(fā)生的服務(wù)質(zhì)量相關(guān)不良事件，科室及相關(guān)部門應(yīng)組織討論，分析原因，制定并落實(shí)改進(jìn)措施，形成閉環(huán)管理。第二十四條定期評(píng)估與反饋：醫(yī)院定期對(duì)住院患者服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估結(jié)果向各科室反饋，并與科室績(jī)效考核掛鉤。對(duì)表現(xiàn)突出的科室和個(gè)人予以表彰，對(duì)存在問(wèn)題的限期整改。第二十五條持續(xù)改進(jìn)機(jī)制：建立基于監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)、患者反饋、不良事件分析的服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，不斷優(yōu)化服務(wù)流程，提升服務(wù)內(nèi)涵。第六章獎(jiǎng)懲第二十六條對(duì)在住院患者服務(wù)質(zhì)量管理工作中表現(xiàn)優(yōu)異、患者滿意度高、有效避免或化解重大服務(wù)糾紛的科室和個(gè)人，醫(yī)院將給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。第二十七條對(duì)違反本規(guī)范，導(dǎo)致服務(wù)質(zhì)量低下、患者投訴較多或發(fā)生嚴(yán)重服務(wù)質(zhì)量事件的科室和