顱腦外傷護(hù)理演講人：日期:目

錄CATALOGUE02緊急護(hù)理措施01評(píng)估與診斷03醫(yī)療干預(yù)管理04手術(shù)治療要點(diǎn)05日常護(hù)理重點(diǎn)06康復(fù)與出院指導(dǎo)評(píng)估與診斷01初步神經(jīng)系統(tǒng)檢查意識(shí)狀態(tài)評(píng)估通過觀察患者對(duì)語言、疼痛刺激的反應(yīng)，判斷是否存在嗜睡、昏睡或昏迷等意識(shí)障礙，并記錄瞳孔大小、對(duì)光反射等關(guān)鍵指標(biāo)。運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試檢查四肢肌力、肌張力及協(xié)調(diào)性，評(píng)估是否存在偏癱、單癱或不自主運(yùn)動(dòng)等局灶性神經(jīng)功能缺損。感覺系統(tǒng)檢查測(cè)試觸覺、痛覺、溫度覺及深感覺（位置覺、振動(dòng)覺），識(shí)別感覺減退或缺失區(qū)域以定位損傷范圍。顱神經(jīng)功能篩查重點(diǎn)檢查視神經(jīng)（視力、視野）、動(dòng)眼神經(jīng)（眼球運(yùn)動(dòng)）、面神經(jīng)（面部表情）及舌下神經(jīng)（舌肌運(yùn)動(dòng)）是否受損。影像學(xué)診斷方法CT掃描作為急性期首選檢查，可快速識(shí)別顱內(nèi)血腫（硬膜外/下血腫、腦內(nèi)血腫）、腦挫裂傷及顱骨骨折，具有高敏感性和即時(shí)性優(yōu)勢(shì)。MRI檢查適用于亞急性或慢性期，對(duì)彌漫性軸索損傷、腦干病變及微小挫傷的檢出率顯著高于CT，尤其T2加權(quán)像可顯示腦水腫范圍。腦血管造影（DSA）懷疑血管損傷（如頸動(dòng)脈夾層、創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤）時(shí)采用，可明確血管病變位置及程度，指導(dǎo)介入或手術(shù)治療。X線平片雖已逐步被CT取代，但仍用于篩查顱骨線性骨折、凹陷性骨折及異物殘留等基礎(chǔ)病變。GCS評(píng)分應(yīng)用評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解析格拉斯哥昏迷量表（GCS）從睜眼反應(yīng)（1-4分）、語言反應(yīng)（1-5分）、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（1-6分）三方面量化意識(shí)水平，總分3-15分，≤8分定義為重度腦損傷。01動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)意義每小時(shí)重復(fù)評(píng)估GCS可早期發(fā)現(xiàn)病情惡化（如顱內(nèi)血腫擴(kuò)大），評(píng)分下降2分以上需緊急復(fù)查CT并考慮手術(shù)干預(yù)。預(yù)后評(píng)估價(jià)值傷后24小時(shí)GCS≤5分提示預(yù)后不良，結(jié)合瞳孔反應(yīng)和年齡可構(gòu)建預(yù)測(cè)模型（如CRASH評(píng)分），指導(dǎo)家屬溝通和康復(fù)計(jì)劃制定。局限性說明GCS不適用于氣管插管患者（語言項(xiàng)無法評(píng)估），需結(jié)合FOUR評(píng)分（含腦干反射評(píng)估）提高準(zhǔn)確性。020304緊急護(hù)理措施02立即清除口腔及鼻腔分泌物、嘔吐物或異物，采用仰頭抬頦法或托頜法開放氣道，必要時(shí)使用口咽通氣道或氣管插管，防止窒息。氣道管理與氧療保持氣道通暢對(duì)意識(shí)障礙或呼吸衰竭患者給予高濃度氧氣（如面罩吸氧或無創(chuàng)通氣），維持血氧飽和度≥95%，避免腦組織缺氧性損傷。高流量氧療支持持續(xù)評(píng)估呼吸頻率、節(jié)律及深度，警惕中樞性呼吸抑制或急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的發(fā)生，必要時(shí)行機(jī)械通氣。監(jiān)測(cè)呼吸功能優(yōu)先選擇大靜脈（如頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈）置管，確?？焖傺a(bǔ)液和給藥，維持有效循環(huán)血容量。快速建立靜脈通路目標(biāo)收縮壓控制在90-140mmHg，避免低血壓導(dǎo)致腦灌注不足或高血壓加重顱內(nèi)出血，必要時(shí)使用血管活性藥物（如去甲腎上腺素）。血壓調(diào)控持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、血壓及中心靜脈壓（CVP），根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)調(diào)整補(bǔ)液速度，預(yù)防心功能不全或肺水腫。心電監(jiān)護(hù)與容量管理循環(huán)支持策略直接壓迫止血對(duì)頭皮裂傷或開放性顱腦損傷，立即用無菌敷料加壓包扎，減少失血并降低感染風(fēng)險(xiǎn)。出血快速控制手術(shù)干預(yù)準(zhǔn)備對(duì)疑似硬膜外/下血腫或腦內(nèi)出血者，迅速完成頭顱CT檢查，評(píng)估手術(shù)指征（如瞳孔散大、GCS評(píng)分下降），做好急診開顱減壓準(zhǔn)備。凝血功能糾正檢測(cè)凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT），輸注新鮮冰凍血漿或血小板糾正凝血障礙，避免出血擴(kuò)大。醫(yī)療干預(yù)管理03脫水降顱壓藥物鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物如甘露醇、高滲鹽水等，通過滲透性脫水作用減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，需嚴(yán)格監(jiān)測(cè)電解質(zhì)平衡及腎功能，避免過度脫水導(dǎo)致低血容量或腎損傷。如丙泊酚、咪達(dá)唑侖等，用于控制躁動(dòng)、減少腦代謝需求，但需注意劑量個(gè)體化，防止呼吸抑制或血壓波動(dòng)影響腦灌注。藥物治療方案抗癲癇藥物如苯妥英鈉、左乙拉西坦，用于預(yù)防外傷后癲癇發(fā)作，需監(jiān)測(cè)血藥濃度及不良反應(yīng)（如皮疹、肝功能異常）。激素與神經(jīng)營養(yǎng)藥物如甲強(qiáng)龍（爭議性使用）、神經(jīng)節(jié)苷脂，可能減輕炎癥反應(yīng)或促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)，但需權(quán)衡感染風(fēng)險(xiǎn)及循證證據(jù)支持。顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)技術(shù)包括腦室內(nèi)導(dǎo)管（最精確，可引流腦脊液）、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)光纖探頭或硬膜下/外傳感器，需嚴(yán)格無菌操作，警惕感染、出血或探頭移位等并發(fā)癥。有創(chuàng)監(jiān)測(cè)方法如經(jīng)顱多普勒（TCD）監(jiān)測(cè)腦血流速度、視神經(jīng)鞘直徑超聲（ONSD）間接評(píng)估顱內(nèi)壓，適用于無法耐受有創(chuàng)監(jiān)測(cè)的患者，但準(zhǔn)確性受限。無創(chuàng)監(jiān)測(cè)進(jìn)展正常顱內(nèi)壓為5-15mmHg，持續(xù)＞20mmHg需干預(yù)；識(shí)別A波（高原波）、B波（節(jié)律波動(dòng)）提示代償機(jī)制衰竭或腦順應(yīng)性下降。波形分析與臨床意義聯(lián)合腦氧監(jiān)測(cè)（PbtO?）、微透析技術(shù)等，動(dòng)態(tài)評(píng)估腦代謝與血流動(dòng)力學(xué)，優(yōu)化治療策略如目標(biāo)導(dǎo)向性降壓或過度通氣。多模態(tài)監(jiān)測(cè)整合并發(fā)癥預(yù)防措施肺部感染防控抬高床頭30°、定期翻身拍背，加強(qiáng)氣道濕化與吸痰，對(duì)機(jī)械通氣患者采用集束化護(hù)理策略（如VAP預(yù)防Bundle）。深靜脈血栓（DVT）預(yù)防使用間歇性充氣加壓裝置（IPC）、低分子肝素（出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后），早期被動(dòng)肢體活動(dòng)，避免長期制動(dòng)。應(yīng)激性潰瘍管理質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑）或H2受體拮抗劑預(yù)防消化道出血，監(jiān)測(cè)胃液pH值及潛血試驗(yàn)。腦脊液漏與感染控制對(duì)顱底骨折患者避免鼻腔吸引或插管，耳鼻漏時(shí)保持清潔引流，必要時(shí)使用抗生素覆蓋革蘭氏陽性菌。手術(shù)治療要點(diǎn)04手術(shù)適應(yīng)癥評(píng)估當(dāng)患者出現(xiàn)持續(xù)性顱內(nèi)壓增高，且藥物控制無效時(shí)，需考慮手術(shù)干預(yù)以降低顱內(nèi)壓，防止腦疝形成。顱內(nèi)壓持續(xù)升高若影像學(xué)檢查顯示腦挫裂傷區(qū)域伴隨血腫擴(kuò)大，且占位效應(yīng)明顯，需緊急手術(shù)清除血腫并減壓。當(dāng)血腫或水腫壓迫腦干、運(yùn)動(dòng)區(qū)、語言區(qū)等重要功能區(qū)，導(dǎo)致神經(jīng)功能惡化時(shí)，需手術(shù)解除壓迫。腦挫裂傷伴血腫擴(kuò)大對(duì)于開放性顱腦損傷，尤其是伴有異物殘留或嚴(yán)重污染的情況，需手術(shù)清創(chuàng)并修復(fù)硬腦膜，以降低感染風(fēng)險(xiǎn)。開放性顱腦損傷01020403腦干或重要功能區(qū)受壓常見手術(shù)類型腦室引流術(shù)對(duì)于腦積水或顱內(nèi)壓增高患者，通過放置腦室引流管引流腦脊液，緩解顱內(nèi)壓并監(jiān)測(cè)腦脊液壓力。顱骨修補(bǔ)術(shù)針對(duì)去骨瓣減壓術(shù)后或顱骨缺損患者，使用鈦網(wǎng)或自體骨進(jìn)行顱骨修補(bǔ)，恢復(fù)顱腔完整性及美觀。去骨瓣減壓術(shù)在嚴(yán)重腦水腫或廣泛性腦損傷時(shí)，通過切除部分顱骨以擴(kuò)大顱腔容積，降低顱內(nèi)壓，挽救患者生命。開顱血腫清除術(shù)通過開顱手術(shù)清除硬膜外、硬膜下或腦內(nèi)血腫，減輕占位效應(yīng)，適用于急性硬膜下血腫或腦內(nèi)血腫患者。01020304通過抬高床頭、控制液體入量、使用脫水藥物（如甘露醇）等措施維持顱內(nèi)壓在正常范圍，避免腦疝發(fā)生。顱內(nèi)壓管理定期翻身拍背預(yù)防壓瘡和肺部感染，保持氣道通暢，必要時(shí)進(jìn)行氣管切開；早期康復(fù)介入以預(yù)防深靜脈血栓和關(guān)節(jié)攣縮。預(yù)防并發(fā)癥01020304術(shù)后需持續(xù)監(jiān)測(cè)患者血壓、心率、呼吸、血氧飽和度及體溫，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理可能的并發(fā)癥如顱內(nèi)再出血或感染。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征每日評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)、瞳孔反應(yīng)、肢體活動(dòng)及語言功能，記錄GCS評(píng)分變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)神經(jīng)功能惡化跡象并干預(yù)。神經(jīng)功能評(píng)估術(shù)后護(hù)理規(guī)范日常護(hù)理重點(diǎn)05通過格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）定期監(jiān)測(cè)患者意識(shí)水平，觀察瞳孔大小、對(duì)光反射及肢體活動(dòng)能力，及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高或腦疝征兆。意識(shí)狀態(tài)評(píng)估持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸頻率和血氧飽和度，警惕因腦干受壓導(dǎo)致的庫欣反應(yīng)（血壓升高伴心率減慢）。生命體征記錄評(píng)估患者記憶力、定向力和情緒變化，記錄異常行為如躁動(dòng)或嗜睡，提示可能存在的彌漫性軸索損傷或額葉損傷。認(rèn)知與行為觀察神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)皮膚護(hù)理與體位調(diào)整預(yù)防壓瘡措施每2小時(shí)協(xié)助患者翻身一次，使用減壓床墊或凝膠墊保護(hù)骨突部位（如骶尾、足跟），保持皮膚清潔干燥以避免潮濕相關(guān)損傷。體位管理原則抬高床頭30°以促進(jìn)靜脈回流降低顱內(nèi)壓，避免頸部過度屈曲或旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致頸靜脈受壓。偏癱患者需側(cè)臥時(shí)患肢置于功能位以防關(guān)節(jié)攣縮。被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)每日進(jìn)行四肢關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)3-4次，防止肌肉萎縮和深靜脈血栓形成，動(dòng)作需輕柔以避免疼痛刺激引發(fā)顱內(nèi)壓波動(dòng)。呼吸道管理留置導(dǎo)尿時(shí)采用密閉引流系統(tǒng)，每日消毒尿道口；中心靜脈導(dǎo)管需定期更換敷貼并監(jiān)測(cè)穿刺點(diǎn)紅腫熱痛等感染征象。導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防傷口護(hù)理規(guī)范開放性顱腦損傷患者術(shù)后傷口每日碘伏消毒，觀察有無腦脊液漏或滲出液異常（如膿性分泌物），必要時(shí)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)指導(dǎo)抗生素使用。氣管切開患者需嚴(yán)格執(zhí)行無菌吸痰操作，定期更換敷料，使用加濕濕化氧氣預(yù)防肺部感染。監(jiān)測(cè)痰液性狀及量，警惕墜積性肺炎。感染控制標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)與出院指導(dǎo)06康復(fù)治療計(jì)劃個(gè)體化康復(fù)方案制定根據(jù)患者損傷程度（局灶性或彌散性）及功能障礙類型（運(yùn)動(dòng)、語言、認(rèn)知等），由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（神經(jīng)科醫(yī)師、康復(fù)師、心理醫(yī)生等）聯(lián)合制定階段性目標(biāo)，包括物理治療、作業(yè)治療、言語訓(xùn)練等。階段性功能評(píng)估與調(diào)整每2-4周通過標(biāo)準(zhǔn)化量表（如FIM功能獨(dú)立性評(píng)定量表、MMSE簡易精神狀態(tài)檢查）評(píng)估患者進(jìn)展，動(dòng)態(tài)調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度及內(nèi)容，例如針對(duì)運(yùn)動(dòng)障礙增加平衡訓(xùn)練或輔助器具使用指導(dǎo)。認(rèn)知與心理康復(fù)干預(yù)對(duì)于記憶障礙或情緒問題（如焦慮、抑郁），采用認(rèn)知行為療法、記憶訓(xùn)練軟件或團(tuán)體心理輔導(dǎo)，必要時(shí)結(jié)合藥物治療以改善患者社會(huì)適應(yīng)能力。家庭護(hù)理教育安全防護(hù)與環(huán)境改造指導(dǎo)家屬移除家中尖銳物品、加裝防滑墊和扶手，避免患者因平衡失調(diào)跌倒；針對(duì)認(rèn)知障礙患者，需設(shè)置提醒標(biāo)簽或電子警報(bào)器防止走失或誤操作危險(xiǎn)物品。日常生活能力訓(xùn)練教授家屬輔助患者進(jìn)行穿衣、進(jìn)食、如廁等ADL（日常生活活動(dòng)）訓(xùn)練的技巧，強(qiáng)調(diào)鼓勵(lì)患者自主完成部分動(dòng)作以促進(jìn)功能重建，同時(shí)避免過度代勞導(dǎo)致依賴。并發(fā)癥預(yù)防與管理重點(diǎn)教育家屬識(shí)別癲癇發(fā)作、顱內(nèi)壓增高（頭痛、嘔吐）等緊急癥狀，并掌握應(yīng)急處理措施；長期臥床患者需定期翻身、拍背以預(yù)防壓瘡和肺炎。隨訪安排要點(diǎn)?？崎T診復(fù)診周期出院后1個(gè)月內(nèi)需完成