2025年醫(yī)保知識考試題庫（醫(yī)保信息化平臺應(yīng)用）考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請將正確選項的代表字母填寫在括號內(nèi)）1.醫(yī)保信息化平臺用戶登錄時，通常需要驗證哪幾項身份信息？（選擇所有適用項）A.用戶名B.密碼C.辦公證號D.手機短信驗證碼E.生物特征信息（如指紋、人臉）2.在醫(yī)保信息化平臺中，下列哪項操作通常不需要經(jīng)過審批流程？A.參保人員新增B.醫(yī)療機構(gòu)地址變更C.門診費用結(jié)算D.特殊病種備案確認E.藥品目錄更新3.醫(yī)保電子憑證的主要作用不包括？A.身份認證B.醫(yī)療服務(wù)結(jié)算C.購藥支付D.醫(yī)保政策咨詢E.隱私信息查詢4.當(dāng)參保人員在門診就醫(yī)，需要使用醫(yī)保進行費用結(jié)算時，操作人員通常首先需要核對的是什么信息？A.醫(yī)院等級B.參保人員身份信息及參保狀態(tài)C.就醫(yī)科室D.醫(yī)保政策類別E.醫(yī)生處方權(quán)限5.以下哪項屬于醫(yī)保信息化平臺中需要嚴格保密的信息？A.醫(yī)院名稱B.參保人員姓名C.就診次數(shù)D.醫(yī)保電子憑證密碼E.藥品零售價格6.異地就醫(yī)備案信息在醫(yī)保信息化平臺中完成提交后，通常由哪個部門或系統(tǒng)進行審核？A.就診地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)B.備案地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)C.國家醫(yī)療保障信息平臺D.醫(yī)療機構(gòu)管理部門E.參保人員所屬單位7.醫(yī)保信息化平臺在進行住院費用結(jié)算時，通常會自動校驗?zāi)男┬畔?？A.醫(yī)保政策適用性B.收入水平C.居住地址D.社會關(guān)系E.醫(yī)療服務(wù)項目與收費標(biāo)準(zhǔn)的符合性8.如果在醫(yī)保信息化平臺操作中不慎修改了錯誤的參保人員信息，正確的處理流程通常是？A.立即保存，等待后續(xù)核對B.聯(lián)系系統(tǒng)管理員進行強制回滾C.按照規(guī)定的更正流程，提交申請并等待審批后進行修正，并記錄操作日志D.刪除該參保人員信息，重新錄入E.向上一級主管部門匯報，由其決定如何處理9.醫(yī)保信息化平臺支持的數(shù)據(jù)查詢功能通常不包括？A.按參保人員查詢繳費記錄B.按醫(yī)療機構(gòu)查詢服務(wù)人次C.按藥品名稱查詢庫存量D.按地區(qū)查詢醫(yī)保基金收支總額E.按個人身份證號查詢家庭人員信息10.對于醫(yī)保信息化平臺操作中產(chǎn)生的系統(tǒng)日志，其主要作用是？A.提供系統(tǒng)美化界面B.記錄用戶操作行為，用于審計和問題排查C.存儲患者醫(yī)療診斷信息D.預(yù)測未來醫(yī)?；鹬С鲒厔軪.自動生成用戶操作報告二、判斷題（請將“正確”或“錯誤”填寫在括號內(nèi)）1.所有參保人員的信息都應(yīng)錄入醫(yī)保信息化平臺進行統(tǒng)一管理。（）2.醫(yī)保電子憑證一旦激活，就不能注銷或修改關(guān)聯(lián)的參保人員信息。（）3.在醫(yī)保信息化平臺進行購藥結(jié)算時，所有藥品都必須是醫(yī)保目錄內(nèi)的才可結(jié)算。（）4.異地就醫(yī)備案通常需要提供詳細的就醫(yī)原因證明，并在平臺上提交相應(yīng)材料。（）5.醫(yī)保信息化平臺操作人員有責(zé)任對參保人員的個人隱私信息進行保護，不得隨意泄露。（）6.平臺上的數(shù)據(jù)統(tǒng)計報表可以直接作為對外發(fā)布的官方數(shù)據(jù)，無需任何審核。（）7.如果參保人員對醫(yī)保信息化平臺中的個人繳費記錄有疑問，可以直接在平臺上申請復(fù)核。（）8.醫(yī)療機構(gòu)接入醫(yī)保信息化平臺后，其收費項目必須與平臺標(biāo)準(zhǔn)完全一致，不允許有任何差異。（）9.醫(yī)保信息化平臺在處理數(shù)據(jù)時，應(yīng)確保數(shù)據(jù)的安全性和完整性，防止未授權(quán)訪問和篡改。（）10.對于在醫(yī)保信息化平臺操作中遇到的系統(tǒng)故障，操作人員應(yīng)首先嘗試自行解決，無需向上級報告。（）三、填空題（請將答案填寫在橫線上）1.醫(yī)保信息化平臺通常遵循嚴格的______原則，確保用戶身份的真實性和操作的合法性。2.參保人員異地就醫(yī)費用結(jié)算后，相關(guān)結(jié)算信息會自動傳輸?shù)絖_____平臺進行統(tǒng)一管理。3.醫(yī)保電子憑證的推廣應(yīng)用，旨在進一步提升醫(yī)保服務(wù)的______和便捷性。4.醫(yī)保信息化平臺在維護數(shù)據(jù)安全方面，通常會采取加密傳輸、訪問控制、______等多種技術(shù)手段。5.特殊病種/門診慢特病的認定信息需要在醫(yī)保信息化平臺進行______，并作為后續(xù)費用結(jié)算的依據(jù)。6.操作人員在醫(yī)保信息化平臺進行任何可能影響系統(tǒng)數(shù)據(jù)或涉及敏感信息的操作前，都應(yīng)進行______并記錄。7.醫(yī)保信息化平臺為用戶提供了一站式的______查詢服務(wù)，方便參保人員了解自身醫(yī)保權(quán)益和記錄。8.根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，醫(yī)保信息化平臺需要對所有用戶操作行為進行______，以備后續(xù)審計和追溯。9.醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)保信息化平臺申報的新增醫(yī)療服務(wù)項目，需要經(jīng)過______和物價部門的聯(lián)合審核批準(zhǔn)后方可執(zhí)行。10.發(fā)現(xiàn)醫(yī)保信息化平臺存在安全漏洞或操作風(fēng)險時，相關(guān)操作人員有義務(wù)立即______并按照規(guī)定流程上報。四、簡答題1.簡述在醫(yī)保信息化平臺進行門診費用結(jié)算的基本流程。2.闡述醫(yī)保信息化平臺在保障醫(yī)?；鸢踩矫嬷饕l(fā)揮哪些作用？3.參保人員如何通過醫(yī)保信息化平臺查詢自己的醫(yī)保賬戶余額及消費記錄？五、案例分析題某參保人員反映，其在A醫(yī)院進行的門診檢查費用，醫(yī)保系統(tǒng)提示無法結(jié)算，顯示為自費項目。請根據(jù)醫(yī)保信息化平臺應(yīng)用的相關(guān)知識，分析可能存在的原因有哪些？并簡述操作人員應(yīng)如何進一步核查和處理此問題。試卷答案一、選擇題1.A,B,D,E2.C3.E4.B5.B,D,E6.C7.A,E8.C9.E10.B二、判斷題1.正確2.錯誤3.錯誤4.正確5.正確6.錯誤7.正確8.錯誤9.正確10.錯誤三、填空題1.身份認證2.國家醫(yī)療保障信息3.服務(wù)4.日志審計5.維護與管理6.權(quán)限7.醫(yī)保個人權(quán)益8.記錄9.醫(yī)保10.告知四、簡答題1.簡述在醫(yī)保信息化平臺進行門診費用結(jié)算的基本流程。答：基本流程通常包括：①核對參保人員身份信息；②確認就診科室及醫(yī)療服務(wù)項目；③系統(tǒng)校驗醫(yī)保政策（如是否在報銷范圍內(nèi)、是否需要自費等）；④收集并上傳相關(guān)醫(yī)療服務(wù)憑證（如檢查報告、發(fā)票等）；⑤操作人員確認結(jié)算信息無誤；⑥調(diào)用醫(yī)保個人賬戶或統(tǒng)籌基金進行支付；⑦打印或電子化結(jié)算單據(jù)，交予參保人員。2.闡述醫(yī)保信息化平臺在保障醫(yī)?；鸢踩矫嬷饕l(fā)揮哪些作用？答：醫(yī)保信息化平臺主要通過以下方面保障基金安全：①實現(xiàn)參保人員、醫(yī)療機構(gòu)和費用信息的實時校驗，防止冒名頂替、虛假就醫(yī)；②規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為和費用結(jié)算流程，減少不合理收費和分解收費；③利用系統(tǒng)進行智能審核和監(jiān)控，自動識別可疑交易和欺詐騙保行為；④加強數(shù)據(jù)安全管理，防止數(shù)據(jù)泄露和篡改，確保基金支付安全；⑤提供完善的審計追蹤功能，便于對可疑線索進行核查和追溯。3.參保人員如何通過醫(yī)保信息化平臺查詢自己的醫(yī)保賬戶余額及消費記錄？答：參保人員通常可以通過以下方式查詢：①登錄醫(yī)保官方網(wǎng)站或官方APP；②使用醫(yī)保電子憑證在合作銀行APP或社保服務(wù)網(wǎng)點自助機查詢；③前往定點醫(yī)療機構(gòu)或藥店的相關(guān)服務(wù)窗口；④撥打醫(yī)保服務(wù)熱線進行語音查詢；⑤部分地區(qū)支持通過社?？ㄔ谧灾?wù)終端查詢。查詢時一般需要輸入個人身份證號、醫(yī)?？ㄌ柣蜻M行身份驗證。五、案例分析題可能存在的原因：1.藥品或檢查項目非醫(yī)保目錄內(nèi)：該藥品或檢查項目可能屬于自費項目，不在當(dāng)前參保人員的醫(yī)保報銷范圍內(nèi)。2.劑量或次數(shù)超出報銷限額：即使是醫(yī)保目錄內(nèi)的項目，如果使用劑量、次數(shù)超過了醫(yī)保政策規(guī)定的報銷標(biāo)準(zhǔn)，超出部分將需要自費。3.就診醫(yī)院級別不符：參保人員可能選擇了級別過高或不符合其醫(yī)保報銷資格的醫(yī)院就醫(yī)，導(dǎo)致該醫(yī)院的某些服務(wù)無法按規(guī)定結(jié)算。4.系統(tǒng)信息未及時更新：醫(yī)保信息化平臺可能尚未更新該藥品或檢查項目的醫(yī)保支付政策信息。5.參保狀態(tài)問題：參保人員的醫(yī)保狀態(tài)可能發(fā)生了變化（如暫停參保、異地就醫(yī)等），導(dǎo)致當(dāng)前就醫(yī)無法享受門診報銷。6.操作人員操作錯誤：操作人員在錄入信息或選擇支付方式時可能出現(xiàn)了錯誤。7.與醫(yī)院系統(tǒng)對接問題：醫(yī)院的HIS系統(tǒng)與醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)可能未正確同步或傳輸數(shù)據(jù)出錯。處理方法：1.核實項目性質(zhì)：首先確認該藥品或檢查項目是否確實屬于醫(yī)保目錄內(nèi)的項目。2.檢查政策標(biāo)準(zhǔn)：核對醫(yī)保政策規(guī)定，檢查劑量、次數(shù)是否在報銷范圍內(nèi)，超出部分是否明確為自費。3.確認醫(yī)院資質(zhì)：核實該醫(yī)院是否為參保人員可享受相應(yīng)醫(yī)保待遇的定點醫(yī)療機構(gòu)。4.查詢個人狀態(tài)：通過系統(tǒng)查詢參保人員的當(dāng)前醫(yī)保參保狀態(tài)及異地就醫(yī)備案情況（如適用）。5.確認錄入信息：仔細核對系統(tǒng)內(nèi)錄入的醫(yī)療服務(wù)