2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案：醫(yī)保政策宣傳與真題模擬演練演練考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項選擇題（每題1分，共20分）1.根據(jù)我國現(xiàn)行規(guī)定，職工基本醫(yī)療保險個人繳費一般占本人工資收人的（）。A.1%B.2%C.4%D.6%2.職工達到法定退休年齡時，累計繳費年限（含視同繳費年限）不足15年的，可以（）。A.終止繳費，按已有繳費年限享受相應待遇B.繼續(xù)繳費至滿15年，再辦理退休手續(xù)C.申請一次性領取個人賬戶儲存額，終止醫(yī)保關系D.只能參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險3.門診統(tǒng)籌基金主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的（）。A.住院費用B.掛號費C.住院期間的基本診療費用D.符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用4.參保人員因急癥在非定點醫(yī)療機構緊急就醫(yī)的，其醫(yī)療費用（）。A.均不予報銷B.報銷比例按同等級定點醫(yī)療機構降低10%C.回當?shù)囟c醫(yī)療機構申請報銷，按規(guī)定比例結算D.需先全額墊付，后自行向醫(yī)保部門申請報銷5.醫(yī)保藥品目錄分為甲類、乙類和丙類，其中（）藥品納入基本醫(yī)療保險報銷范圍，但個人自付比例相對較高。A.甲類B.乙類C.丙類D.以上都不是6.以下哪種情況不屬于醫(yī)療保險的合理用藥范圍？（）A.醫(yī)生開具的處方上的藥品B.使用非醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品C.符合診療規(guī)范的用藥D.超越病情需要的用藥7.“異地就醫(yī)直接結算”是指參保人員到統(tǒng)籌區(qū)域外就醫(yī)時，由定點醫(yī)療機構直接結算其（）。A.所有醫(yī)療費用B.基本醫(yī)療保險應報銷部分C.個人全部墊付費用D.工傷保險待遇8.基本醫(yī)療保險待遇中，通常由個人先行墊付，然后按規(guī)定報銷的是（）。A.門診費用B.住院費用中的自付部分C.工傷醫(yī)療費用D.生育醫(yī)療費用9.醫(yī)保基金的使用遵循（）原則。A.收支兩條線B.自愿參保C.統(tǒng)籌共濟D.以收定支10.醫(yī)保定點醫(yī)療機構是指經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門審查，并簽訂協(xié)議，為參保人員提供（）服務的醫(yī)療機構。A.所有醫(yī)療服務B.僅住院服務C.僅門診服務D.醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療服務11.參保人員因工作需要在參保地以外短期居住（通常指3個月以上），可按規(guī)定辦理（）。A.醫(yī)保關系轉移B.醫(yī)保異地就醫(yī)備案C.基本工資調(diào)整D.加入當?shù)毓?2.以下哪項不屬于欺詐騙保的行為？（）A.報銷應由個人自付的費用B.使用虛假材料騙取醫(yī)保基金C.為非醫(yī)保人員提供醫(yī)保服務D.遵守醫(yī)保政策規(guī)定就醫(yī)購藥13.醫(yī)療救助制度的主要目的是（）。A.完善醫(yī)療保險制度B.減輕困難群眾就醫(yī)費用負擔C.鼓勵商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展D.規(guī)范定點醫(yī)療機構行為14.工傷保險基金主要用于支付因工作遭受事故傷害或患職業(yè)病的職工的（）。A.醫(yī)療費用、停工留薪期工資、一次性傷殘補助金等B.日常體檢費用C.住院伙食補助費D.職業(yè)病預防費用15.生育保險待遇主要包括（）。A.生育醫(yī)療費用報銷和生育津貼B.職工患病期間的醫(yī)療費用報銷C.職工因工傷發(fā)生的醫(yī)療費用D.職工退休后的養(yǎng)老金16.參保人員就醫(yī)時，通常需要向定點醫(yī)療機構出示（）。A.工作證B.醫(yī)?？ɑ蛏鐣Ｕ峡–.戶口本D.房產(chǎn)證17.基本醫(yī)療保險基金分為統(tǒng)籌基金和個人賬戶，其中統(tǒng)籌基金主要支付（）。A.參保人員的門診費用B.參保人員的住院費用中由統(tǒng)籌基金支付的部分C.個人賬戶的劃撥額D.定點醫(yī)療機構的運營補貼18.“三個目錄”是指醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄和（）。A.服務設施標準B.醫(yī)療機構等級C.醫(yī)?；鹗褂梅秶鶧.參保人員范圍19.對于基本醫(yī)療保險參保人員，在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，由（）按比例分擔支付。A.參保人員個人和統(tǒng)籌基金B(yǎng).統(tǒng)籌基金和個人賬戶C.醫(yī)保部門和定點醫(yī)療機構D.參保人員個人和用人單位20.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度現(xiàn)已整合并入（）。A.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險B.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險C.職工基本醫(yī)療保險D.基本醫(yī)療保險二、多項選擇題（每題2分，共20分）1.參保人員享受基本醫(yī)療保險待遇需要滿足的基本條件包括（）。A.按時足額繳納基本醫(yī)療保險費B.在規(guī)定的醫(yī)療費用報銷范圍內(nèi)就醫(yī)C.持有有效的醫(yī)保憑證D.屬于定點醫(yī)療服務機構2.以下屬于基本醫(yī)療保險個人賬戶資金來源的有（）。A.用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費部分B.個人繳納的基本醫(yī)療保險費C.統(tǒng)籌基金的劃撥D.利息收入3.在定點醫(yī)療機構就醫(yī)，通?？梢韵硎茚t(yī)保報銷待遇的有（）。A.掛號費B.按規(guī)定目錄的藥品費用C.按規(guī)定項目的診療費用D.醫(yī)療設備檢查費用4.基本醫(yī)療保險的共濟功能體現(xiàn)在（）。A.多數(shù)人繳費，少數(shù)人受益B.整體互助，分擔風險C.繳費越多，報銷比例越高D.基金在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)統(tǒng)一使用5.以下屬于醫(yī)療保險不予支付范圍的有（）。A.應由工傷保險支付的費用B.因違法行為導致的醫(yī)療費用C.不符合診療規(guī)范的費用D.超越基本醫(yī)療保險目錄的費用6.異地就醫(yī)直接結算需要滿足的條件通常包括（）。A.辦理了異地就醫(yī)備案手續(xù)B.就醫(yī)的醫(yī)療機構是參保地的定點醫(yī)療機構C.就醫(yī)的醫(yī)療機構是統(tǒng)籌區(qū)域的定點醫(yī)療機構D.發(fā)生的醫(yī)療費用符合醫(yī)保政策規(guī)定7.欺詐騙保的常見行為有（）。A.虛開醫(yī)療費用發(fā)票B.將非醫(yī)保藥品冒充醫(yī)保藥品申報結算C.偽造醫(yī)療文書D.串換藥品和診療項目8.生育保險待遇享受的條件通常包括（）。A.按時足額繳納生育保險費B.符合國家計劃生育政策C.領取了生育醫(yī)療費用結算單D.發(fā)生規(guī)定范圍內(nèi)的生育醫(yī)療費用9.基本醫(yī)療保險基金運行需要遵循的原則有（）。A.大數(shù)法則B.公平原則C.效率原則D.互助共濟原則10.參保人員辦理醫(yī)保關系轉移接續(xù)時，需要注意（）。A.不同險種轉移接續(xù)政策可能不同B.可能存在待遇等待期C.需要提供原參保地相關證明材料D.轉移接續(xù)后可能影響原有繳費年限認定三、判斷題（每題1分，共10分）1.所有在醫(yī)療機構發(fā)生的費用都可以通過基本醫(yī)療保險得到全額報銷。（）2.職工基本醫(yī)療保險個人賬戶資金可以用于支付本人及其配偶、父母、子女的門診費用。（）3.參保人員轉診到更高等級的定點醫(yī)療機構就診，其報銷比例一定會降低。（）4.丙類藥品是指醫(yī)保目錄中不納入報銷范圍的藥品。（）5.工傷保險和生育保險都屬于基本醫(yī)療保險的范疇。（）6.異地就醫(yī)直接結算后，參保人員住院費用的個人自付部分通常會比本地就醫(yī)更高。（）7.任何個人或單位都不得將醫(yī)保基金用于非醫(yī)療用途。（）8.醫(yī)保目錄會根據(jù)臨床需要和基金情況定期進行調(diào)整。（）9.參保人員只要參加了基本醫(yī)療保險，就一定能享受所有醫(yī)療服務項目。（）10.醫(yī)療救助制度是對基本醫(yī)療保險的有益補充。（）四、簡答題（每題5分，共10分）1.簡述基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶的區(qū)別。2.參保人員如何辦理異地就醫(yī)直接結算手續(xù)？請簡述主要流程。五、論述題（10分）結合當前醫(yī)保改革的方向，論述加強醫(yī)保基金監(jiān)管的重要性及主要措施。試卷答案一、單項選擇題1.A2.B3.D4.C5.B6.D7.B8.B9.C10.D11.B12.D13.B14.A15.A16.B17.B18.A19.A20.C二、多項選擇題1.ABC2.AB3.BCD4.BCD5.ABCD6.AC7.ABCD8.ABCD9.ABCD10.ABCD三、判斷題1.×2.√3.×4.×5.×6.×7.√8.√9.×10.√四、簡答題1.簡述基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶的區(qū)別。答：基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶是基本醫(yī)療保險基金的兩大組成部分，主要區(qū)別在于：*資金來源不同：統(tǒng)籌基金主要來源于用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費的一部分和財政補貼；個人賬戶主要來源于個人繳納的基本醫(yī)療保險費的一部分和用人單位繳納費用的一部分劃入。*用途不同：統(tǒng)籌基金主要用于支付參保人員的住院費用、部分門診慢性病費用等，體現(xiàn)社會共濟、風險分擔的原則；個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構或定點零售藥店發(fā)生的門診費用、購藥費用等，歸個人所有和使用。*支付方式不同：統(tǒng)籌基金支付通常有起付線、最高支付限額等規(guī)定，按比例報銷；個人賬戶支付一般沒有起付線，在賬戶余額范圍內(nèi)可自主使用，超支部分通常需要個人現(xiàn)金支付。*管理方式不同：統(tǒng)籌基金由醫(yī)療保障行政部門集中管理；個人賬戶資金歸個人所有，可隨人員流動轉移。2.參保人員如何辦理異地就醫(yī)直接結算手續(xù)？請簡述主要流程。答：參保人員辦理異地就醫(yī)直接結算手續(xù)的主要流程如下：*了解政策：參保人員首先應了解本人參保地及計劃就醫(yī)地關于異地就醫(yī)直接結算的政策規(guī)定，包括備案要求、報銷范圍、報銷比例等。*辦理備案（如需）：對于需要異地就醫(yī)直接結算的情況（如異地長期居住、工作調(diào)動、異地就醫(yī)轉診等），參保人員應及時通過國家醫(yī)保服務平臺APP、國家醫(yī)保局官方網(wǎng)站、醫(yī)保經(jīng)辦機構服務窗口或授權服務機構等渠道，辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。部分緊急情況（如急診）可能無需提前備案。*選擇定點醫(yī)療機構：備案成功后，參保人員應選擇就醫(yī)地已納入異地就醫(yī)結算范圍的定點醫(yī)療機構。*就醫(yī)就醫(yī)：持醫(yī)保憑證（通常是醫(yī)?？ɑ蛏鐣Ｕ峡ǎ┰谶x定定點醫(yī)療機構就醫(yī)，按照規(guī)定流程進行診療、檢查、購藥等。*費用結算：就醫(yī)結束后，定點醫(yī)療機構會根據(jù)參保人員的備案信息和就醫(yī)費用，直接與參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機構結算應由統(tǒng)籌基金支付的部分，剩余費用由個人承擔，個人可當場支付或后續(xù)通過醫(yī)保部門提供的途徑結算。*關注結算信息：參保人員可通過醫(yī)保APP、網(wǎng)站或社?？ń鹑谫~戶短信等方式，關注異地就醫(yī)費用的結算情況和個人賬戶支付情況。五、論述題結合當前醫(yī)保改革的方向，論述加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要性及主要措施。答：加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管是當前醫(yī)保改革的核心任務之一，具有極其重要的意義。重要性：1.維護基金安全：醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹熬让X”，是保障基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生的重要物質(zhì)基礎。加強監(jiān)管是防止基金被擠占、挪用、套取，確?；鸢踩⒖沙掷m(xù)運行的關鍵。2.保障政策公平：醫(yī)保制度的基本原則是大數(shù)法則和互助共濟。嚴格的監(jiān)管能夠打擊欺詐騙保行為，維護公平的就醫(yī)環(huán)境，確保參保人的合法權益，讓更多群眾受益。3.提升治理效能：監(jiān)管是治理的重要組成部分。通過監(jiān)管，可以規(guī)范醫(yī)療服務行為，控制不合理費用增長，提高基金使用效率，促進醫(yī)療保障制度的良性運行。4.增強群眾信任：醫(yī)?；鸨O(jiān)管的力度和成效，直接關系到人民群眾對醫(yī)保制度的信心。強有力的監(jiān)管能夠展現(xiàn)政府對民生資金的重視和保護，增強群眾對醫(yī)保制度的信任感。5.支撐改革深化：隨著醫(yī)保支付方式改革（如DRG/DIP）、藥品和耗材集中帶量采購等改革措施的深入，對基金監(jiān)管提出了更高要求。有效的監(jiān)管是改革措施順利落地、取得實效的保障。主要措施：1.完善法律法規(guī)制度體系：不斷完善《社會保險法》等法律法規(guī)，細化醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度，明確監(jiān)管職責、權限和程序，為監(jiān)管工作提供堅實的法律依據(jù)。出臺針對欺詐騙保行為的行政處罰辦法等配套文件。2.構建全方位監(jiān)管格局：建立醫(yī)保部門牽頭，衛(wèi)健、公安、市場監(jiān)管、財政、審計等多部門協(xié)同的聯(lián)合監(jiān)管機制。發(fā)揮醫(yī)保經(jīng)辦機構、定點醫(yī)藥機構和社會監(jiān)督員的作用，形成線上監(jiān)測、線下檢查、社會監(jiān)督相結合的全方位監(jiān)管網(wǎng)絡。3.強化智能監(jiān)控系統(tǒng)建設：運用大數(shù)據(jù)、人工智能等技術，建設智能監(jiān)控系統(tǒng)，提升對醫(yī)療服務行為和費用結算的實時監(jiān)控、風險預警能力。通過數(shù)據(jù)比對、模型分析等方式，精準鎖定可疑線索。4.加大檢查和處罰力度：定期和不定期開展專項檢查和抽查，重點整治虛構服務、過度診療、藥品回扣、掛床住院、分解住院、串換項目等突出違法違規(guī)行為。依法依規(guī)嚴肅處理違法違規(guī)主體，提高違法違規(guī)成本。5.