2025年醫(yī)保信息化平臺(tái)操作實(shí)務(wù)：醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)及答案解析考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（每題2分，共30分）1.根據(jù)我國(guó)醫(yī)保制度規(guī)定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)通常分為（）。A.基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)B.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)C.醫(yī)保A類和醫(yī)保B類D.公費(fèi)醫(yī)療和醫(yī)療保險(xiǎn)2.參保人員就醫(yī)時(shí)，選擇未納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診費(fèi)用，通常由（）承擔(dān)。A.醫(yī)保統(tǒng)籌基金B(yǎng).參保人員個(gè)人賬戶C.醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金D.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付3.醫(yī)保藥品目錄中的“乙類”藥品，意味著（）。A.屬于基本保障，需參保人員全額自付B.屬于基本保障，參保人員需自付一定比例費(fèi)用C.不屬于基本保障，僅個(gè)人賬戶資金可支付D.僅適用于住院費(fèi)用4.在醫(yī)保信息系統(tǒng)中，錄入?yún)⒈Ｈ藛T就診信息時(shí)，必須準(zhǔn)確核對(duì)（）。A.參保人員的身份號(hào)碼和姓名B.就診醫(yī)院的等級(jí)和類別C.就診科室和主要診斷D.以上所有信息5.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)后，費(fèi)用結(jié)算的主要流程通常包括（）。A.患者繳費(fèi)、醫(yī)院記賬、醫(yī)保結(jié)算B.醫(yī)院申報(bào)、醫(yī)保審核、患者繳費(fèi)C.醫(yī)院收費(fèi)、患者結(jié)算、系統(tǒng)入賬D.醫(yī)保預(yù)付、醫(yī)院報(bào)賬、患者補(bǔ)繳6.醫(yī)保信息系統(tǒng)操作中，對(duì)參保人員個(gè)人賬戶資金進(jìn)行劃撥和查詢的功能模塊通常稱為（）。A.待遇結(jié)算管理B.個(gè)人賬戶管理C.醫(yī)療費(fèi)用審核D.定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理7.醫(yī)保政策規(guī)定，參保人員在參保地就醫(yī)，其住院費(fèi)用的報(bào)銷比例通常（）。A.高于統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)B.低于統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)C.與統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)相同D.由就診醫(yī)院自行決定8.在醫(yī)保信息系統(tǒng)中，維護(hù)和更新定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息，如地址、聯(lián)系方式、服務(wù)范圍等，屬于（）功能。A.參保人員管理B.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理C.醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算D.目錄管理9.考核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用控制情況，是醫(yī)保信息系統(tǒng)（）功能的重要體現(xiàn)。A.數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析B.定點(diǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理C.醫(yī)療費(fèi)用審核D.待遇支付管理10.醫(yī)保信息系統(tǒng)操作中，發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)數(shù)據(jù)錯(cuò)誤或流程異常，應(yīng)及時(shí)（）。A.自行修改數(shù)據(jù)B.向上級(jí)主管部門匯報(bào)C.掛起相關(guān)業(yè)務(wù)，等待技術(shù)支持D.繼續(xù)執(zhí)行操作，觀察后續(xù)結(jié)果11.醫(yī)保藥品目錄中，屬于“甲類”藥品的特點(diǎn)是（）。A.價(jià)格相對(duì)較高B.僅在定點(diǎn)藥店銷售C.屬于基本保障，報(bào)銷比例按政策執(zhí)行D.優(yōu)先使用12.處理參保人員對(duì)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算結(jié)果的疑問(wèn)或申訴，醫(yī)保信息系統(tǒng)應(yīng)提供（）支持。A.便捷的查詢功能B.詳細(xì)的費(fèi)用明細(xì)C.申訴登記與轉(zhuǎn)辦流程D.以上所有13.在醫(yī)保信息系統(tǒng)中，導(dǎo)入或?qū)С鰠⒈Ｈ藛T批量數(shù)據(jù)時(shí)，為確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性，關(guān)鍵在于（）。A.數(shù)據(jù)格式符合系統(tǒng)要求B.數(shù)據(jù)來(lái)源可靠且經(jīng)過(guò)核對(duì)C.操作人員具備權(quán)限D(zhuǎn).系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定14.醫(yī)保信息化平臺(tái)通常具備數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和報(bào)表生成功能，其目的是（）。A.滿足個(gè)人查詢需求B.為醫(yī)保管理和決策提供數(shù)據(jù)支持C.審核具體醫(yī)療費(fèi)用D.監(jiān)控定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)行為15.醫(yī)保政策規(guī)定，部分診療項(xiàng)目屬于“不可納入醫(yī)保報(bào)銷范圍”的，醫(yī)保信息系統(tǒng)操作中應(yīng)（）。A.自動(dòng)攔截此類項(xiàng)目申報(bào)B.提示操作員注意，由操作員判斷C.按正常流程處理，后續(xù)人工審核D.記錄操作日志，無(wú)需特殊處理二、判斷題（每題2分，共20分）1.所有參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的居民，其個(gè)人賬戶資金都來(lái)源于每月繳納的醫(yī)保費(fèi)。（）2.參保人員可在全國(guó)范圍內(nèi)隨意選擇任何一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，無(wú)需考慮統(tǒng)籌區(qū)域限制。（）3.醫(yī)保信息系統(tǒng)中的藥品目錄和診療項(xiàng)目目錄是固定不變的，每年都會(huì)進(jìn)行更新調(diào)整。（）4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)價(jià)格必須嚴(yán)格遵循政府指導(dǎo)價(jià)，不得隨意提高。（）5.醫(yī)保信息系統(tǒng)操作員在處理業(yè)務(wù)時(shí)，需要嚴(yán)格遵守操作規(guī)范和保密原則。（）6.當(dāng)參保人員同時(shí)符合多種醫(yī)保待遇享受條件時(shí)，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)按最高比例進(jìn)行報(bào)銷。（）7.醫(yī)保信息系統(tǒng)中，對(duì)于超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)的醫(yī)療項(xiàng)目，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)進(jìn)行預(yù)警或攔截。（）8.處理醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)保信息系統(tǒng)應(yīng)能提供清晰、完整的電子記錄作為依據(jù)。（）9.參保人員因異地就醫(yī)產(chǎn)生的費(fèi)用，返回參保地后無(wú)需任何手續(xù)即可報(bào)銷。（）10.醫(yī)保信息化平臺(tái)的用戶權(quán)限管理，旨在確保不同角色的操作員只能訪問(wèn)其職責(zé)范圍內(nèi)的功能和數(shù)據(jù)。（）三、簡(jiǎn)答題（每題5分，共15分）1.簡(jiǎn)述在醫(yī)保信息系統(tǒng)中，辦理參保人員門診就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算的基本流程。2.解釋醫(yī)保信息系統(tǒng)中，“統(tǒng)籌基金”和“個(gè)人賬戶”這兩個(gè)概念的含義及其主要用途。3.描述在使用醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行費(fèi)用審核時(shí)，操作員發(fā)現(xiàn)審核不通過(guò)（如超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)）時(shí)應(yīng)遵循的處理步驟。四、案例分析題（10分）某參保人員張三，因急性闌尾炎在本市一家二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院治療。住院期間，使用了醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和診療項(xiàng)目，同時(shí)也使用了部分目錄外的自費(fèi)藥品。出院時(shí)，醫(yī)院出具了費(fèi)用清單，張三共支付了3000元現(xiàn)金。已知該統(tǒng)籌區(qū)職工醫(yī)保住院報(bào)銷比例為85%，起付線為1000元（個(gè)人自付部分）。請(qǐng)根據(jù)以上信息，回答以下問(wèn)題：1.在醫(yī)保信息系統(tǒng)中，張三此次住院費(fèi)用的基本報(bào)銷額度是多少？2.如果張三的個(gè)人賬戶有500元余額，醫(yī)院在結(jié)算時(shí)，醫(yī)保系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)劃扣個(gè)人賬戶多少金額？（假設(shè)個(gè)人賬戶可用于支付住院自付費(fèi)用）3.請(qǐng)簡(jiǎn)述醫(yī)保系統(tǒng)在處理張三此次住院費(fèi)用結(jié)算時(shí)的主要操作步驟。試卷答案一、選擇題1.B2.B3.B4.D5.A6.B7.A8.B9.B10.B11.C12.D13.B14.B15.A二、判斷題1.×2.×3.√4.√5.√6.×7.√8.√9.×10.√三、簡(jiǎn)答題1.答案：參保人員就醫(yī)，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出示醫(yī)保憑證；醫(yī)生開(kāi)具處方或直接進(jìn)行結(jié)算；收費(fèi)處掃描醫(yī)保憑證，錄入或確認(rèn)就診信息及費(fèi)用明細(xì)；系統(tǒng)根據(jù)參保人員身份、就醫(yī)類型、費(fèi)用項(xiàng)目及目錄政策，計(jì)算個(gè)人需支付金額和醫(yī)?？蓤?bào)銷金額；操作員核對(duì)計(jì)算結(jié)果；參保人員繳納個(gè)人承擔(dān)部分費(fèi)用；打印結(jié)算單，完成結(jié)算。解析思路：考察對(duì)門診結(jié)算基本流程的掌握。答案需包含核心環(huán)節(jié)：身份核驗(yàn)、費(fèi)用錄入/確認(rèn)、系統(tǒng)計(jì)算、費(fèi)用支付、結(jié)果輸出。需體現(xiàn)醫(yī)保系統(tǒng)的核心作用——計(jì)算與結(jié)算。2.答案：統(tǒng)籌基金是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中用于支付參保人員住院費(fèi)用、門診慢性病/特殊病費(fèi)用等大額醫(yī)療費(fèi)用的部分。主要來(lái)源于用人單位和職工繳納的醫(yī)保費(fèi)，是保障集體互助共濟(jì)的重要資金。個(gè)人賬戶是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中為每個(gè)參保人員設(shè)立的，用于支付門診小額費(fèi)用、購(gòu)買個(gè)人劑量藥品等的賬戶。主要來(lái)源于個(gè)人繳納的醫(yī)保費(fèi)和部分單位繳納的費(fèi)用。個(gè)人賬戶資金歸個(gè)人所有，可累積使用，主要用于非住院的零星醫(yī)療支出。解析思路：考察對(duì)醫(yī)?；饦?gòu)成和用途的理解。需清晰界定“統(tǒng)籌基金”和“個(gè)人賬戶”的概念，并分別說(shuō)明其資金來(lái)源和主要支付范圍。強(qiáng)調(diào)兩者是醫(yī)?；鸬牟煌M成部分，服務(wù)于不同保障目的。3.答案：發(fā)現(xiàn)審核不通過(guò)（超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)）：首先，仔細(xì)核對(duì)費(fèi)用明細(xì)清單，確認(rèn)超標(biāo)準(zhǔn)部分的具體項(xiàng)目、金額及標(biāo)準(zhǔn)；其次，查詢醫(yī)保目錄、物價(jià)政策或相關(guān)協(xié)議規(guī)定，判斷該費(fèi)用是否屬于目錄外、超限額或不符合報(bào)銷條件；再次，根據(jù)判斷結(jié)果，在系統(tǒng)中選擇正確的處理方式（如：標(biāo)記為自費(fèi)、修改為符合標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目、或錄入補(bǔ)充說(shuō)明）；最后，如需人工干預(yù)或上報(bào)，按照規(guī)定流程進(jìn)行轉(zhuǎn)交或說(shuō)明，并記錄操作原因及依據(jù)，完成審核。解析思路：考察處理審核異常情況的基本流程和規(guī)范。答案需包含發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、核實(shí)依據(jù)、選擇處理方式、執(zhí)行操作、記錄與流轉(zhuǎn)等步驟。強(qiáng)調(diào)核對(duì)、依據(jù)查詢和規(guī)范操作的重要性。四、案例分析題1.答案：3000元（總費(fèi)用）-1000元（起付線）=2000元。報(bào)銷額度=2000元×85%=1700元。解析思路：考察對(duì)住院費(fèi)用報(bào)銷規(guī)則的計(jì)算應(yīng)用。需明確起付線、報(bào)銷比例的計(jì)算基數(shù)（通常為起付線以上費(fèi)用）和計(jì)算方法。步驟：計(jì)算符合報(bào)銷條件的費(fèi)用（總費(fèi)用減去起付線），然后乘以報(bào)銷比例得到報(bào)銷額度。2.答案：3000元（總費(fèi)用）-1000元（起付線）-1700元（報(bào)銷額度）=300元。個(gè)人自付總額=300元（起付線以上費(fèi)用中未報(bào)銷部分）+0元（假設(shè)無(wú)其他自費(fèi)項(xiàng)目）=300元。個(gè)人賬戶可劃扣金額=300元（個(gè)人自付總額）-0元（假設(shè)無(wú)其他個(gè)人賬戶支付）=300元。（注意：實(shí)際操作中可能有起付線部分個(gè)人賬戶支付，或個(gè)人賬戶支付上限等規(guī)則，此處按最直接計(jì)算）解析思路：考察對(duì)個(gè)人賬戶支付范圍和限額的理解（雖然題目未明確限額，但通常個(gè)人賬戶支付需在個(gè)人自付范圍內(nèi)）。需先計(jì)算個(gè)人自付總額（總費(fèi)用-起付線-報(bào)銷額度），然后判斷個(gè)人賬戶余額是否足夠支付該自付總額。題目給出個(gè)人賬戶余額500元，自付總額300元，故可全部劃扣。3.答案：1.錄入或核對(duì)參保人員張三的信息及就醫(yī)類型；2.錄入或確認(rèn)住院費(fèi)用明細(xì)（區(qū)分目錄內(nèi)、目錄外、自費(fèi)項(xiàng)目及金額）；3.系統(tǒng)根據(jù)政策自動(dòng)計(jì)算起付線、報(bào)銷額度；4.計(jì)算個(gè)人需支付總額（起付線費(fèi)用+起付線以上未報(bào)銷費(fèi)用+目錄外費(fèi)用）；5.檢查個(gè)人賬戶余額，判斷是否足夠支付個(gè)人承擔(dān)部分；6.若個(gè)人賬戶足夠，系統(tǒng)自動(dòng)劃扣個(gè)人賬戶相應(yīng)金