2025年醫(yī)保支付改革專項醫(yī)保知識考試題庫：答案及解析考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單選題1.以下哪一項不是導(dǎo)致我國推行醫(yī)保支付方式改革的主要驅(qū)動因素？A.醫(yī)?；鹬С鲈鲩L過快，可持續(xù)性面臨挑戰(zhàn)B.現(xiàn)行支付方式（如按項目付費）難以有效控制醫(yī)療成本和引導(dǎo)醫(yī)療行為C.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療技術(shù)進步帶來的價值提升需要新的支付機制體現(xiàn)D.醫(yī)保目錄和藥品集采政策的調(diào)整本身2.在DRG支付方式下，醫(yī)療機構(gòu)因治療某特定疾病組而獲得的支付總額主要基于以下哪個因素？A.該疾病組患者的平均年齡B.該疾病組患者的病程長短C.該疾病組的標(biāo)準(zhǔn)權(quán)重和支付費率D.醫(yī)院提交的病案首頁數(shù)據(jù)的質(zhì)量3.與按項目付費相比，按病種分值付費（DIP）模式更側(cè)重于：A.對單一病種醫(yī)療費用的精確核算B.對醫(yī)療服務(wù)過程中的成本節(jié)約C.對病種內(nèi)不同醫(yī)療服務(wù)的組合和價值評估D.對醫(yī)院運營效率的整體評價4.“支付標(biāo)準(zhǔn)”在醫(yī)保支付改革中通常指的是：A.醫(yī)?；饘︶t(yī)療機構(gòu)各項醫(yī)療服務(wù)的單項價格B.醫(yī)保基金對特定疾病診斷組的總費用支付限額C.醫(yī)療機構(gòu)為患者提供醫(yī)療服務(wù)應(yīng)收取的費用總額D.個人自付藥品費用的比例5.以下哪項措施不屬于為DRG/DIP支付方式有效實施提供的配套支持？A.建立健全疾病診斷相關(guān)分組（或病種分值）庫B.提升醫(yī)療機構(gòu)病案首頁數(shù)據(jù)的管理和填報質(zhì)量C.對醫(yī)療服務(wù)價格進行結(jié)構(gòu)性調(diào)整D.完善醫(yī)?；痤A(yù)算管理和風(fēng)險調(diào)劑機制6.醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)療服務(wù)行為可能產(chǎn)生的影響不包括：A.引導(dǎo)醫(yī)院更加注重成本效益，優(yōu)化資源配置B.可能導(dǎo)致部分不必要的檢查和治療被減少C.可能促使醫(yī)生傾向于使用成本更低的藥品和耗材D.可能增加患者就醫(yī)的不確定性，選擇更復(fù)雜的治療方案7.在按病種分值付費（DIP）模式下，如果某醫(yī)院提交的病案首頁數(shù)據(jù)存在嚴(yán)重錯誤，導(dǎo)致病種分值判斷錯誤，可能帶來的后果是：A.該醫(yī)院當(dāng)期結(jié)算資金增加B.支付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整機制被觸發(fā)C.醫(yī)院可能面臨績效考核扣減或稽核處罰D.該病種的支付費率會被永久性地調(diào)整8.醫(yī)保支付方式改革背景下，對“住院日”的長短進行控制，主要是為了：A.降低床位資源的使用成本B.體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)含量和復(fù)雜程度C.防止醫(yī)療服務(wù)行為誘導(dǎo)需求，控制不合理費用D.確?；颊叩玫匠浞?、必要的住院治療9.“支付方式”作為醫(yī)療體制的重要組成部分，其改革的核心目標(biāo)是：A.完全取代醫(yī)療服務(wù)價格體系B.將所有醫(yī)療費用都納入定額支付范圍C.改變醫(yī)療服務(wù)購買和付費的方式，引導(dǎo)醫(yī)療行為，控制成本，提高效率和質(zhì)量D.減少醫(yī)?；饘︶t(yī)療機構(gòu)的直接投入10.以下哪項表述更準(zhǔn)確地反映了DRG/DIP支付方式下，醫(yī)?；鹋c醫(yī)療機構(gòu)之間的基本關(guān)系？A.醫(yī)?；饘︶t(yī)療機構(gòu)的所有服務(wù)按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)全額支付B.醫(yī)?；鸶鶕?jù)醫(yī)療機構(gòu)提交的合規(guī)服務(wù)項目和數(shù)量進行支付C.醫(yī)?；鸹诩膊≡\斷（或病種）組的標(biāo)準(zhǔn)權(quán)重和費率，向醫(yī)療機構(gòu)支付相應(yīng)的預(yù)算資金D.醫(yī)療機構(gòu)自主確定服務(wù)價格，醫(yī)?；鸢匆?guī)定比例報銷二、多選題1.醫(yī)保支付方式改革可能帶來的積極影響包括：A.促進醫(yī)療資源優(yōu)化配置，提高醫(yī)療系統(tǒng)整體效率B.更好地控制醫(yī)療費用不合理增長，維護醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)性C.引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員注重醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)效率和患者體驗D.減少醫(yī)患之間的信息不對稱，降低醫(yī)療糾紛發(fā)生率E.增加醫(yī)療服務(wù)價格，提高醫(yī)務(wù)人員收入水平2.完善DRG/DIP支付方式需要哪些基礎(chǔ)條件？A.準(zhǔn)確、規(guī)范的病案首頁數(shù)據(jù)B.清晰的醫(yī)療服務(wù)和藥品價格體系C.健全的醫(yī)保基金預(yù)算管理和風(fēng)險分擔(dān)機制D.高效的醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)E.醫(yī)療機構(gòu)強大的成本核算和管理能力3.按病種分值付費（DIP）模式下，一個病種可能包含多個亞組，進行亞組劃分的主要依據(jù)可能包括：A.疾病的嚴(yán)重程度B.是否合并其他疾病C.手術(shù)方式或治療技術(shù)的不同D.患者年齡分段E.醫(yī)療資源消耗的強度4.醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)可能產(chǎn)生的影響有：A.可能導(dǎo)致高技術(shù)、高費用項目占比相對下降B.可能促使更多資源投入到基礎(chǔ)醫(yī)療和預(yù)防保健領(lǐng)域C.可能影響不同科室的診療行為和收入結(jié)構(gòu)D.可能減少藥品和耗材的使用總量E.可能增加日間手術(shù)和門診手術(shù)的比例5.為了確保醫(yī)保支付方式改革的順利實施，需要多方協(xié)同努力，以下屬于關(guān)鍵參與方的有：A.國家及地方政府衛(wèi)生行政部門B.醫(yī)保管理部門C.各級醫(yī)療機構(gòu)D.患者及家屬E.藥品和醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)三、判斷題1.DRG和DIP是兩種完全獨立的、互不相關(guān)的醫(yī)保支付方式。（）2.在DRG支付模式下，如果患者住院期間病情發(fā)生變化，需要轉(zhuǎn)入更高級別的疾病診斷組，支付標(biāo)準(zhǔn)會自動調(diào)整。（）3.醫(yī)保支付方式改革的主要目的是為了降低醫(yī)療總費用，即使?fàn)奚糠轴t(yī)療服務(wù)質(zhì)量也在所不惜。（）4.病案首頁數(shù)據(jù)的質(zhì)量直接影響DRG/DIP分組結(jié)果的準(zhǔn)確性和支付標(biāo)準(zhǔn)的合理性，是支付方式改革成功的關(guān)鍵基礎(chǔ)。（）5.按病種分值付費（DIP）相比DRG，對醫(yī)療服務(wù)過程中的變異和新技術(shù)應(yīng)用給予了更大的支付空間。（）6.醫(yī)保支付方式改革后，所有醫(yī)療服務(wù)項目都將按照新的支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，不再存在按項目付費的情況。（）7.支付方式改革可能會增加患者自付比例，因為需要通過支付控制來平衡基金壓力。（）8.醫(yī)療機構(gòu)通過提升病案編碼的準(zhǔn)確性和規(guī)范性，可以主動影響其對應(yīng)的DRG/DIP分值和最終獲得的支付金額。（）9.支付方式改革要求醫(yī)療機構(gòu)建立更加精細(xì)化的成本核算體系，以適應(yīng)按病種付費的要求。（）10.醫(yī)保支付方式改革是一個持續(xù)迭代和優(yōu)化的過程，需要根據(jù)實踐效果和經(jīng)濟社會發(fā)展情況不斷調(diào)整完善。（）試卷答案一、單選題1.D2.C3.C4.B5.C6.D7.C8.C9.C10.C二、多選題1.A,B,C2.A,B,C,D,E3.A,B,C,E4.A,B,C,E5.A,B,C,D,E三、判斷題1.×2.√3.×4.√5.√6.×7.×8.√9.√10.√解析思路一、單選題1.解析：選項A、B、C分別指出了醫(yī)保基金壓力、現(xiàn)有支付方式弊端、醫(yī)療服務(wù)價值體現(xiàn)等改革的核心驅(qū)動因素。選項D，醫(yī)保目錄和藥品集采政策是控費手段，但不是支付方式改革的直接驅(qū)動因素，而是相輔相成的政策組合。2.解析：DRG支付的核心是按疾病診斷相關(guān)分組，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)權(quán)重和支付費率來確定支付總額。選項A、B、D是影響分組或支付的因素，但不是總額的確定基礎(chǔ)。支付總額是基于分組后的標(biāo)準(zhǔn)費率計算得出的。3.解析：按項目付費關(guān)注單項服務(wù)價格，按病種付費（DIP）更關(guān)注病種內(nèi)不同服務(wù)的組合及其整體價值。DIP通過設(shè)定病種分值，間接評價了病種治療所需的服務(wù)組合和價值。4.解析：支付標(biāo)準(zhǔn)在DRG/DIP中特指針對特定疾病診斷組（或病種）的總體預(yù)算支付額度或費率，而不是單項服務(wù)的價格（那是價格體系的內(nèi)容）。5.解析：選項A、B、D、E都是DRG/DIP實施的重要配套措施，涉及數(shù)據(jù)、標(biāo)準(zhǔn)、預(yù)算、監(jiān)管等方面。選項C，醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整是重要的配套政策，但不是為DRG/DIP*實施*提供的直接支持，而是整個醫(yī)療服務(wù)價格體系改革的一部分，兩者相互影響，但價格調(diào)整本身并非DRG/DIP實施的直接前提。6.解析：支付改革旨在控制成本、規(guī)范行為、提升效率。選項A、B、C都是可能的積極影響。選項D，支付改革旨在減少不必要的醫(yī)療，并非必然導(dǎo)致所有醫(yī)療糾紛消失，醫(yī)患關(guān)系還受溝通、信任等多方面因素影響。7.解析：病案首頁數(shù)據(jù)錯誤會導(dǎo)致分組錯誤，進而影響支付標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)確性。醫(yī)保部門通常會進行稽核，對于因數(shù)據(jù)錯誤導(dǎo)致的支付問題，醫(yī)院可能需要承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，面臨扣款或處罰。選項A、B、C、D都可能是后果，但最直接和常見的與數(shù)據(jù)質(zhì)量掛鉤的是稽核處罰。8.解析：控制住院日是DRG/DIP等支付方式下常見的管理措施，目的是防止住院時間延長帶來的不合理費用增長，引導(dǎo)醫(yī)院提高日間效率，關(guān)注臨床必需性，避免過度服務(wù)。9.解析：支付方式是購買醫(yī)療服務(wù)的“規(guī)則”，改革的核心目標(biāo)是優(yōu)化資源配置、控制成本、引導(dǎo)醫(yī)療行為向高質(zhì)量和高效能方向發(fā)展，最終保障醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)性和醫(yī)療服務(wù)的公平可及。10.解析：DRG/DIP的核心是按疾病診斷（組）進行打包付費，醫(yī)?；鸶鶕?jù)標(biāo)準(zhǔn)權(quán)重和費率向醫(yī)療機構(gòu)支付預(yù)算。這與選項A（全額支付）和選項B（按項目支付）都不同。雖然最終支付與醫(yī)療服務(wù)有關(guān)，但基礎(chǔ)是疾病分組和標(biāo)準(zhǔn)費率，而非具體服務(wù)項目或數(shù)量。選項C最符合DRG/DIP的基本模式。二、多選題1.解析：選項A、B、C是支付方式改革被普遍認(rèn)可的主要積極目標(biāo)。選項D，支付改革可能改善服務(wù)質(zhì)量和效率，有助于醫(yī)患溝通，但不是直接、必然的結(jié)果，且“所有”一詞過于絕對。選項E，改革可能影響價格和收入，但不一定是增加所有價格和提高所有收入。2.解析：實施DRG/DIP需要：準(zhǔn)確的分組標(biāo)準(zhǔn)（A）、合理的價格體系（B）、有效的預(yù)算和風(fēng)險控制（C）、智能化的監(jiān)控手段（D）、機構(gòu)自身的成本管理能力（E）。3.解析：DIP亞組劃分需要考慮影響資源消耗和治療復(fù)雜性的因素，包括疾病嚴(yán)重程度（A）、合并癥（B）、手術(shù)/技術(shù)（C）、資源消耗強度（E）?；颊吣挲g（D）有時會作為分層因素，但不是所有亞組的劃分依據(jù)。4.解析：支付改革可能引導(dǎo)醫(yī)院：減少不必要的復(fù)雜診療（A）、將資源用于更有效率的領(lǐng)域（B）、調(diào)整科室結(jié)構(gòu)和收入來源（C）、優(yōu)化藥品耗材使用（D，部分情況下）、鼓勵日間模式（E）。這些是可能的影響，程度和方向可能不同，但都屬于潛在影響范圍。5.解析：支付改革涉及政策制定、執(zhí)行、醫(yī)療服務(wù)提供、參保人權(quán)益等多個方面，需要衛(wèi)生行政部門（A）、醫(yī)保部門（B）、醫(yī)療機構(gòu)（C）、患者（D）、醫(yī)藥企業(yè)（E）等共同參與和協(xié)調(diào)。三、判斷題1.解析：DRG和DIP都是按病種付費的方式，DRG更側(cè)重疾病診斷分組，DIP在DRG基礎(chǔ)上考慮了更多醫(yī)療服務(wù)組合因素?？梢钥醋魇前床》N付費的不同具體實現(xiàn)形式或演進階段，是相關(guān)的、有時甚至是并行的，而非完全獨立。2.解析：DRG/DIP要求基于入院時的主要診斷和一系列關(guān)鍵信息進行分組。如果病情顯著變化，可能需要重新評估或調(diào)整治療，并可能影響分組，進而影響支付標(biāo)準(zhǔn)。雖然不一定是自動調(diào)整，但病情變化是觸發(fā)重新評估和潛在分組調(diào)整的重要因素。3.解析：支付方式改革的目標(biāo)是在控制成本的同時，保障并提升醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率，實現(xiàn)公平與效率的統(tǒng)一，而非犧牲質(zhì)量。4.解析：病案首頁數(shù)據(jù)是進行DRG/DIP分組的基石，其準(zhǔn)確性、完整性和規(guī)范性直接關(guān)系到分組結(jié)果的科學(xué)性、支付標(biāo)準(zhǔn)的合理性以及改革的公平性，是成功的關(guān)鍵基礎(chǔ)。5.解析：DIP相比DRG，在病種內(nèi)部對醫(yī)療服務(wù)組合的構(gòu)成和價值給予了更多考慮，設(shè)置了不同的亞組，因此對服務(wù)過程中的變異和新技術(shù)應(yīng)用可能提供了比DRG更靈活的支付空間。6.解析：支付改革是引入新的付費機制，但原有的按項目付費等方式可能仍然存在，或者改革是一個過渡過程。不可能所有項目都立即改變。DRG/DIP主要針對住院費用或特定門診費用。7.解析：支付改革的核心目標(biāo)是控費。實現(xiàn)控費不一定意味著直接提高患者自付比例，可以通過多種方式，如控制醫(yī)院收入增長、規(guī)范服