肝動(dòng)脈置管術(shù)護(hù)理規(guī)范演講人：日期:目錄CATALOGUE02術(shù)前準(zhǔn)備要點(diǎn)03術(shù)中護(hù)理配合04術(shù)后導(dǎo)管維護(hù)05并發(fā)癥監(jiān)測06患者教育重點(diǎn)01概述與適應(yīng)癥01概述與適應(yīng)癥PART肝動(dòng)脈置管術(shù)定義與目的通過靶向給藥提高肝臟病灶區(qū)域的藥物濃度，減少全身副作用，適用于肝癌化療、轉(zhuǎn)移瘤治療及止血等場景。治療目的技術(shù)特點(diǎn)解剖學(xué)基礎(chǔ)肝動(dòng)脈置管術(shù)是一種通過介入放射學(xué)技術(shù)將導(dǎo)管選擇性插入肝動(dòng)脈的微創(chuàng)手術(shù)，主要用于局部藥物灌注或栓塞治療。需結(jié)合DSA（數(shù)字減影血管造影）引導(dǎo)，具有精準(zhǔn)定位、創(chuàng)傷小、可重復(fù)操作的優(yōu)勢?；诟闻K雙重血供特點(diǎn)（肝動(dòng)脈占25%、門靜脈占75%），通過肝動(dòng)脈給藥可針對(duì)性作用于腫瘤組織。定義原發(fā)性肝癌治療作為中晚期肝癌的一線治療方案，常聯(lián)合TACE（經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞術(shù)）使用。肝轉(zhuǎn)移瘤控制尤其適用于結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的局部化療，可延長患者生存期并改善生活質(zhì)量。肝血管性疾病包括肝動(dòng)脈栓塞治療肝血管瘤、動(dòng)靜脈畸形及創(chuàng)傷性出血的緊急止血。術(shù)前輔助治療用于可切除肝癌的降期治療，通過縮小腫瘤體積提高手術(shù)切除率。主要臨床應(yīng)用范圍患者選擇標(biāo)準(zhǔn)肝功能評(píng)估要求Child-Pugh分級(jí)A級(jí)或B級(jí)（≤7分），血清膽紅素＜2mg/dL，無嚴(yán)重肝硬化失代償表現(xiàn)。01腫瘤特征適用于局限性肝內(nèi)病灶（直徑≤5cm且數(shù)目≤3個(gè)），無肝外廣泛轉(zhuǎn)移或門靜脈主干癌栓。全身狀況ECOG評(píng)分0-1分，心腎功能正常，血小板＞50×10?/L，INR＜1.5。禁忌癥篩查排除對(duì)造影劑過敏、嚴(yán)重門靜脈高壓伴側(cè)支循環(huán)開放或合并活動(dòng)性感染的患者。02030402術(shù)前準(zhǔn)備要點(diǎn)PART患者評(píng)估與宣教內(nèi)容包括肝功能分級(jí)（Child-Pugh評(píng)分）、凝血功能、血常規(guī)及影像學(xué)檢查結(jié)果，排除嚴(yán)重腹水、黃疸或惡病質(zhì)等禁忌證，確保患者符合手術(shù)適應(yīng)癥。全面評(píng)估患者狀況心理疏導(dǎo)與知情同意飲食與藥物指導(dǎo)詳細(xì)解釋手術(shù)目的、操作流程及可能的風(fēng)險(xiǎn)（如導(dǎo)管移位、血栓形成），簽署知情同意書，緩解患者焦慮情緒。術(shù)前禁食6-8小時(shí)，停用抗凝藥物（如華法林）3-5天，必要時(shí)替代為低分子肝素，避免術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)。器械設(shè)備清點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)管與導(dǎo)絲規(guī)格確認(rèn)備齊Seldinger穿刺套件（含導(dǎo)管鞘、導(dǎo)絲、擴(kuò)張器）、肝動(dòng)脈專用導(dǎo)管（如RH導(dǎo)管或Cobra導(dǎo)管）及三通閥，確保型號(hào)與患者血管匹配。急救設(shè)備備用準(zhǔn)備心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、急救藥品（如腎上腺素、阿托品），以應(yīng)對(duì)術(shù)中突發(fā)心律失?；蜻^敏性休克。藥物灌注系統(tǒng)檢查核對(duì)化療藥物（如氟尿嘧啶、順鉑）的濃度、有效期及輸注泵功能，確保無滲漏或堵塞風(fēng)險(xiǎn)。穿刺區(qū)域備皮使用碘伏或氯己定依次消毒穿刺點(diǎn)及周圍15cm區(qū)域，遵循“中心向外、螺旋式”原則，重復(fù)3遍，待自然干燥后鋪無菌洞巾。嚴(yán)格消毒步驟無菌屏障管理術(shù)者穿戴無菌手術(shù)衣及手套，器械臺(tái)與患者間建立雙層無菌單隔離，減少污染概率。若經(jīng)股動(dòng)脈入路，需剃除雙側(cè)腹股溝及會(huì)陰部毛發(fā)，范圍上至臍部、下至大腿中段，避免術(shù)后感染。皮膚準(zhǔn)備與消毒流程03術(shù)中護(hù)理配合PART無菌操作關(guān)鍵步驟手術(shù)區(qū)域消毒使用碘伏或氯己定對(duì)患者腹部及腹股溝區(qū)域進(jìn)行三次交替消毒，范圍需超過切口周圍20cm，確保無菌屏障完整。02040301術(shù)者無菌防護(hù)術(shù)者需穿戴無菌手術(shù)衣、雙層手套，并定期更換被血液或體液污染的手套，器械護(hù)士需實(shí)時(shí)監(jiān)督無菌操作流程。導(dǎo)管及器械管理所有介入器械需經(jīng)高壓蒸汽滅菌，導(dǎo)管導(dǎo)絲使用前需用肝素鹽水沖洗，術(shù)中嚴(yán)格遵循“不接觸技術(shù)”避免污染。環(huán)境控制保持手術(shù)室正壓通風(fēng)，限制人員流動(dòng)，術(shù)中減少門開關(guān)頻率以降低空氣污染風(fēng)險(xiǎn)。每5分鐘記錄一次血壓、心率，重點(diǎn)關(guān)注收縮壓驟降（可能提示動(dòng)脈破裂或大出血）及心率增快（超過基礎(chǔ)值20%需警惕休克）。維持SpO?≥95%，出現(xiàn)下降時(shí)立即檢查導(dǎo)管是否誤入支氣管動(dòng)脈導(dǎo)致肺栓塞。術(shù)中需評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)，突發(fā)煩躁或昏迷可能提示肝性腦病或腦血管意外。持續(xù)監(jiān)測核心體溫，低溫（＜36℃）時(shí)啟用加溫毯，避免凝血功能障礙。生命體征監(jiān)測重點(diǎn)循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測血氧飽和度監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)觀察體溫管理突發(fā)情況應(yīng)對(duì)預(yù)案若造影顯示導(dǎo)管進(jìn)入非靶血管（如腸系膜上動(dòng)脈），立即停止注藥，調(diào)整導(dǎo)管位置后重新造影確認(rèn)。導(dǎo)管異位處理發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血時(shí)，壓迫穿刺點(diǎn)近心端，同時(shí)準(zhǔn)備明膠海綿栓塞或外科縫合，快速輸注晶體液維持血容量。急性出血處置出現(xiàn)蕁麻疹或喉頭水腫時(shí)，立即停用化療藥物，靜脈推注地塞米松10mg+腎上腺素0.1mg，必要時(shí)氣管插管。藥物過敏反應(yīng)啟動(dòng)CPR流程，優(yōu)先排除氣胸或心包填塞，同時(shí)準(zhǔn)備除顫儀（能量選擇200J）。心跳驟停搶救04術(shù)后導(dǎo)管維護(hù)PART導(dǎo)管固定與通暢管理導(dǎo)管外固定標(biāo)準(zhǔn)化操作使用無菌透明敷料固定導(dǎo)管，每24小時(shí)檢查固定膠布是否松動(dòng)，避免導(dǎo)管移位或滑脫。對(duì)于躁動(dòng)患者需加用彈性繃帶加固，并記錄導(dǎo)管外露刻度以確保位置穩(wěn)定。脈沖式?jīng)_管技術(shù)規(guī)范每日用10ml生理鹽水以脈沖式手法沖洗導(dǎo)管（推注-暫停交替），防止血液反流堵塞管腔。若遇阻力需立即排查導(dǎo)管扭曲或血栓形成，嚴(yán)禁暴力沖管。肝素鈉封管液配置與使用采用100U/ml肝素鈉溶液正壓封管，注射器剩余0.5ml時(shí)邊推注邊拔針，維持導(dǎo)管內(nèi)正壓。封管頻率需根據(jù)患者凝血功能調(diào)整，高出血風(fēng)險(xiǎn)者改用生理鹽水封管。穿刺點(diǎn)觀察要點(diǎn)每日評(píng)估穿刺點(diǎn)周圍皮膚是否出現(xiàn)紅腫、滲液或膿性分泌物，測量體溫4次/日。發(fā)現(xiàn)局部溫度升高或白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常時(shí)，需立即留取分泌物培養(yǎng)并升級(jí)抗生素治療。感染征象動(dòng)態(tài)監(jiān)測輕微滲血時(shí)壓迫止血15分鐘并加壓包扎；活動(dòng)性出血或皮下血腫直徑＞5cm時(shí)，需聯(lián)合介入科行血管造影排除動(dòng)脈損傷。記錄出血量及血紅蛋白變化趨勢。出血與血腫分級(jí)處理每72小時(shí)更換透明敷料，污染或潮濕時(shí)立即更換。操作前嚴(yán)格手消毒，采用碘伏棉球以穿刺點(diǎn)為中心螺旋消毒（直徑≥10cm），避免導(dǎo)管牽拉。敷料更換無菌流程抗凝治療方案執(zhí)行出血應(yīng)急預(yù)案制定備好魚精蛋白拮抗劑（1mg中和100U肝素），當(dāng)出現(xiàn)嘔血、黑便或顱內(nèi)出血癥狀時(shí)，立即停用抗凝藥并啟動(dòng)多學(xué)科會(huì)診。建立兩條靜脈通路保障容量復(fù)蘇。個(gè)體化抗凝劑量調(diào)整根據(jù)APTT或ACT檢測結(jié)果調(diào)整肝素用量，目標(biāo)APTT維持于正常值1.5-2倍。合并肝硬化患者需減少劑量30%，并監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)預(yù)防HIT（肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥）。血栓預(yù)防多模式干預(yù)除藥物抗凝外，指導(dǎo)患者每日踝泵運(yùn)動(dòng)200次，臥床期間使用間歇充氣加壓裝置。高?；颊呗?lián)合低分子肝素皮下注射，每12小時(shí)監(jiān)測D-二聚體水平。05并發(fā)癥監(jiān)測PART術(shù)后24小時(shí)內(nèi)需密切觀察穿刺點(diǎn)敷料有無滲血或血腫，若滲血量超過5cm2或持續(xù)滲血超過2小時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)生處理，同時(shí)評(píng)估患者凝血功能及血壓情況。常見并發(fā)癥識(shí)別（滲血/堵塞）滲血表現(xiàn)為藥液輸注阻力增大或無法注入，可能因血栓形成、導(dǎo)管扭曲或藥物沉淀導(dǎo)致。需定期用肝素鹽水沖管，若發(fā)現(xiàn)堵塞應(yīng)先嘗試輕柔回抽，避免暴力沖管導(dǎo)致血栓脫落。導(dǎo)管堵塞患者主訴置管區(qū)域疼痛加劇或觸及硬結(jié)，可能提示血腫、藥物外滲或局部炎癥，需結(jié)合超聲檢查明確原因并調(diào)整導(dǎo)管位置。局部疼痛或腫脹感染征象觀察指標(biāo)遲發(fā)性感染術(shù)后1周以上出現(xiàn)低熱、乏力等非特異性癥狀，可能為慢性感染或肝膿腫，需通過CT或MRI進(jìn)一步排查。03患者突發(fā)高熱（＞38.5℃）、寒戰(zhàn)或白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著升高，提示導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，需立即抽血培養(yǎng)并經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素。02全身感染局部感染穿刺點(diǎn)出現(xiàn)紅腫、膿性分泌物或皮溫升高，需進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)并加強(qiáng)換藥，嚴(yán)重時(shí)需拔除導(dǎo)管并行抗感染治療。01導(dǎo)管移位應(yīng)急處理導(dǎo)管脫出若導(dǎo)管部分脫出，應(yīng)先固定剩余部分并評(píng)估是否可繼續(xù)使用；完全脫出時(shí)需壓迫止血，避免空氣栓塞，并重新評(píng)估置管必要性。導(dǎo)管異位影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管尖端移位至非靶血管（如脾動(dòng)脈），需暫停輸注藥物，在DSA引導(dǎo)下調(diào)整位置或更換導(dǎo)管。導(dǎo)管斷裂罕見但嚴(yán)重，表現(xiàn)為輸注時(shí)局部腫脹或疼痛，需立即停止操作并手術(shù)取出斷裂段，防止栓塞重要器官。06患者教育重點(diǎn)PART居家護(hù)理操作規(guī)范導(dǎo)管維護(hù)與清潔每日檢查導(dǎo)管固定情況，避免牽拉或折疊，使用無菌敷料覆蓋穿刺點(diǎn)并定期更換（每2-3天或污染時(shí)）。清潔時(shí)需用生理鹽水棉球消毒導(dǎo)管周圍皮膚，遵循由內(nèi)向外螺旋式消毒原則。藥物灌注操作流程嚴(yán)格遵醫(yī)囑連接化療泵或注射裝置，確保管路無氣泡、無滲漏。灌注前后需用肝素鹽水沖洗導(dǎo)管以防血栓形成，操作全程需戴無菌手套并保持環(huán)境清潔?；顒?dòng)與生活限制避免劇烈運(yùn)動(dòng)或提重物以防導(dǎo)管移位，沐浴時(shí)需用防水敷料保護(hù)穿刺部位，禁止游泳或泡澡。建議穿著寬松衣物減少導(dǎo)管摩擦。異常癥狀報(bào)告指征感染征象如穿刺部位出現(xiàn)紅腫、滲液、發(fā)熱（體溫＞38℃）或?qū)Ч苤車つw發(fā)硬，提示可能發(fā)生局部或全身感染，需立即聯(lián)系醫(yī)療團(tuán)隊(duì)。導(dǎo)管功能障礙若出現(xiàn)藥物灌注阻力增大、導(dǎo)管回血、輸液速度異常或?qū)Ч苊摮?，可能提示?dǎo)管堵塞或移位，需緊急處理以避免治療中斷。全身不良反應(yīng)持續(xù)嘔吐、嚴(yán)重腹痛、皮膚黃疸或尿量驟減等，可能是化療藥物毒性反應(yīng)或肝功能惡化，需及時(shí)就醫(yī)評(píng)估。隨訪計(jì)劃與注意事項(xiàng)定期復(fù)查安排術(shù)后1周內(nèi)需返院檢查導(dǎo)管位