中心靜脈置管及護理一、中心靜脈置管概述中心靜脈置管是將導管插入中心靜脈（如頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈等）的一種技術(shù)，它在臨床治療中有著廣泛的應用。中心靜脈置管可以為患者提供長期的靜脈通路，用于輸液、輸血、胃腸外營養(yǎng)支持、中心靜脈壓監(jiān)測以及血液透析等治療。與外周靜脈穿刺相比，中心靜脈置管具有諸多優(yōu)勢。首先，中心靜脈管徑粗、血流量大，能夠快速輸入高滲性、刺激性較強的藥物，減少了藥物對外周靜脈的刺激，降低了靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生風險。其次，中心靜脈置管可以保留較長時間，避免了頻繁外周靜脈穿刺給患者帶來的痛苦，提高了患者的舒適度和治療的依從性。此外，通過中心靜脈置管可以準確監(jiān)測中心靜脈壓，為評估患者的血容量、心功能等提供重要的參考依據(jù)。然而，中心靜脈置管也存在一定的風險和并發(fā)癥，如感染、血栓形成、血管損傷、氣胸等。因此，在進行中心靜脈置管操作時，必須嚴格掌握適應證和禁忌證，遵循無菌操作原則，同時做好置管后的護理工作，以確保置管的安全和有效使用。二、中心靜脈置管的適應證與禁忌證（一）適應證1.長期靜脈輸液治療：對于需要長期輸液（如化療、抗生素治療、胃腸外營養(yǎng)支持等）的患者，中心靜脈置管可以提供穩(wěn)定的靜脈通路，避免反復外周靜脈穿刺，減少靜脈炎的發(fā)生。2.需快速大量補液或輸血：在嚴重創(chuàng)傷、休克、大手術(shù)等情況下，需要快速補充大量液體或血液，中心靜脈管徑粗、血流量大，能夠滿足快速輸液的需求。3.中心靜脈壓監(jiān)測：對于危重癥患者，通過中心靜脈置管可以連續(xù)監(jiān)測中心靜脈壓，了解患者的血容量和心功能狀態(tài)，指導液體治療。4.血液透析：對于腎功能衰竭需要進行血液透析的患者，中心靜脈置管是建立臨時性血管通路的常用方法。5.輸入刺激性藥物：如化療藥物、高滲性溶液等，這些藥物對外周靜脈刺激性較大，容易引起靜脈炎，中心靜脈置管可以避免藥物對外周靜脈的損傷。（二）禁忌證1.穿刺部位感染：如果穿刺部位存在感染，如局部皮膚紅腫、滲液等，應避免在該部位進行中心靜脈置管，以免引起感染擴散。2.凝血功能障礙：嚴重的凝血功能障礙患者，置管后容易發(fā)生局部出血、血腫等并發(fā)癥，應謹慎進行中心靜脈置管，必要時在糾正凝血功能后再進行操作。3.血管病變：如血管狹窄、血栓形成、血管畸形等，會增加置管的難度和風險，應避免在病變血管部位進行穿刺。4.胸廓畸形：胸廓畸形可能會影響穿刺的準確性和安全性，增加氣胸、血胸等并發(fā)癥的發(fā)生風險，需謹慎評估后決定是否置管。5.患者不配合：對于意識不清、躁動不安且無法有效約束的患者，置管過程中容易發(fā)生意外，應在充分鎮(zhèn)靜或約束后再考慮置管。三、中心靜脈置管的常用部位及解剖特點（一）頸內(nèi)靜脈1.解剖特點：頸內(nèi)靜脈是頸部最大的靜脈干，位于頸內(nèi)動脈和頸總動脈的外側(cè)，胸鎖乳突肌的深面。頸內(nèi)靜脈上段位于胸鎖乳突肌的前緣內(nèi)側(cè)，中段位于胸鎖乳突肌鎖骨頭、胸骨頭和鎖骨所形成的三角區(qū)的中心，下段位于胸鎖乳突肌的后緣外側(cè)。頸內(nèi)靜脈與頸總動脈、迷走神經(jīng)共同包繞在頸動脈鞘內(nèi)，周圍有豐富的淋巴結(jié)和疏松結(jié)締組織。2.優(yōu)點：頸內(nèi)靜脈位置表淺，易于定位和穿刺；距心臟較近，血流量大，能夠快速輸入藥物和液體；不易發(fā)生血栓形成，且便于護理和觀察。3.缺點：穿刺時可能會損傷頸動脈、迷走神經(jīng)等周圍組織，引起出血、血腫、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥；如果穿刺不當，還可能導致氣胸、血胸等嚴重并發(fā)癥。（二）鎖骨下靜脈1.解剖特點：鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，自第一肋外側(cè)緣開始，至胸鎖關(guān)節(jié)后方與頸內(nèi)靜脈匯合成頭臂靜脈。鎖骨下靜脈位于鎖骨的后方，前下方為鎖骨，后上方為前斜角肌，下方為第一肋。鎖骨下靜脈與鎖骨下動脈之間有前斜角肌相隔，兩者之間的距離較近。2.優(yōu)點：鎖骨下靜脈管徑粗、血流量大，位置相對固定，不易受肢體活動的影響；置管后患者活動較為方便，不影響穿衣和睡眠；穿刺成功率較高，并發(fā)癥相對較少。3.缺點：穿刺部位較深，操作難度較大，需要一定的經(jīng)驗和技巧；如果穿刺不當，容易損傷胸膜和肺組織，導致氣胸、血胸等嚴重并發(fā)癥；鎖骨下靜脈周圍有重要的血管和神經(jīng)，穿刺時可能會損傷這些結(jié)構(gòu)，引起出血、血腫、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。（三）股靜脈1.解剖特點：股靜脈是下肢最大的靜脈干，位于股三角內(nèi)，在股動脈的內(nèi)側(cè)。股靜脈與股動脈、股神經(jīng)共同包繞在股鞘內(nèi)，股靜脈的前方有腹股溝韌帶，后方為恥骨肌和長收肌。2.優(yōu)點：股靜脈位置表淺，易于定位和穿刺；穿刺成功率較高，尤其是對于肥胖、小兒等患者；股靜脈周圍無重要的血管和神經(jīng)，穿刺時不易損傷周圍組織。3.缺點：股靜脈距離會陰部較近，容易受到污染，增加了感染的風險；患者活動受限，置管后需要臥床休息，容易引起下肢深靜脈血栓形成；股靜脈周圍組織疏松，一旦發(fā)生出血，容易形成較大的血腫。四、中心靜脈置管的操作步驟（一）術(shù)前準備1.評估患者：詳細了解患者的病情、病史、凝血功能、穿刺部位的皮膚情況等，評估患者是否適合進行中心靜脈置管。向患者及家屬解釋置管的目的、方法、注意事項等，取得患者及家屬的理解和配合。2.物品準備：準備中心靜脈穿刺包、無菌手套、局部麻醉藥（如利多卡因）、生理鹽水、肝素鹽水、無菌敷料、注射器、輸液器等。檢查物品的有效期和完整性，確保物品質(zhì)量合格。3.環(huán)境準備：選擇清潔、安靜、光線充足的操作環(huán)境，最好在治療室或手術(shù)室進行操作。操作前半小時停止清掃地面等工作，減少人員流動，避免塵埃飛揚。4.操作者準備：操作者應洗手、戴口罩、帽子，嚴格遵守無菌操作原則。熟悉中心靜脈穿刺的解剖部位和操作技巧，掌握可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及處理方法。（二）穿刺操作1.選擇穿刺部位：根據(jù)患者的病情、穿刺目的、血管條件等因素，選擇合適的穿刺部位，如頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或股靜脈。2.消毒鋪巾：常規(guī)消毒穿刺部位皮膚，消毒范圍直徑應大于15cm。鋪無菌巾，確保操作區(qū)域無菌。3.局部麻醉：用注射器抽取適量的局部麻醉藥，在穿刺點處進行局部浸潤麻醉，注意回抽無血后再注射麻醉藥，以避免將麻醉藥注入血管內(nèi)。4.穿刺血管：采用Seldinger技術(shù)進行穿刺。先用穿刺針經(jīng)皮刺入血管，見回血后固定穿刺針，然后將導絲沿穿刺針送入血管內(nèi)，拔出穿刺針。用擴張器沿導絲擴張穿刺通道，最后將中心靜脈導管沿導絲送入血管內(nèi)，一般導管置入深度為1215cm。拔出導絲，用注射器回抽回血，確認導管在血管內(nèi)，然后用肝素鹽水封管。5.固定導管：用縫線將導管妥善固定在皮膚上，防止導管移位或脫出。然后用無菌敷料覆蓋穿刺部位，妥善固定。（三）術(shù)后處理1.觀察患者：密切觀察患者的生命體征、面色、有無胸痛、呼吸困難等情況，及時發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。2.胸部X線檢查：對于鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈置管患者，術(shù)后應常規(guī)進行胸部X線檢查，以確定導管位置是否正確，有無氣胸、血胸等并發(fā)癥。3.記錄：詳細記錄置管的時間、部位、導管型號、置入深度、患者的反應等情況，以便于觀察和護理。五、中心靜脈置管的護理措施（一）一般護理1.保持局部清潔干燥：定期更換穿刺部位的敷料，一般每周更換12次。如果敷料出現(xiàn)潮濕、污染或松動等情況，應及時更換。更換敷料時，應嚴格遵守無菌操作原則，消毒穿刺部位皮膚，觀察穿刺部位有無紅腫、滲液、疼痛等情況。2.避免劇烈活動：告知患者置管側(cè)肢體避免劇烈活動，防止導管移位或脫出。對于股靜脈置管患者，應盡量減少下肢活動，避免長時間站立或行走。3.保持導管通暢：定期用肝素鹽水封管，防止導管內(nèi)血栓形成。一般采用正壓封管法，即邊推注封管液邊拔出注射器，使封管液充滿整個導管腔。輸液過程中，應注意觀察輸液是否通暢，有無回血、堵塞等情況。如果發(fā)現(xiàn)導管堵塞，應及時采取相應的處理措施，如用注射器輕輕抽吸回血，或用尿激酶等溶栓藥物溶解血栓。4.觀察患者反應：密切觀察患者的生命體征、局部癥狀和體征等，如有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、局部紅腫、疼痛等情況，及時發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。（二）預防感染的護理1.嚴格無菌操作：在進行中心靜脈置管操作、更換敷料、輸液、封管等操作時，應嚴格遵守無菌操作原則，戴無菌手套、口罩、帽子，消毒穿刺部位皮膚，確保操作過程無污染。2.合理使用抗生素：對于長期置管或有感染高危因素的患者，可根據(jù)病情合理使用抗生素，預防感染的發(fā)生。但應避免濫用抗生素，以免引起耐藥菌感染。3.定期更換輸液裝置：輸液裝置應定期更換，一般每24小時更換一次。如果輸液過程中發(fā)現(xiàn)輸液裝置有污染或堵塞等情況，應及時更換。4.加強營養(yǎng)支持：給予患者高熱量、高蛋白、高維生素的飲食，增強患者的，提高患者的抗感染能力。（三）預防血栓形成的護理1.適當活動：鼓勵患者適當活動置管側(cè)肢體，促進血液循環(huán)，減少血栓形成的風險。對于長期臥床的患者，應協(xié)助患者進行肢體被動活動，如按摩、屈伸關(guān)節(jié)等。2.定期監(jiān)測凝血功能：定期監(jiān)測患者的凝血功能，根據(jù)凝血功能結(jié)果調(diào)整肝素鹽水的濃度和封管頻率。對于有血栓形成高危因素的患者，可遵醫(yī)囑使用抗凝藥物，如低分子肝素鈣等。3.避免在置管側(cè)肢體測量血壓：避免在置管側(cè)肢體測量血壓，以免壓力過高導致血管壁損傷，增加血栓形成的風險。（四）并發(fā)癥的觀察與處理1.感染：中心靜脈置管感染是常見的并發(fā)癥之一，可分為局部感染和全身感染。局部感染表現(xiàn)為穿刺部位紅腫、滲液、疼痛等，嚴重時可出現(xiàn)膿腫形成。全身感染表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、白細胞升高等。一旦發(fā)現(xiàn)感染跡象，應及時留取血培養(yǎng)和導管尖端培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感的抗生素進行治療。對于局部感染，可加強局部換藥，必要時拔除導管。對于全身感染，應積極抗感染治療，同時考慮拔除導管。2.血栓形成：血栓形成是中心靜脈置管的另一個常見并發(fā)癥，可導致導管堵塞、肢體腫脹、疼痛等。一旦發(fā)現(xiàn)血栓形成，應立即停止在置管側(cè)肢體輸液，抬高患肢，遵醫(yī)囑使用抗凝藥物和溶栓藥物進行治療。如果血栓較大或溶栓治療無效，可能需要拔除導管。3.血管損傷：穿刺過程中可能會損傷血管，引起出血、血腫等并發(fā)癥。如果出現(xiàn)出血、血腫，應立即壓迫止血，必要時進行縫合止血。同時，應密切觀察患者的生命體征和局部情況，及時發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。4.氣胸、血胸：鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈穿刺時，可能會損傷胸膜和肺組織，導致氣胸、血胸等嚴重并發(fā)癥。一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)胸痛、呼吸困難等癥狀，應立即停止操作，進行胸部X線檢查，明確診斷。對于少量氣胸、血胸，可采取保守治療，如吸氧、臥床休息等。對于大量氣胸、血胸，應及時進行胸腔閉式引流等治療。六、中心靜脈置管的拔管護理（一）拔管指征1.治療結(jié)束：當患者的治療結(jié)束，不需要繼續(xù)使用中心靜脈導管時，應及時拔管。2.出現(xiàn)并發(fā)癥：如果中心靜脈導管出現(xiàn)感染、血栓形成、血管損傷等并發(fā)癥，經(jīng)處理無效或病情加重時，應考慮拔管。3.導管堵塞：如果導管堵塞無法通過溶栓等方法疏通，影響輸液治療時，應拔管。（二）拔管操作1.評估患者：評估患者的病情、凝血功能等情況，確?；颊呖梢阅褪馨喂懿僮鳌?.物品準備：準備無菌紗布、碘伏、注射器等物品。3.操作步驟：患者取平臥位，頭偏向?qū)?cè)（頸內(nèi)靜脈置管時）。常規(guī)消毒穿刺部位皮膚，揭開固定導管的縫線和敷料。用注射器抽吸導管內(nèi)的封管液和回血，然后緩慢拔出導管。拔管后立即用無菌紗布壓迫穿刺部位510分鐘，直至止血。用碘伏消毒穿刺部位，覆蓋無菌敷料。（三）拔管后護理1.觀察穿刺部位：密切觀察穿刺部位有無出血、滲