癲癇患者發(fā)作時(shí)護(hù)理的護(hù)理查房單擊此處添加副標(biāo)題金山辦公軟件有限公司演講人癲癇患者發(fā)作時(shí)護(hù)理的護(hù)理查房01前言02作為神經(jīng)內(nèi)科的護(hù)理組長，我常說：“癲癇發(fā)作的每一秒，都是和風(fēng)險(xiǎn)賽跑的戰(zhàn)場(chǎng)。”在我們科室，癲癇患者占比約15%，其中近半數(shù)患者曾因發(fā)作時(shí)護(hù)理不當(dāng)出現(xiàn)擦傷、舌咬傷甚至誤吸。記得去年冬天的一個(gè)夜班，2床的王阿姨在如廁時(shí)突然全身抽搐，當(dāng)時(shí)家屬慌得直哭，幸得值班護(hù)士迅速反應(yīng)，用壓舌板保護(hù)了她的口腔，側(cè)過身體避免了嘔吐物堵塞氣道——那次經(jīng)歷讓我深刻意識(shí)到：癲癇發(fā)作時(shí)的護(hù)理不僅是技術(shù)活，更是需要團(tuán)隊(duì)協(xié)作、細(xì)節(jié)把控的“生命守護(hù)戰(zhàn)”。今天的護(hù)理查房，我們以1床李師傅的病例為切入點(diǎn)，從“發(fā)作時(shí)護(hù)理”這個(gè)核心問題展開。目的是通過病例復(fù)盤、評(píng)估分析、措施討論，讓團(tuán)隊(duì)更清晰地掌握癲癇發(fā)作期的護(hù)理要點(diǎn)，也為患者和家屬搭建起更安全的防護(hù)網(wǎng)。畢竟，對(duì)癲癇患者來說，一次規(guī)范的發(fā)作期護(hù)理，可能就能避免終身遺憾。前言病例介紹03先說說今天的主角——1床李師傅，45歲，建筑工人。他是上周三由急診收入院的，主訴“反復(fù)意識(shí)喪失、肢體抽搐10年，近1月發(fā)作頻繁”。家屬說，李師傅10年前因頭部外傷后出現(xiàn)癲癇，當(dāng)時(shí)診斷為“癥狀性癲癇（額葉癲癇）”，長期口服丙戊酸鈉緩釋片0.5gbid，控制尚可，每年發(fā)作2-3次。但近1個(gè)月，他說“工地趕工累得慌”，自行將藥量減為0.5gqd，結(jié)果上周二晚8點(diǎn)在家吃飯時(shí)，突然“手一抖，碗掉地上”，接著全身僵硬、倒在地上，四肢開始“像觸電一樣抽動(dòng)”，持續(xù)約2分鐘，之后呼之不應(yīng)、嘴角流口水，家屬拍背時(shí)他還吐了兩口飯，“當(dāng)時(shí)我嚇得直拍他臉，可他一點(diǎn)反應(yīng)都沒有”（李師傅妻子原話）。120送到急診時(shí)，他已經(jīng)清醒，但對(duì)發(fā)作過程完全無記憶，主訴“頭疼得像要炸開”“渾身酸疼”。病例介紹病例介紹入院后查體：T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP135/85mmHg；神清，對(duì)答切題，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，光反射靈敏；四肢肌力5級(jí)，病理征陰性。頭顱MRI提示“左側(cè)額葉軟化灶”，腦電圖可見“左側(cè)額區(qū)棘慢波發(fā)放”。目前診斷：癥狀性癲癇（全面強(qiáng)直-陣攣發(fā)作）、癲癇發(fā)作頻率增加（與自行減藥相關(guān)）。李師傅性格比較靦腆，查房時(shí)我問他“最近發(fā)作后怕不怕？”他搓著手說：“不怕是假的，上次發(fā)作把我媳婦嚇哭了，我自己醒過來也慌，怕哪天在工地犯病摔著，更怕給家里添負(fù)擔(dān)。”他妻子在旁邊補(bǔ)充：“我們其實(shí)不太懂這個(gè)病，就覺得藥吃多了傷肝，看他穩(wěn)定了就想省點(diǎn)藥錢，誰知道反而更麻煩?！边@段對(duì)話讓我更明確：今天的查房不僅要講護(hù)理技術(shù)，更要講清“為什么這樣做”，讓患者和家屬從“被動(dòng)配合”變成“主動(dòng)防護(hù)”。護(hù)理評(píng)估04護(hù)理評(píng)估基于李師傅的病例，我們從健康史、身體狀況、心理社會(huì)三個(gè)維度進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)估。通過與患者及家屬溝通，我們梳理出關(guān)鍵信息：①發(fā)作誘因：近期工作勞累（每日工作超10小時(shí)）、自行減藥（依從性差）、未規(guī)律監(jiān)測(cè)血藥濃度；②發(fā)作特征：既往發(fā)作多為“突然愣神、拿不穩(wěn)東西”（可能為部分性發(fā)作），近1月進(jìn)展為全面強(qiáng)直-陣攣發(fā)作（意識(shí)喪失+全身抽搐），發(fā)作持續(xù)時(shí)間從30秒延長至2分鐘，發(fā)作后有頭痛、乏力（符合癲癇后狀態(tài)）；③用藥史：丙戊酸鈉血藥濃度（入院后檢測(cè)）為48μg/ml（治療窗50-100μg/ml），提示血藥濃度不足，與減藥直接相關(guān)；④家族史：父母無癲癇病史，無近親婚配史。健康史評(píng)估重點(diǎn)關(guān)注發(fā)作時(shí)及發(fā)作后的體征變化：①發(fā)作時(shí)：意識(shí)喪失、雙側(cè)瞳孔散大（約5mm）、對(duì)光反射消失、呼吸暫停（觀察到約10秒無胸廓起伏）、口吐白沫（混有少量血性分泌物，考慮舌咬傷）、四肢強(qiáng)直（持續(xù)約15秒）后轉(zhuǎn)為陣攣（四肢快速抽動(dòng)，頻率約3次/秒）；②發(fā)作后：意識(shí)模糊（約5分鐘后清醒）、定向力障礙（醒后問“這是哪里？”）、舌體左側(cè)可見0.5cm×0.5cm咬傷（滲血）、雙側(cè)大腿前側(cè)皮膚擦傷（與發(fā)作時(shí)撞擊地面有關(guān)）、呼吸深快（22次/秒）、心率增快（105次/分）、血壓升高（145/90mmHg）；③目前（入院第5天）：生命體征平穩(wěn)，未再出現(xiàn)發(fā)作，舌咬傷已結(jié)痂，皮膚擦傷處無感染。身體狀況評(píng)估心理社會(huì)評(píng)估李師傅因發(fā)作頻率增加產(chǎn)生明顯焦慮：“現(xiàn)在上工前都要摸口袋里的藥，生怕漏吃；晚上也睡不踏實(shí)，總做噩夢(mèng)自己在工地犯病。”其妻子則表現(xiàn)出知識(shí)缺乏：“我們以為抽搐時(shí)要按住他不讓動(dòng)，上次發(fā)作我和他哥兩個(gè)人使勁壓他胳膊，結(jié)果他說醒過來胳膊疼了好幾天?！奔彝ブС址矫妫蚱揸P(guān)系和睦，兒子在讀大學(xué)，經(jīng)濟(jì)來源主要靠李師傅打工，長期服藥的經(jīng)濟(jì)壓力（每月藥費(fèi)約300元）也是他減藥的原因之一。通過這三方面評(píng)估，我們明確了李師傅當(dāng)前的核心問題：發(fā)作時(shí)存在高受傷風(fēng)險(xiǎn)（舌咬傷、跌倒傷）、誤吸風(fēng)險(xiǎn)（發(fā)作后嘔吐）、因知識(shí)缺乏導(dǎo)致的用藥依從性差，以及焦慮情緒影響生活質(zhì)量。護(hù)理診斷05基于評(píng)估結(jié)果，結(jié)合NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，我們提出以下護(hù)理診斷：護(hù)理診斷有受傷的危險(xiǎn)與癲癇發(fā)作時(shí)意識(shí)喪失、肌肉強(qiáng)直陣攣有關(guān)依據(jù)：李師傅發(fā)作時(shí)摔倒致大腿擦傷，舌體咬傷；癲癇發(fā)作時(shí)無法自我保護(hù)，可能發(fā)生碰撞、墜床、舌咬傷等。01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：發(fā)作后家屬描述“拍背時(shí)吐了兩口飯”；發(fā)作期喉肌痙攣可能導(dǎo)致唾液、胃內(nèi)容物誤吸入氣道。02依據(jù)：全面強(qiáng)直-陣攣發(fā)作時(shí)，腦耗氧量增加2-3倍，易致缺氧；肌肉持續(xù)抽搐可使乳酸堆積，血pH值下降。（三）潛在并發(fā)癥：腦水腫、代謝性酸中毒與發(fā)作時(shí)腦缺氧、肌肉劇烈運(yùn)動(dòng)產(chǎn)酸有關(guān)有誤吸的危險(xiǎn)與發(fā)作時(shí)吞咽反射減弱、嘔吐物反流有關(guān)依據(jù)：患者自述“睡不踏實(shí)、做噩夢(mèng)”；家屬存在知識(shí)缺乏，對(duì)護(hù)理措施不了解。焦慮與發(fā)作頻率增加、擔(dān)心疾病預(yù)后及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)知識(shí)缺乏（特定的）與未接受系統(tǒng)的癲癇健康指導(dǎo)有關(guān)依據(jù)：自行減藥、發(fā)作時(shí)錯(cuò)誤按壓肢體、對(duì)發(fā)作期護(hù)理措施不了解。這些診斷環(huán)環(huán)相扣，“有受傷的危險(xiǎn)”和“有誤吸的危險(xiǎn)”是發(fā)作時(shí)需緊急處理的問題；“潛在并發(fā)癥”需要?jiǎng)討B(tài)觀察；“焦慮”和“知識(shí)缺乏”則是影響長期預(yù)后的關(guān)鍵，需要貫穿整個(gè)護(hù)理過程。護(hù)理目標(biāo)與措施06針對(duì)上述診斷，我們制定了“發(fā)作期緊急護(hù)理-發(fā)作間期持續(xù)干預(yù)-心理社會(huì)支持”的三級(jí)目標(biāo)體系，措施具體到每個(gè)環(huán)節(jié)的操作細(xì)節(jié)。護(hù)理目標(biāo)與措施短期目標(biāo)（發(fā)作時(shí)30分鐘內(nèi)）目標(biāo)：確?；颊甙踩苊馔鈧?、誤吸，控制發(fā)作持續(xù)時(shí)間。措施：1.立即識(shí)別發(fā)作：觀察到患者出現(xiàn)“愣神、手中物品掉落”等先兆（李師傅發(fā)作前有“手一抖”的表現(xiàn)），或突然意識(shí)喪失、肢體強(qiáng)直，立即呼叫同事協(xié)助，記錄發(fā)作開始時(shí)間（精確到秒）。2.保護(hù)頭部與體位：迅速移開周圍銳器（如桌椅角），用軟枕或衣物墊在患者頭下（李師傅發(fā)作時(shí)倒在硬地面，若當(dāng)時(shí)有軟物墊頭可減少擦傷）；將患者置于側(cè)臥位（或頭偏向一側(cè)），使口腔分泌物自然流出，避免誤吸（李師傅發(fā)作后嘔吐，側(cè)臥位可降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)）。3.保護(hù)口腔但避免強(qiáng)行塞物：若發(fā)作前已發(fā)現(xiàn)患者有先兆（如咀嚼動(dòng)作），可將裹紗布的壓舌板或牙墊置于上下臼齒間（注意！絕不可強(qiáng)行掰開患者口腔，以免損傷牙齒或下頜）；李師傅發(fā)作時(shí)家屬試圖用筷子塞入口中，這種行為可能導(dǎo)致牙齒斷裂，需糾正。短期目標(biāo)（發(fā)作時(shí)30分鐘內(nèi)）4.避免按壓肢體：明確告知家屬及旁觀者“不要強(qiáng)行按壓患者四肢”（李師傅家屬上次發(fā)作時(shí)按壓致其胳膊疼），因?yàn)閺?qiáng)直期肌肉張力極高，按壓可能導(dǎo)致骨折或脫臼；可輕扶肢體，避免過度擺動(dòng)撞擊物體。5.保持呼吸道通暢：若患者口吐白沫或嘔吐，用紗布或吸引器（若在醫(yī)院）清除口腔分泌物；觀察呼吸情況，若呼吸暫停超過30秒（李師傅發(fā)作時(shí)呼吸暫停約10秒，未達(dá)危急值），需準(zhǔn)備球囊輔助通氣。中期目標(biāo)（發(fā)作后24小時(shí)內(nèi)）目標(biāo)：預(yù)防并發(fā)癥，促進(jìn)患者恢復(fù)，評(píng)估發(fā)作誘因。措施：1.監(jiān)測(cè)生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)變化：每15-30分鐘監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸、血氧飽和度（李師傅發(fā)作后心率105次/分，2小時(shí)后降至90次/分）；觀察意識(shí)狀態(tài)（從模糊到完全清醒的時(shí)間）、瞳孔變化（李師傅發(fā)作時(shí)瞳孔散大，30分鐘后恢復(fù)3mm）；若出現(xiàn)持續(xù)意識(shí)不清、瞳孔不等大、血壓持續(xù)升高（>160/100mmHg），需警惕腦水腫，立即通知醫(yī)生。2.處理外傷：李師傅的舌咬傷用生理鹽水清潔后涂碘甘油，皮膚擦傷用碘伏消毒，保持干燥；告知患者避免舔舐傷口，以防感染。3.評(píng)估發(fā)作誘因：與患者及家屬復(fù)盤發(fā)作前后細(xì)節(jié)（如“發(fā)作前是否漏服藥？”“是否熬夜？”“最近情緒如何？”），李師傅明確是因“想省藥錢”減藥，后續(xù)需加強(qiáng)用藥指導(dǎo)。4.心理安撫：發(fā)作后患者常因“出丑”或“失控”感到羞恥，李師傅清醒后第一句話是“給你們添麻煩了”，我握著他的手說：“這不是你的錯(cuò)，我們就是來幫你控制發(fā)作的?！蓖瑫r(shí)向家屬解釋“癲癇發(fā)作是疾病表現(xiàn)，不是患者能控制的”，減少患者心理負(fù)擔(dān)。長期目標(biāo)（住院期間及出院后）目標(biāo)：提高用藥依從性，減少發(fā)作頻率，提升患者及家屬的自護(hù)能力。措施：1.用藥護(hù)理：向李師傅解釋“丙戊酸鈉需要達(dá)到一定血藥濃度才能控制發(fā)作，減藥會(huì)導(dǎo)致濃度下降，反而更容易發(fā)作”；指導(dǎo)其設(shè)置手機(jī)鬧鐘提醒服藥（李師傅用的是老年機(jī)，我們教他妻子每天上午8點(diǎn)、下午8點(diǎn)提醒）；告知“漏服藥物后，若離下次服藥時(shí)間超過4小時(shí)，可補(bǔ)服半量，否則跳過，不可加倍”（避免血藥濃度波動(dòng)）。2.生活方式干預(yù)：建議李師傅調(diào)整工作強(qiáng)度（與家屬溝通后，決定暫時(shí)換為工地后勤崗位，減少體力消耗）；避免熬夜（保證每日7-8小時(shí)睡眠）；戒煙（李師傅有吸煙習(xí)慣，每天約10支，告知尼古丁可能誘發(fā)發(fā)作）；飲食清淡，避免咖啡、濃茶等刺激性飲品。3.建立發(fā)作日志：給李師傅發(fā)放記錄本，要求記錄“發(fā)作日期、時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作前活動(dòng)（如是否勞累/漏服藥）、發(fā)作表現(xiàn)（如是否有先兆）、發(fā)作后癥狀（如頭痛程度）”，住院期間我們每天查看并分析，出院后每2周門診復(fù)查時(shí)帶過來（這能幫助醫(yī)生調(diào)整用藥方案）。長期目標(biāo)（住院期間及出院后）這些措施不是孤立的，比如發(fā)作時(shí)的體位擺放需要家屬配合，用藥指導(dǎo)需要結(jié)合患者的生活習(xí)慣，心理安撫要貫穿整個(gè)護(hù)理過程。就像李師傅妻子說的：“以前我們像無頭蒼蠅，現(xiàn)在知道發(fā)作時(shí)該做什么、不該做什么，心里踏實(shí)多了。”并發(fā)癥的觀察及護(hù)理07癲癇發(fā)作可能引發(fā)多種并發(fā)癥，其中最危險(xiǎn)的是腦水腫、窒息和代謝性酸中毒，需要重點(diǎn)觀察。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理腦水腫觀察要點(diǎn)：發(fā)作后若患者出現(xiàn)“頭痛進(jìn)行性加重（李師傅發(fā)作后頭痛2小時(shí)緩解，若持續(xù)6小時(shí)以上需警惕）、頻繁嘔吐（呈噴射性）、意識(shí)障礙加重（從清醒轉(zhuǎn)為嗜睡）、血壓升高（收縮壓>150mmHg）、心率減慢（<60次/分）”，可能提示腦水腫。護(hù)理措施：立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用20%甘露醇125ml快速靜滴（30分鐘內(nèi)滴完）；抬高床頭15-30，促進(jìn)靜脈回流；限制液體入量（每日<1500ml）；密切監(jiān)測(cè)瞳孔變化（若一側(cè)瞳孔散大，提示腦疝，需緊急處理）。觀察要點(diǎn)：發(fā)作時(shí)或發(fā)作后出現(xiàn)“呼吸急促（>30次/分）、鼻翼扇動(dòng)、口唇發(fā)紺、三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷）”，提示可能有分泌物或胃內(nèi)容物阻塞氣道。護(hù)理措施：立即將患者置于側(cè)臥位，用吸痰管（負(fù)壓40-53.3kPa）清除口腔及咽喉部分泌物；若吸痰后仍有發(fā)紺，需準(zhǔn)備氣管插管；告知家屬“發(fā)作時(shí)不要喂水喂藥”（李師傅妻子曾想發(fā)作時(shí)喂水，被及時(shí)制止）。窒息代謝性酸中毒觀察要點(diǎn)：發(fā)作后患者出現(xiàn)“深大呼吸（Kussmaul呼吸）、乏力、嗜睡、血?dú)夥治鍪緋H<7.35、BE（剩余堿）<-3mmol/L”，提示乳酸堆積導(dǎo)致酸中毒。護(hù)理措施：監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觯ɡ顜煾等朐汉蟛檠獨(dú)鈖H7.32，BE-4mmol/L，屬于輕度酸中毒）；遵醫(yī)囑靜脈滴注5%碳酸氫鈉（根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整劑量）；鼓勵(lì)患者深呼吸（促進(jìn)CO?排出）；發(fā)作后2小時(shí)內(nèi)避免大量進(jìn)食（減少酸性代謝產(chǎn)物生成）。這些并發(fā)癥就像“隱藏的陷阱”，需要我們護(hù)理人員有敏銳的觀察力。比如李師傅發(fā)作后，我們每小時(shí)評(píng)估一次意識(shí)狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)他2小時(shí)后完全清醒，頭痛緩解，說明沒有嚴(yán)重并發(fā)癥，這也讓我們更有信心調(diào)整護(hù)理方案。健康教育08健康教育是癲癇護(hù)理的“后半程戰(zhàn)役”，我們針對(duì)李師傅一家的需求，從“知-信-行”三個(gè)層面展開。健康教育疾病知識(shí)教育用通俗的語言解釋“癲癇是大腦神經(jīng)元異常放電引起的，就像電線短路，發(fā)作時(shí)失去控制不是患者的錯(cuò)”；強(qiáng)調(diào)“額葉癲癇”的特點(diǎn)（可能有肢體先兆、發(fā)作后頭痛）；說明“發(fā)作頻率增加與減藥直接相關(guān)，規(guī)范用藥能控制80%以上的發(fā)作”（李師傅妻子聽后說：“早知道這樣，我們就不隨便減藥了”）。用藥指導(dǎo)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“三不原則”：不自行減藥、不停藥、不換藥；展示丙戊酸鈉的血藥濃度曲線，解釋“每天固定時(shí)間服藥才能保持穩(wěn)定濃度”；告知常見副作用（如惡心、脫發(fā)）及應(yīng)對(duì)方法（“惡心可以飯后服藥，脫發(fā)是暫時(shí)的，別因?yàn)檫@個(gè)停藥”）；提醒“定期復(fù)查肝功能（每3個(gè)月）和血藥濃度（每1個(gè)月）”（李師傅擔(dān)心“總抽血貴不貴”，我們解釋“醫(yī)保能報(bào)銷大部分”，減輕他的顧慮）。環(huán)境安全：家中地面保持干燥（防跌倒），床欄加軟墊（防碰撞），浴室安裝扶手；李師傅家是老房子，我們建議他“把桌角包上軟布，發(fā)作時(shí)能少點(diǎn)擦傷”?；顒?dòng)限制：避免高空作業(yè)（李師傅的建筑工工作）、游泳、駕駛；建議改做“工地材料管理”等低風(fēng)險(xiǎn)工作；告知“發(fā)作頻繁時(shí)需有人陪同外出”。誘因避免：列出“勞累、熬夜、饑餓、情緒激動(dòng)、飲酒”等常見誘因，讓李師傅在日志中標(biāo)記每次發(fā)作前是否接觸這些因素（他說“以后趕工我就和工頭說，身體比錢重要”）。生活管理指導(dǎo)這是健康教育的核心，我們通過情景模擬讓家屬掌握要點(diǎn)：1.第一步：識(shí)別發(fā)作：“看到他突然摔倒、抽搐，不要慌，先看時(shí)間！”2.第二步：保護(hù)安全：“移開周圍硬物，用衣服墊頭，別壓他胳膊！”3.第三步：保持呼吸：“側(cè)過身子，讓口水流出，別往嘴里塞東西！”4.第四步：記錄與就醫(yī)：“記好發(fā)作持續(xù)時(shí)間（超過5分鐘要打120）、有沒有咬破舌頭、發(fā)作后多久清醒，這些信息