心血管內科常見病診療規(guī)范陣發(fā)性室上性心動過速一、診斷1、病史依據：既往可有類似發(fā)作史或心臟病史，可有心悸、頭昏、黑朦，少見暈厥。2、體征依據：心率快（大于150次/分），心律齊。3、輔檢與治療依據：心電圖、心臟超聲、電解質、心肌酶、肝腎功、血脂、血糖、血常規(guī)、尿常規(guī)、胸片。二、評價1、對診斷、檢查結果進行鑒別診斷、分析評價，初步了解其發(fā)生機制及血流動力學變化，追查異常的原因并解決或會診解決。2、主任或上級醫(yī)師立即查房，對診斷與鑒別，對合并癥、并發(fā)癥分析、預估，對治療提出方案，對檢查有疑問者進行分析并提出復查或其他意見。三、治療1、終止發(fā)作：（1）食道調搏超速抑制，終止發(fā)作。（2）刺激迷走神經，刺激咽喉部，單側頸動脈竇按摩，Valsalva動作。（3）藥物終止：維拉帕米、腺苷、β-受體阻滯劑、普羅帕酮（WPW伴PSVT時禁用房室結阻滯劑）。（4）電復律：對上述方法不能終止或血流動力學不穩(wěn)定者，可同步電復律（25-50J）。2、預防發(fā)作：維拉帕米、地爾硫卓、普羅帕酮、β-受體阻滯劑（長效CCB和長效β-受體阻滯劑首選）。3、根治方案：導管消融。四、觀察療效，復查相關輔助檢查結果，評價療效，評估預后。心房顫動一、診斷1、病史依據：有無心臟病史，可有心悸、胸悶、黑朦、胸痛等表現。2、體征依據：心臟聽診第一心音強弱不等，心律極不規(guī)則，脈搏短絀，可有其它器質性心臟病的相應體征。3、輔檢與治療依據：心電圖，超聲心動圖或經食道超聲心動圖，肝腎功，電解質，血脂，血糖，心肌酶，甲狀腺功能，出、凝血時間，ASO、SR、RF、CRP，血流變，血常規(guī)，尿常規(guī)，胸片。二、評價1、對診斷、檢查結果進行鑒別診斷、分析評價，判斷有無器質性心臟病及誘因，有無血栓形成，追查異常的原因并解決或會診解決。2、主任或上級醫(yī)師查房，對診斷與鑒別，對合并癥、并發(fā)癥分析、預估，對治療提出方案，對檢查有疑問者進行分析并提出復查或其他意見。三、治療（一）急性房顫（初發(fā)房顫且在24-48小時內）1、藥物治療：β-受體阻滯劑，CCB（維拉帕米），洋地黃，胺碘酮。2、電復律。（二）慢性心房顫動1、陣發(fā)性房顫：（1）發(fā)作時血流動力學穩(wěn)定，癥狀輕者可等待自行轉復為竇性心律；（2）癥狀明顯者可予藥物（胺碘酮等）轉復為竇性心律；（3）血流動力學不穩(wěn)定者可予電復律；（4）Cartol消融根治。2、持續(xù)性房顫：（1）藥物復律：胺碘酮，普羅帕酮；（2）電復律；（3）Cartol消融根治（房顫持續(xù)一年內、左房小于50mm者，成功率高）。（4）不能轉復為竇性心律者則以控制心室率為主。3、永久性房顫：不能轉復為竇性心律，主要控制心室率為主，將心室率控制在60~80次/分，活動時不超過100次/分，可用β-受體阻滯劑、CCB或地高辛。（三）預防栓塞：華法林，阿司匹林。四、觀察療效，復查相關輔助檢查結果，評價療效，評估預后。室性早搏一、診斷1、病史依據：可無癥狀或有心悸，漏搏感。2、體征依據：可有心律不齊和（或）器質性心臟病的相關體征。3、輔檢與治療依據：心電圖，Holter，超聲心動圖，肝腎功，電解質，血脂，血糖，心肌酶，甲狀腺功能，血常規(guī)、尿常規(guī)。二、評價1、對診斷、檢查結果進行鑒別診斷、分析評價，判定室早是功能性還是器質性，并進行危險分層，追查異常的原因并解決或會診解決。2、主任或上級醫(yī)師查房，對診斷與鑒別，對合并癥、并發(fā)癥分析、預估，對治療提出方案，對檢查有疑問者進行分析并提出復查或其他意見。三、治療多數室早不需治療。1、無器質性心臟病的室性早搏：（1）心理治療。（2）從預后角度講不支持抗心律失常藥物治療。（3）對癥狀明顯而無法耐受者，可短期應用抗心律失常藥物緩解癥狀，β-受體阻滯劑如Ib類（美西律）和Ic類（普羅帕酮）。不宜選Ia類和Ⅲ類抗心律失常藥物。（4）盡量不用數早搏或Holter方法評價“治療效果”。2、器質性心臟病伴頻發(fā)室早的治療：（1）治療基礎心臟病為首要任務；（2）查找有無引起早搏的誘因。（3）藥物治療：β受體阻滯劑首選，次選Ic類，或CCB，或胺碘酮。（4）冠心病與心梗：利多卡因，β受體阻滯劑。（5）心衰伴室早：改善心功、胺碘酮。（6）導管消融。四、觀察療效，復查相關輔助檢查結果，評價療效，評估預后。持續(xù)性室性心動過速一、診斷1、病史依據：有/無心臟病史，可有胸悶、心悸、氣短、頭暈、黑朦、暈厥等表現。2、體征依據：心率快（大于100次/分），心律齊。3、輔檢和治療依據：心電圖（表現為：QRS時限＞0.12秒，至少持續(xù)發(fā)生30秒，頻率100-250次/分，房室分離，心室奪獲），肝、腎功，電解質，血脂，血糖，心肌酶，肌鈣蛋白，心臟超聲，胸片，Holter。二、評價1、對診斷、檢查結果進行鑒別診斷、分析評價，追查異常的原因并解決或會診解決。2、主任或上級醫(yī)師立即查房，對診斷與鑒別，對合并癥、并發(fā)癥分析、預估，對治療提出方案，對檢查有疑問者進行分析并提出復查或其他意見。三、治療1、血流動力學穩(wěn)定者：（1）藥物治療：胺碘酮，β-受體阻滯劑或利多卡因靜注。（2）藥物效果不佳：同步直流電復律。2、血流動力學不穩(wěn)定：立即電復律。3、積極治療原發(fā)病。4、消除室速的誘因：予補鉀、補鎂，糾止缺血、缺氧、藥物中毒等。5、置入型心律轉復除顫器（ICD）的器械治療（心梗、心肌病者適用）。6、經導管消融（特發(fā)性室速適用）。四、觀察療效，復查相關輔助檢查結果，評價療效，評估預后。緩慢心律失常一、診斷1、病史依據：有/無心臟病史及近期用藥情況，可有心悸，頭昏，黑朦，暈厥。2、體征依據：心率慢，心律不齊和（或）器質性心臟病的相關體征。3、輔檢與治療依據：心電圖，Holter，超聲心動圖，肝功，腎功，電解質，甲狀腺功能，心肌酶譜，血脂，血糖，血常規(guī)，尿常規(guī)，阿托品激發(fā)試驗、食道調搏測竇房結、房室結功能。二、評價1、對診斷、檢查結果進行鑒別診斷、分析評價，明確基礎心臟病因及誘因、心律失常類型，追查異常的原因并解決或會診解決。2、主任或上級醫(yī)師查房，對診斷與鑒別，對合并癥、并發(fā)癥分析、預估，對治療提出方案，對檢查有疑問者進行分析并提出復查或其他意見。三、治療1、無器質性心臟?。喝缂诇p、高鉀、迷走神經張力過高、藥物等，消除相關誘因，以藥物治療為主（阿托品、異丙腎上腺素、茶堿類、激素等）。2、有器質性心臟?。喝绮B(tài)竇房結綜合征，可安置起搏器。四、觀察療效，復查相關輔助檢查結果，評價療效，評估預后。高血壓一、診斷1、病史依據：有/無高血壓家族史、飲食習慣與職業(yè)情況；可有頭昏、頭痛、眼花、耳鳴、心悸等癥狀。2、體征依據：血壓高于正常（測雙上肢血壓，必要時測雙下肢血壓），可有A2增強，心臟雜音、血管雜音等。3、輔檢與治療依據：肝腎功、電解質、血脂、血糖、血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖；24小時動態(tài)血壓監(jiān)測、超聲心動圖、頸動脈、股動脈超聲、胸片、眼底檢查；可疑繼發(fā)性高血壓者，酌情作腎血管及腎臟超聲、腎上腺CT或MRI、血、尿兒茶酚胺，腎素、血管緊張素、醛固酮，17-羥、17-酮類固醇、大動脈造影等檢查。二、評價1、對診斷、檢查結果進行鑒別診斷、分析評價：（1）根據血壓值及其他心血管危險因素進行分級分組；（2）排除繼發(fā)性高血壓；（3）靶器官損害及相關臨床情況，追查異常的原因并解決或會診解決。2、主任或上級醫(yī)師查房，對診斷與鑒別，對合并癥、并發(fā)癥分析、預估，對治療提出方案，對檢查有疑問者進行分析并提出復查或其他意見。三、治療（一）繼發(fā)性高血壓：據病情給予藥物、手術等相關治療。（二）原發(fā)性高血壓：1、治療目標：無合并癥者：＜140/90mmHg；并糖尿病、腎病者：＜130/80mmHg；老年收縮期高血壓：140~150/65~90mmHg。2、治療策略：極高危、高危組者：立即治療。中危組者：可先觀察血壓及危險因素數周后，決定是否藥物治療。低危組者：先觀察數月后，決定是否藥物治療。3、治療原則：先單一后聯合，小劑量開始，平穩(wěn)降壓。4、非藥物治療：戒煙、限鹽、限酒、低糖、少脂、補鉀、補鈣、運動減重。5.藥物治療：（1）降壓藥種類：利尿劑、β受體阻滯劑（BB）、鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、a受體阻滯劑。（2）降壓藥物聯合。（3）并發(fā)癥和合并癥的降壓治療：①腦血管?。篊CB、ACEI/ARB、利尿劑；②冠心?。築B、ACEI/ARB、長效CCB；③心力衰竭：利尿劑、ACEI/ARB、BB；④糖尿?。篈CEI/ARB、CCB、BB、利尿劑；⑤慢性腎衰竭：CCB、BB、利尿劑，早期可用ACEI/ARB；⑥妊娠高血壓：BB、CCB。（4）高血壓急癥：①迅速降壓：硝酸甘油、硝普鈉靜滴；②控制性降壓：開始24小時內血壓降低20~25%，48小時內血壓不低于160/100mmHg。四、觀察療效，復查相關輔助檢查結果，評價療效，評估預后。心絞痛一、診斷1、病史依據：發(fā)病誘因、部位、性質、持續(xù)時間、加重及緩解方式，既往病史及用藥情況；可有發(fā)作性胸痛、休息或含服硝酸甘油緩解，可有冠心病的高危因素。2、體征依據：心音低鈍，心濁音界向左下擴大，也可無陽性體征。3、輔檢與治療依據：心電圖、Holter、超聲心動圖、頸動脈超聲、胸片、肝功、腎功、電解質、血脂、血糖、心肌酶、肌鈣蛋白、凝血功能、血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)。二、評價1、對診斷、檢查結果進行鑒別診斷、分析評價，明確心絞痛類型，評估心肌缺血嚴重程度，除外心肌梗死、主動脈夾層、急性肺栓塞等，追查異常的原因并解決或會診解決。2、主任或上級醫(yī)師查房，對診斷與鑒別，對合并癥、并發(fā)癥分析、預估，對治療提出方案，對檢查有疑問者進行分析并提出復查或其他意見。三、治療1、干預高危因素：戒煙限酒、調控三高（血壓、血脂、血糖）。2、穩(wěn)定性心絞痛：（1）發(fā)作時治療：①休息；②硝酸甘油或速效救心丸含服，也可硝酸異山梨脂含服。（2）緩解期治療：①抗心肌缺血藥物；β受體阻滯劑、硝酸酯制劑、鈣拮抗劑，ACEI；②調脂，穩(wěn)定斑塊：他汀類藥物；③抗血小板藥物：阿司匹林。3、不穩(wěn)定性心絞痛：在穩(wěn)定性心絞痛治療上加氯吡格雷抗血小板，肝素或低分子肝素抗凝。4、血運重建治療：可行PCI或CABG。5、治療合并癥與并發(fā)癥。四、觀察療效，復查相關輔助檢查結果，評價療效，評估預后。心肌梗死一、診斷1、病史依據：既往有無心臟病或高血壓病、糖尿病史，發(fā)病誘因、疼痛部位、性質、程度、有無放射痛；可有胸痛（缺血性胸痛大于15分鐘，含服硝酸甘油不緩解），或惡心、嘔吐、胸悶、心悸等。2、體征依據：心音減弱，心率增快或減慢，可有血壓異常、心律失常、心衰、休克等相關體征。3、輔檢與治療依據：心電圖（多次且加做右胸及后壁導聯）、心肌酶及肌鈣蛋白（多次），超聲心動圖，大血管超聲或CT，肝、腎功，電解質，血脂，血糖，血常規(guī)，尿常規(guī)，大便常規(guī)，出、凝血功能，血氧飽和度、血粘度、Holter。二、評價1、對診斷、檢查結果進行鑒別診斷、分析評價，明確診斷，除外主動脈夾層，急性肺栓塞等，追查異常的原因并解決或會診解決，下病危。2、主任或上級醫(yī)師立即查房，對診斷與鑒別，對合并癥、并發(fā)癥分析、預估，對治療提出最佳方案，對檢查有疑問者進行分析并提出復查或其他意見。三、治療（一）一般治療：吸氧、心電監(jiān)護、絕對臥床休息，忌飽食及情緒激動。（二）藥物治療：1、溶栓治療：發(fā)病6小時內，無溶栓禁忌者，予尿激酶150萬單位，30分鐘內滴完。2、雙聯抗血小板：阿司匹林300mg嚼服后給予75~150mg口服，每天一次；氯吡格雷75mg口服，每天一次。3、抗凝治療：低分子肝素或普通肝素。4、鎮(zhèn)靜止痛：嗎啡靜脈注射。5、調酯、穩(wěn)定斑塊：他汀類藥物；6、抗缺血治療：β受體阻滯劑、硝酸酯制劑、鈣拮抗劑，ACEI。7、伴隨疾病的治療：如降壓藥等。8、并發(fā)癥的治療：（1）并發(fā)心律失常：①室性早搏，室性心動過速：利多卡因、β受體阻滯