危重病人搶救記錄本危重病人搶救記錄患者基本信息姓名：[患者姓名]性別：[具體性別]年齡：[具體年齡]病歷號：[具體號碼]入院日期：[年/月/日]入院診斷：[具體疾病診斷，需詳細列出疾病名稱、分型分期等，如“急性廣泛前壁心肌梗死，KillipⅡ級”]既往史患者有[具體既往疾病，如“高血壓病”]病史[X]年，血壓最高達[具體數(shù)值，如“180/110mmHg”]，平素規(guī)律服用[具體降壓藥物名稱及服用方式，如“硝苯地平緩釋片10mg每日兩次口服”]，血壓控制在[大致范圍，如“130140/8090mmHg”]；有[其他既往疾病，如“糖尿病”]病史[X]年，使用[具體降糖方案，如“胰島素皮下注射聯(lián)合二甲雙胍0.5g每日三次口服”]控制血糖，空腹血糖波動于[具體范圍，如“79mmol/L”]，餐后2小時血糖波動于[具體范圍，如“1012mmol/L”]。否認[其他重大疾病，如“冠心病、腦血管疾病、慢性阻塞性肺疾病”]等病史，否認藥物及食物過敏史。個人史生于[出生地]，久居本地，無疫區(qū)、疫情、疫水接觸史，無放射物、毒物接觸史，無吸毒史，吸煙[X]年，平均[X]支/日，飲酒[X]年，平均[具體飲酒量，如“白酒100ml/日”]。家族史家族中無遺傳性及傳染性疾病史。病情變化及搶救過程首次病情變化及處理[具體日期，年/月/日][具體時間，如“08:30”]，患者在病房內突發(fā)胸悶、胸痛，呈壓榨性，伴大汗淋漓、瀕死感。值班護士立即趕到床旁，測生命體征：體溫36.5℃，脈搏110次/分，呼吸22次/分，血壓80/50mmHg。立即給予患者取平臥位，吸氧5L/min，心電監(jiān)護，同時通知值班醫(yī)生。值班醫(yī)生迅速到達病房，查看患者后，考慮急性心肌梗死并發(fā)心源性休克可能。立即囑護士建立兩條靜脈通道，一路給予多巴胺20mg加入0.9%氯化鈉注射液250ml中靜脈滴注以提升血壓，另一路給予硝酸甘油5mg加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注以擴張冠狀動脈。急查心電圖示：V1V5導聯(lián)ST段弓背向上抬高0.20.5mV，初步診斷為“急性廣泛前壁心肌梗死”。同時，向患者家屬交代病情，告知目前患者病情危重，有隨時心跳呼吸驟停的可能，家屬表示理解并簽署相關知情同意書。立即聯(lián)系心內科會診，心內科會診醫(yī)生到場后，建議盡快行急診冠狀動脈造影及支架置入術。在積極準備手術的同時，持續(xù)監(jiān)測生命體征，調整多巴胺滴速以維持血壓在90100/6070mmHg左右。轉運途中及手術情況[具體時間，如“09:10”]，在醫(yī)護人員陪同下將患者轉運至導管室。轉運途中，患者突發(fā)意識喪失，呼之不應，心電監(jiān)護示心室顫動。立即給予胸外心臟按壓，同時呼叫導管室人員攜帶除顫儀迅速趕到。到達導管室后，立即給予200J非同步電除顫1次，除顫后心電監(jiān)護示竇性心律，但患者仍未恢復意識。繼續(xù)給予腎上腺素1mg靜脈注射，阿托品0.5mg靜脈注射，持續(xù)胸外心臟按壓。[具體時間，如“09:20”]，患者恢復自主呼吸，意識逐漸恢復，生命體征有所好轉，血壓95/65mmHg，脈搏90次/分。迅速開始行急診冠狀動脈造影，結果顯示左前降支近段完全閉塞。立即給予冠狀動脈內支架置入術，手術過程順利，術后患者胸痛癥狀明顯緩解。術后返回病房及后續(xù)處理[具體時間，如“10:30”]，患者返回病房，持續(xù)心電監(jiān)護、吸氧，密切觀察生命體征、傷口情況及尿量。術后給予阿司匹林腸溶片300mg嚼服，氯吡格雷片300mg口服以抗血小板聚集，低分子肝素鈣5000U皮下注射以抗凝，阿托伐他汀鈣片20mg口服以調脂穩(wěn)定斑塊。[具體日期，年/月/日][具體時間，如“14:00”]，患者再次出現(xiàn)呼吸困難，呈端坐呼吸，咳粉紅色泡沫樣痰。查體：雙肺滿布濕啰音，心率120次/分，律齊?？紤]急性左心衰竭發(fā)作，立即給予患者取半臥位，雙腿下垂，高流量吸氧（68L/min），同時給予呋塞米20mg靜脈注射以利尿減輕心臟負荷，嗎啡3mg靜脈注射以鎮(zhèn)靜、減輕心臟前負荷，毛花苷丙0.4mg加入50%葡萄糖注射液20ml中緩慢靜脈注射以增強心肌收縮力。病情反復及進一步搶救[具體日期，年/月/日][具體時間，如“20:00”]，患者病情再次惡化，出現(xiàn)呼吸淺快，頻率達35次/分，口唇發(fā)紺，血氧飽和度進行性下降至70%。立即給予氣管插管，接呼吸機輔助呼吸，模式為同步間歇指令通氣（SIMV），設定呼吸頻率16次/分，潮氣量450ml，吸呼比1:2，氧濃度60%。同時，復查血氣分析示：pH7.25，PaO?50mmHg，PaCO?60mmHg，提示Ⅱ型呼吸衰竭。調整呼吸機參數(shù)，增加呼吸頻率至18次/分，降低氧濃度至50%。給予碳酸氫鈉125ml靜脈滴注以糾正酸中毒。急查心肌酶譜：肌酸激酶同工酶（CKMB）200U/L，肌鈣蛋白I（cTnI）5.0ng/ml，較前明顯升高，提示心肌損傷進一步加重。請重癥醫(yī)學科會診，會診意見考慮患者目前病情極其危重，建議轉重癥醫(yī)學科進一步加強監(jiān)護及治療。轉科后情況及后續(xù)治療[具體日期，年/月/日][具體時間，如“22:00”]，患者轉入重癥醫(yī)學科。入科后持續(xù)機械通氣，密切監(jiān)測生命體征、血流動力學及各項生化指標。給予亞胺培南西司他丁鈉1g靜脈滴注每8小時一次以抗感染，烏司他丁10萬U加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注每日兩次以抑制炎癥反應，同時加強營養(yǎng)支持治療，給予腸內營養(yǎng)混懸液經鼻胃管注入。在后續(xù)的治療過程中，患者病情逐漸穩(wěn)定，生命體征趨于平穩(wěn)。逐漸調整呼吸機參數(shù)，降低呼吸支持力度。[具體日期，年/月/日][具體時間，如“09:00”]，患者自主呼吸良好，成功脫機拔管。繼續(xù)給予抗感染、改善心肌代謝、營養(yǎng)支持等治療。搶救過程中的溝通與協(xié)調與患者家屬的溝通在整個搶救過程中，醫(yī)護人員始終保持與患者家屬的密切溝通。在患者首次病情變化時，值班醫(yī)生立即向家屬詳細交代了患者的病情、目前的診斷及可能的預后，告知家屬患者有生命危險，家屬表示理解并積極配合治療。在患者進行急診手術前，再次向家屬說明手術的必要性、手術風險及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，家屬簽署了手術知情同意書。在患者病情反復及轉重癥醫(yī)學科時，也及時向家屬通報病情，讓家屬了解治療進展及下一步的治療方案。醫(yī)護團隊內部的協(xié)調本次搶救過程中，醫(yī)護團隊之間密切配合，分工明確。護士在第一時間發(fā)現(xiàn)患者病情變化，迅速采取了基本的急救措施，并及時通知醫(yī)生。醫(yī)生到達后，迅速做出診斷并制定治療方案，護士嚴格按照醫(yī)囑執(zhí)行各項治療措施。在轉運患者至導管室及手術過程中，心內科、急診科、導管室等多科室醫(yī)護人員密切協(xié)作，確保了手術的順利進行。轉重癥醫(yī)學科后，重癥醫(yī)學科醫(yī)生與原科室醫(yī)生進行了詳細的病情交接，共同制定后續(xù)治療方案。搶救效果評估生命體征及癥狀改善經過一系列的搶救治療，患者生命體征逐漸穩(wěn)定。血壓維持在110120/7080mmHg，心率7080次/分，呼吸1820次/分，血氧飽和度維持在95%以上?；颊咝赝?、呼吸困難等癥狀明顯緩解，能夠平臥休息，精神狀態(tài)較前好轉。各項檢查指標變化復查心電圖示：ST段較前回落，心肌酶譜逐漸下降，肌酸激酶同工酶（CKMB）降至正常范圍，肌鈣蛋白I（cTnI）也逐漸降低。心臟超聲提示左心室射血分數(shù)較前有所提高，由最初的30%提高至45%。整體病情轉歸患者病情得到有效控制，從最初的急性心肌梗死并發(fā)心源性休克、急性左心衰竭、Ⅱ型呼吸衰竭等危重狀態(tài)逐漸好轉，轉出重癥醫(yī)學科至普通病房繼續(xù)康復治療。目前患者病情穩(wěn)定，正在逐步恢復中。經驗總結與反思成功經驗1.快速反應機制有效：護士在發(fā)現(xiàn)患者病情變化后，能夠迅速做出反應，采取基本的急救措施并及時通知醫(yī)生，為后續(xù)的搶救贏得了寶貴時間。2.多學科協(xié)作良好：心內科、急診科、導管室、重癥醫(yī)學科等多科室醫(yī)護人員密切配合，在患者的診斷、治療、轉運等各個環(huán)節(jié)都能高效協(xié)作，確保了搶救的順利進行。3.治療方案合理：根據(jù)患者的病情變化，及時調整治療方案，如在休克時給予升壓藥物、在心力衰竭時給予利尿強心等藥物、在呼吸衰竭時給予機械通氣等，措施得當有效。不足之處及改進措施1.病情評估不夠全面：在患者首次發(fā)病時，雖然考慮到了急性心肌梗死并發(fā)心源性休克的可能，但對患者可能出現(xiàn)的急性左心衰竭及呼吸衰竭等并發(fā)癥評估不足。今后在遇到類似患者時，應更加全面地評估病情，提前做好應對準備。2.家屬心理支持不足：在與家屬溝通病情時，主要側重于病情的告知和治療方案的解釋，對家屬的心理支持不夠。后續(xù)應