急性胃腸炎病歷模板一、患者基本信息患者姓名：[具體姓名]性別：[具體性別]年齡：[具體年齡]職業(yè)：[具體職業(yè)]婚姻狀況：[具體情況，如已婚、未婚等]民族：[具體民族]籍貫：[具體籍貫]現(xiàn)住址：[詳細(xì)地址]入院日期：[具體年月日]記錄日期：[具體年月日]病史陳述者：患者本人（可靠）二、主訴反復(fù)腹痛、腹瀉伴惡心、嘔吐[X]天。三、現(xiàn)病史患者于[具體日期]無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)上腹部疼痛，疼痛性質(zhì)為陣發(fā)性隱痛，程度中等，尚可忍受，無(wú)向肩背部放射，不伴有胸悶、胸痛等不適。疼痛發(fā)作無(wú)明顯規(guī)律，與進(jìn)食、體位等因素?zé)o關(guān)。同時(shí)伴有腹瀉，大便為黃色稀水樣便，每日約[X]次，無(wú)黏液、膿血，無(wú)里急后重感。在腹痛、腹瀉出現(xiàn)后不久，患者相繼出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀，嘔吐物為胃內(nèi)容物，非噴射性，嘔吐后腹痛癥狀無(wú)明顯緩解。發(fā)病以來(lái)，患者精神欠佳，食欲明顯減退，睡眠質(zhì)量差，小便量較平時(shí)稍有減少，體重?zé)o明顯變化。患者自發(fā)病后曾自行口服“藿香正氣水”等藥物治療，癥狀未見(jiàn)明顯改善，為進(jìn)一步診治遂來(lái)我院就診。門(mén)診以“急性胃腸炎”收入院。四、既往史患者既往體健，否認(rèn)“高血壓、糖尿病、冠心病”等慢性疾病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)重大手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。預(yù)防接種史隨社會(huì)進(jìn)行。五、個(gè)人史患者出生并長(zhǎng)期居住于本地，生活規(guī)律，無(wú)吸煙、飲酒等不良嗜好。飲食方面，近期有食用路邊攤不潔食物史。工作環(huán)境良好，無(wú)長(zhǎng)期毒物、粉塵接觸史。六、家族史家族中無(wú)遺傳性及傳染性疾病史，父母及兄弟姐妹均體健。七、體格檢查1.生命體征體溫：[具體體溫值]℃脈搏：[具體脈搏次數(shù)]次/分呼吸：[具體呼吸次數(shù)]次/分血壓：[具體血壓值]mmHg2.一般情況患者神志清楚，精神欠佳，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。3.頭部及其器官頭顱無(wú)畸形，頭發(fā)分布均勻。雙眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[具體數(shù)值]mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻未見(jiàn)異常分泌物，口唇無(wú)紫紺，口腔黏膜光滑，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大。4.頸部頸軟，無(wú)抵抗，雙側(cè)頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。5.胸部胸廓對(duì)稱(chēng)，無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱(chēng)，觸覺(jué)語(yǔ)顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)無(wú)彌散，心界無(wú)擴(kuò)大，心率[具體心率次數(shù)]次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。6.腹部腹部平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，上腹部及臍周有輕壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛，肝、腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音活躍，約[具體次數(shù)]次/分。7.脊柱四肢脊柱無(wú)畸形，四肢關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、疼痛，活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)水腫。8.神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。八、輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)[具體數(shù)值]×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比[具體百分比]%，淋巴細(xì)胞百分比[具體百分比]%，血紅蛋白[具體數(shù)值]g/L，血小板計(jì)數(shù)[具體數(shù)值]×10?/L。提示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例升高，考慮存在感染。大便常規(guī)：外觀為黃色稀水樣便，鏡檢可見(jiàn)少量白細(xì)胞及紅細(xì)胞，潛血試驗(yàn)陰性。血生化：肝腎功能、電解質(zhì)基本正常，血淀粉酶正常。凝血功能：各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。2.影像學(xué)檢查腹部立位平片：未見(jiàn)膈下游離氣體，腸管無(wú)擴(kuò)張及氣液平面。排除胃腸道穿孔及腸梗阻等急腹癥。腹部超聲：肝、膽、胰、脾、雙腎未見(jiàn)明顯異常。九、初步診斷急性胃腸炎十、診斷依據(jù)1.患者有食用不潔食物史，之后出現(xiàn)腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等典型的胃腸道癥狀。2.體格檢查發(fā)現(xiàn)上腹部及臍周輕壓痛，腸鳴音活躍。3.輔助檢查結(jié)果：血常規(guī)提示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例升高，大便常規(guī)可見(jiàn)少量白細(xì)胞及紅細(xì)胞，均支持急性胃腸炎的診斷。同時(shí)，腹部立位平片及超聲檢查排除了其他急腹癥的可能。十一、鑒別診斷1.急性闌尾炎急性闌尾炎早期可出現(xiàn)上腹部疼痛，隨后轉(zhuǎn)移至右下腹，伴有惡心、嘔吐等癥狀。但該患者疼痛部位主要集中在上腹部及臍周，無(wú)轉(zhuǎn)移性右下腹痛，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛，且腹部超聲未見(jiàn)闌尾異常，故可基本排除。2.消化性潰瘍穿孔消化性潰瘍穿孔患者多有長(zhǎng)期的潰瘍病史，突發(fā)劇烈腹痛，呈刀割樣，迅速蔓延至全腹，伴有明顯的腹膜刺激征，肝濁音界縮小或消失，腹部立位平片可見(jiàn)膈下游離氣體。該患者腹痛程度中等，無(wú)全腹壓痛、反跳痛及肌緊張，腹部立位平片未見(jiàn)膈下游離氣體，因此可排除。3.急性膽囊炎急性膽囊炎常表現(xiàn)為右上腹疼痛，可向右肩部放射，伴有惡心、嘔吐，墨菲氏征陽(yáng)性。該患者右上腹無(wú)明顯壓痛，墨菲氏征陰性，腹部超聲未見(jiàn)膽囊炎癥表現(xiàn)，故可排除。十二、診療計(jì)劃1.一般治療患者需臥床休息，減少活動(dòng)，保證充足的睡眠，以利于身體恢復(fù)。暫禁食46小時(shí)，讓胃腸道得到充分休息。之后根據(jù)患者癥狀緩解情況，逐漸給予清淡、易消化的流食，如米湯、藕粉等，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物。2.對(duì)癥治療腹痛：給予山莨菪堿注射液[具體劑量]mg肌肉注射，以緩解胃腸道平滑肌痙攣，減輕腹痛癥狀。若疼痛緩解不明顯，可在必要時(shí)重復(fù)使用。腹瀉：口服蒙脫石散[具體劑量]g，每日3次，吸附腸道內(nèi)的毒素和水分，保護(hù)腸道黏膜，減少腹瀉次數(shù)。同時(shí)，給予雙歧桿菌四聯(lián)活菌片[具體劑量]片，每日3次，調(diào)節(jié)腸道菌群，改善腸道功能。惡心、嘔吐：給予甲氧氯普胺注射液[具體劑量]mg肌肉注射，促進(jìn)胃排空，緩解惡心、嘔吐癥狀。3.抗感染治療根據(jù)患者血常規(guī)結(jié)果及臨床表現(xiàn)，考慮存在細(xì)菌感染，給予左氧氟沙星注射液[具體劑量]g加入0.9%氯化鈉注射液[具體體積]ml中靜脈滴注，每日1次，以控制感染。用藥期間需密切觀察患者癥狀改善情況及有無(wú)藥物不良反應(yīng)。4.補(bǔ)液治療由于患者有腹瀉、嘔吐癥狀，可能導(dǎo)致水分和電解質(zhì)丟失，因此需要進(jìn)行補(bǔ)液治療。給予0.9%氯化鈉注射液[具體體積]ml、5%葡萄糖注射液[具體體積]ml、氯化鉀注射液[具體劑量]g等靜脈滴注，以補(bǔ)充水分、電解質(zhì)和能量，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。同時(shí)，根據(jù)患者的出入量情況及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液方案。5.病情觀察密切觀察患者的生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等癥狀的變化，以及大便的次數(shù)、性狀和量。定期復(fù)查血常規(guī)、大便常規(guī)等指標(biāo)，以評(píng)估治療效果，及時(shí)調(diào)整治療方案。十三、病程記錄[具體日期1]首次病程記錄患者今日入院，完善相關(guān)檢查后，初步診斷為急性胃腸炎。目前患者腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐癥狀明顯，已給予山莨菪堿注射液解痙止痛、蒙脫石散止瀉、甲氧氯普胺注射液止吐、左氧氟沙星注射液抗感染及補(bǔ)液等治療。向患者及家屬詳細(xì)交代病情，告知疾病的發(fā)生、發(fā)展及治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的情況，患者及家屬表示理解并積極配合治療。[具體日期2]患者今日腹痛癥狀較前有所緩解，仍有腹瀉，大便為黃色稀便，每日約[X]次，惡心、嘔吐癥狀減輕。體溫正常，生命體征平穩(wěn)。繼續(xù)目前治療方案，密切觀察病情變化。復(fù)查血常規(guī)，結(jié)果顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例較前有所下降，提示抗感染治療有效。[具體日期3]患者腹痛基本消失，腹瀉次數(shù)明顯減少，每日約[X]次，大便性狀較前好轉(zhuǎn)，呈糊狀。無(wú)惡心、嘔吐癥狀，精神狀態(tài)及食欲較前改善。查體：腹部無(wú)壓痛，腸鳴音正常。今日停用山莨菪堿注射液及甲氧氯普胺注射液，繼續(xù)給予左氧氟沙星注射液抗感染、蒙脫石散止瀉及補(bǔ)液等治療。[具體日期4]患者腹瀉癥狀基本消失，大便恢復(fù)正常，精神、食欲良好。復(fù)查血常規(guī)、大便常規(guī)均正常?？紤]患者病情已明顯好轉(zhuǎn)，今日停用左氧氟沙星注射液及蒙脫石散，繼續(xù)給予雙歧桿菌四聯(lián)活菌片調(diào)節(jié)腸道菌群，鞏固治療。[具體日期5]患者無(wú)腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等不適癥狀，生命體征平穩(wěn)，飲食、睡眠正常。查體未見(jiàn)異常。患者要求出院，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師同意后，予以辦理出院手續(xù)。出院后囑患者注意飲食衛(wèi)生，避免食用不潔食物，規(guī)律飲食，避免暴飲暴食。繼續(xù)口服雙歧桿菌四聯(lián)活菌片[具體療程]天，以促進(jìn)腸道功能完全恢復(fù)。定期門(mén)診復(fù)查。十四、出院小結(jié)1.入院日期：[具體年月日]2.出院日期：[具體年月日]3.住院天數(shù)：[具體天數(shù)]天4.入院診斷：急性胃腸炎5.出院診斷：急性胃腸炎6.入院情況：患者因反復(fù)腹痛、腹瀉伴惡心、嘔吐[X]天入院，上腹部及臍周疼痛，呈陣發(fā)性隱痛，腹瀉為黃色稀水樣便，每日約[X]次，伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。7.診療經(jīng)過(guò)：入院后完善相關(guān)檢查，明確診斷為急性胃腸炎。給予一般治療（臥床休息、暫禁食后逐漸恢復(fù)飲食）、對(duì)癥治療（解痙止痛、止瀉、止吐）、抗感染治療及補(bǔ)液治療等。經(jīng)過(guò)治療，患者癥狀逐漸改善，病情明顯好轉(zhuǎn)。8.出院情