透析病人透析監(jiān)測與護(hù)理演講人：日期:目錄CATALOGUE透析基礎(chǔ)概念透析前評估與準(zhǔn)備透析過程監(jiān)測要點(diǎn)常見并發(fā)癥識別處理專項(xiàng)護(hù)理操作規(guī)范患者教育與質(zhì)量管理01透析基礎(chǔ)概念PART血液透析定義與原理血液透析利用半透膜兩側(cè)溶質(zhì)濃度差（彌散）和壓力差（對流），清除血液中的尿素、肌酐等小分子毒素，同時(shí)通過超濾作用去除多余水分。透析液中的電解質(zhì)成分（如鈉、鉀、鈣）可糾正患者內(nèi)環(huán)境紊亂。彌散與對流原理血液流經(jīng)透析器內(nèi)數(shù)千根空心纖維，纖維外壁與透析液接觸，通過膜孔實(shí)現(xiàn)物質(zhì)交換。高效透析器可提高中大分子毒素（如β2-微球蛋白）的清除率?？招睦w維透析器作用為防止體外循環(huán)凝血，需使用肝素或低分子肝素抗凝，治療中需監(jiān)測活化凝血時(shí)間（ACT），避免出血或血栓風(fēng)險(xiǎn)?？鼓龣C(jī)制絕對適應(yīng)癥急性腎損傷伴高鉀血癥（血鉀>6.5mmol/L）、嚴(yán)重代謝性酸中毒（pH<7.1）、尿毒癥腦病或心包炎等危及生命的并發(fā)癥。慢性腎衰竭患者GFR<15ml/min時(shí)需啟動規(guī)律透析。透析治療適應(yīng)癥與禁忌癥相對禁忌癥未控制的嚴(yán)重低血壓（收縮壓<80mmHg）、顱內(nèi)出血或活動性出血傾向、晚期惡性腫瘤伴多器官衰竭。老年患者需綜合評估預(yù)期生存期及生活質(zhì)量。特殊人群考量心功能不全患者需采用緩慢連續(xù)性血液透析（SLED），兒童患者需調(diào)整透析器型號及血流量以避免低血壓。心血管系統(tǒng)影響透析后易出現(xiàn)低鉀血癥（尤其使用低鉀透析液時(shí)）、低鈣血癥（需補(bǔ)充活性維生素D或鈣劑），高磷血癥需聯(lián)合磷結(jié)合劑治療。電解質(zhì)波動風(fēng)險(xiǎn)營養(yǎng)代謝改變透析過程中氨基酸、水溶性維生素丟失，需增加蛋白質(zhì)攝入（1.2g/kg/d）并補(bǔ)充B族維生素。同時(shí)需限制鈉、鉀、磷的攝入以避免并發(fā)癥。超濾過快可能導(dǎo)致低血壓、心律失常，長期透析患者常合并左心室肥厚及動脈硬化。透析中需監(jiān)測血壓、血容量變化，必要時(shí)調(diào)整干體重。透析對生理功能的影響概述02透析前評估與準(zhǔn)備PART通過聽診或心電圖監(jiān)測患者心率及節(jié)律，識別心律失常風(fēng)險(xiǎn)，確保透析過程中心血管系統(tǒng)穩(wěn)定。心率與心律檢查檢測患者基礎(chǔ)體溫，排除潛在感染或炎癥反應(yīng)，避免透析中因體溫異常導(dǎo)致并發(fā)癥。體溫篩查01020304需測量患者透析前靜息血壓，評估是否存在高血壓或低血壓傾向，為透析過程中血壓波動提供對照基準(zhǔn)。血壓監(jiān)測觀察患者靜息狀態(tài)下的呼吸頻率和深度，判斷是否存在肺水腫或呼吸功能異常。呼吸頻率評估生命體征基線評估血管通路狀態(tài)檢查動靜脈內(nèi)瘺評估通路血流速測試中心靜脈導(dǎo)管觀察局部皮膚與疼痛反饋檢查內(nèi)瘺震顫、雜音及皮膚完整性，確保血流通暢，避免因狹窄或血栓影響透析效率。確認(rèn)導(dǎo)管固定情況、出口處有無滲血或感染跡象，防止透析中導(dǎo)管脫落或污染。通過超聲或臨床手法評估通路血流是否充足，保證透析時(shí)能達(dá)到目標(biāo)血流量。詢問患者通路部位有無疼痛、腫脹或發(fā)熱，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在感染或機(jī)械性損傷。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)核查要點(diǎn)血肌酐與尿素氮水平分析毒素蓄積程度，調(diào)整透析處方劑量，確保充分性治療。02040301血紅蛋白與鐵代謝指標(biāo)評估貧血程度及鐵儲備，指導(dǎo)促紅細(xì)胞生成素或鐵劑補(bǔ)充策略。電解質(zhì)平衡狀態(tài)重點(diǎn)關(guān)注血鉀、血鈣及血磷濃度，預(yù)防透析中電解質(zhì)紊亂引發(fā)的肌肉痙攣或心律失常。凝血功能參數(shù)檢查凝血酶原時(shí)間及活化部分凝血活酶時(shí)間，避免抗凝劑使用不當(dāng)導(dǎo)致出血或凝血。03透析過程監(jiān)測要點(diǎn)PART血流動力學(xué)參數(shù)實(shí)時(shí)監(jiān)測血壓動態(tài)監(jiān)測透析過程中需每30分鐘測量一次血壓，重點(diǎn)關(guān)注收縮壓、舒張壓及平均動脈壓變化，防止低血壓或高血壓引發(fā)的并發(fā)癥。血流量與靜脈壓通過血泵流速和靜脈壓數(shù)值評估血管通路功能，若出現(xiàn)流量不足或壓力異常，需排查管路扭曲或血栓形成。持續(xù)監(jiān)測患者心率和血氧水平，異常波動可能提示心血管事件或低氧血癥，需及時(shí)干預(yù)。心率與血氧飽和度抗凝效果評估與調(diào)整010203活化凝血時(shí)間（ACT）檢測定期檢測ACT值以評估肝素抗凝效果，目標(biāo)值通常為基線值的1.5-2倍，避免凝血或出血風(fēng)險(xiǎn)。透析器凝血分級根據(jù)透析器纖維束內(nèi)血栓形成程度（0-4級）調(diào)整抗凝劑劑量，3級以上需立即處理。出血傾向觀察密切監(jiān)測穿刺點(diǎn)、黏膜或消化道有無出血跡象，嚴(yán)重時(shí)需暫?？鼓⒉捎脽o肝素透析方案。低鈉透析液或超濾過快可能引發(fā)電解質(zhì)紊亂，需調(diào)整鈉濃度或降低超濾率，同時(shí)補(bǔ)充溫?zé)嵘睇}水緩解癥狀。患者主觀不適癥狀觀察肌肉痙攣與頭痛可能與低血壓、失衡綜合征或毒素清除過快相關(guān)，需暫停超濾、降低血流量并給予止吐藥物。惡心與嘔吐需緊急排除急性肺水腫、心包填塞或空氣栓塞，立即停止透析并啟動急救流程。胸痛與呼吸困難04常見并發(fā)癥識別處理PART嚴(yán)格控制超濾速率根據(jù)患者干體重設(shè)定合理的超濾量，避免短時(shí)間內(nèi)大量脫水導(dǎo)致血容量驟降，建議采用階梯式或曲線式超濾模式。調(diào)整透析液溫度與鈉濃度低溫透析液（35.5-36.5℃）可刺激血管收縮，而個(gè)體化鈉濃度曲線（如鈉梯度模式）有助于維持血漿滲透壓穩(wěn)定。緊急處理流程立即停止超濾、頭低足高位、快速輸注生理鹽水或高滲葡萄糖，必要時(shí)使用血管活性藥物如多巴胺，并評估是否存在其他誘因（如心功能不全）。低血壓的預(yù)防與緊急處理透析失衡綜合征干預(yù)措施縮短初始透析時(shí)間（2-3小時(shí)），降低血流量（200-250ml/min），并采用低效透析器以減少溶質(zhì)清除梯度。首次透析患者策略透析中靜脈輸注甘露醇或高滲鹽水，預(yù)防腦水腫及顱內(nèi)壓升高，尤其適用于尿素氮極高或存在神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者。滲透壓支持療法輕度癥狀（頭痛、惡心）時(shí)減緩血流量并吸氧；重度癥狀（抽搐、昏迷）需立即終止透析，給予鎮(zhèn)靜劑并啟動神經(jīng)科會診。癥狀監(jiān)測與分級處理凝血/出血風(fēng)險(xiǎn)管理抗凝方案個(gè)體化根據(jù)患者出血風(fēng)險(xiǎn)選擇肝素、低分子肝素或無肝素透析，定期監(jiān)測APTT或抗Xa因子活性，高?；颊呖筛挠镁植胯蹤此峥鼓?。透析器凝血預(yù)警穿刺點(diǎn)壓迫止血至少20分鐘，嚴(yán)重出血時(shí)停用抗凝劑并補(bǔ)充凝血因子，消化道出血患者需聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑及內(nèi)鏡下治療。密切觀察靜脈壓升高、透析器纖維顏色變暗等跡象，必要時(shí)沖洗管路或更換透析器，確保血流量>300ml/min以減少凝血風(fēng)險(xiǎn)。出血事件應(yīng)對05專項(xiàng)護(hù)理操作規(guī)范PART無菌操作與感染防控嚴(yán)格手衛(wèi)生管理醫(yī)護(hù)人員在接觸透析設(shè)備、血管通路及患者前后必須執(zhí)行七步洗手法，并使用速干手消毒劑，降低交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。透析環(huán)境消毒治療區(qū)域需每日紫外線空氣消毒，透析機(jī)表面及高頻接觸部位（如操作面板、扶手）需用含氯消毒劑擦拭，確保微生物指標(biāo)達(dá)標(biāo)。無菌物品管理穿刺包、敷料等一次性耗材需檢查包裝完整性及有效期，開啟后需標(biāo)注時(shí)間并在規(guī)定時(shí)限內(nèi)使用，避免污染。感染監(jiān)測與報(bào)告定期對透析用水、透析液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和內(nèi)毒素檢測，發(fā)現(xiàn)異常立即啟動感染防控預(yù)案并追溯感染源。每次透析前需觸診震顫、聽診雜音，觀察有無紅腫滲血，使用超聲監(jiān)測血流速及血管直徑，確保通路功能正常。采用繩梯或紐扣式穿刺法，避免區(qū)域重復(fù)穿刺，穿刺針與皮膚呈20-30度角，進(jìn)針后確認(rèn)回血通暢再固定。中心靜脈導(dǎo)管需每次透析前消毒接口三遍，連接前排氣并抽吸封管液，治療結(jié)束后正壓封管并更換無菌敷料。定期評估血管通路狹窄、血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，對高?；颊卟捎每鼓桨富蚪槿敫深A(yù)，延長通路使用壽命。血管通路維護(hù)技術(shù)要點(diǎn)動靜脈內(nèi)瘺評估穿刺操作規(guī)范導(dǎo)管護(hù)理流程并發(fā)癥預(yù)防突發(fā)狀況應(yīng)急處置流程低血壓緊急處理立即停止超濾，降低血流速至100ml/min，抬高下肢并快速輸注生理鹽水，必要時(shí)靜脈推注高滲葡萄糖。透析器反應(yīng)識別出現(xiàn)呼吸困難、蕁麻疹時(shí)立即停止透析，保留管路及透析器送檢，給予腎上腺素及抗組胺藥物對癥治療?？諝馑ㄈ麚尵攘⒓磰A閉靜脈管路，左側(cè)臥位頭低足高，高流量吸氧并啟動心肺復(fù)蘇流程，必要時(shí)行高壓氧治療。溶血事件應(yīng)對觀察血漿顏色異?；蜓t蛋白尿，立即停泵檢測游離血紅蛋白，堿化尿液并準(zhǔn)備輸血支持治療。06患者教育與質(zhì)量管理PART自我監(jiān)測能力培訓(xùn)內(nèi)容指導(dǎo)患者掌握血壓、心率、體溫等基礎(chǔ)生命體征的規(guī)范測量方法，識別異常波動并及時(shí)報(bào)告醫(yī)療團(tuán)隊(duì)。生命體征監(jiān)測技術(shù)詳細(xì)演示血管通路清潔、消毒及日常觀察要點(diǎn)，包括震顫檢查、感染征象識別等專業(yè)護(hù)理技能。瘺管/導(dǎo)管維護(hù)操作培訓(xùn)患者記錄每日出入量、控制水分?jǐn)z入的技巧，避免因液體超負(fù)荷引發(fā)心力衰竭或低血壓等并發(fā)癥。液體平衡管理010302教會患者理解血鉀、肌酐、尿素氮等關(guān)鍵檢驗(yàn)數(shù)值的臨床意義，增強(qiáng)對治療效果的主動參與意識。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)解讀04并發(fā)癥預(yù)防生活指導(dǎo)飲食營養(yǎng)調(diào)控方案設(shè)計(jì)適合透析間歇期的有氧運(yùn)動與抗阻訓(xùn)練方案，強(qiáng)調(diào)運(yùn)動強(qiáng)度監(jiān)測及跌倒預(yù)防措施。運(yùn)動康復(fù)指導(dǎo)原則藥物依從性管理心理調(diào)適策略制定個(gè)性化低磷、低鉀、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食計(jì)劃，提供食物選擇清單及烹飪技巧，預(yù)防電解質(zhì)紊亂和營養(yǎng)不良。建立分裝藥盒、定時(shí)提醒等用藥監(jiān)督系統(tǒng)，重點(diǎn)講解磷結(jié)合劑、EPO等特殊藥物的服用規(guī)范與副作用應(yīng)對。引入正念減壓、團(tuán)體支持等心理干預(yù)方法，幫助患者應(yīng)對治療焦慮和社會角色適應(yīng)問題。護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)機(jī)制實(shí)施包含感染率、跌倒發(fā)生率、患者滿意度等在內(nèi)的結(jié)構(gòu)化質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測與季度