酸堿失衡的護理查房單擊此處添加副標題金山辦公軟件有限公司演講人酸堿失衡的護理查房章節(jié)副標題01前言章節(jié)副標題02前言作為呼吸內科的責任護士，我每天最常打交道的就是各類急危重癥患者。而在這些患者的救治過程中，酸堿失衡就像一根“隱形的弦”，稍有波動便可能牽動全身多個系統的功能。記得上個月科里收了一位因糖尿病酮癥酸中毒合并呼吸性堿中毒的患者，從入院時的呼吸深快、意識模糊，到最終平穩(wěn)出院，整個護理過程讓我對酸堿失衡的動態(tài)觀察和精準干預有了更深的體會。今天的護理查房，咱們就圍繞這個病例展開，從“發(fā)現問題—分析問題—解決問題”的全流程，和大家一起梳理酸堿失衡患者的護理要點。病例介紹章節(jié)副標題03患者是一位58歲的男性，以“惡心嘔吐3天，呼吸急促1天”為主訴入院。家屬說他有2型糖尿病史10余年，但最近半年總覺得“吃藥麻煩”，自行停了降糖藥，飲食也沒控制，頓頓離不開面條、饅頭。入院前3天開始不明原因嘔吐，每天吐3-4次，都是胃內容物，吃不下東西，只喝了點淡鹽水；1天前家屬發(fā)現他呼吸變得又深又快，像“拉風箱”似的，喊他名字反應也慢，這才緊急送醫(yī)。入院時查體：體溫36.8℃，脈搏112次/分，呼吸28次/分（深大呼吸），血壓98/60mmHg；意識呈嗜睡狀態(tài)，呼之能應但回答含糊；皮膚黏膜干燥，彈性差，口唇櫻紅色；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心率112次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音；腹軟，無壓痛反跳痛；腱反射減弱，病理征陰性。病例介紹急查血氣分析：pH7.25（正常7.35-7.45），PaCO?30mmHg（正常35-45mmHg），HCO??14mmol/L（正常22-27mmol/L），BE（剩余堿）-10mmol/L；隨機血糖22.6mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L）；血酮體4.2mmol/L（正常＜0.6mmol/L）；血鉀3.0mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血鈉130mmol/L（正常135-145mmol/L）。結合病史和檢查，醫(yī)生診斷為“糖尿病酮癥酸中毒（代謝性酸中毒）合并呼吸性堿中毒（代償性？）、低鉀低鈉血癥”。病例介紹護理評估章節(jié)副標題04主觀資料患者嗜睡狀態(tài)下能簡單表達“胸口悶，喘不上氣”，對嘔吐原因說“可能吃壞了肚子”；家屬補充“他最近總說口干，尿特別多，夜里要起夜3、4次”，但沒當回事。問及飲食控制，家屬嘆氣：“他就愛吃甜的，停了藥之后西瓜、飲料照喝，我們勸也勸不住?！笨陀^資料1.生命體征與癥狀：呼吸深快（28次/分）是最直觀的表現，這是機體通過加快呼吸排出更多CO?來代償代謝性酸中毒的典型反應；脈搏增快（112次/分）、血壓偏低（98/60mmHg）與脫水、血容量不足有關；嗜睡提示酸中毒已影響中樞神經系統。2.體格檢查：皮膚干燥、彈性差（捏起手背皮膚后3秒才恢復），提示中度脫水；口唇櫻紅色是代謝性酸中毒的特征性表現，類似“櫻桃紅”；腱反射減弱與低鉀血癥相關。3.實驗室檢查：血氣分析是關鍵——pH降低（酸中毒）、HCO??顯著下降（代謝性因素為主）、PaCO?降低（呼吸代償），符合“代謝性酸中毒合并代償性呼吸性堿中毒”；高血糖、高血酮體明確糖尿病酮癥酸中毒的病因；低鉀低鈉則與嘔吐導致的體液丟失、胰島素使用后鉀向細胞內轉移有關?；颊咔逍押蟊憩F出明顯的懊悔：“早知道不聽那些‘降糖藥傷腎’的謠言了，現在遭這罪?！奔覍僖埠茏载煟骸拔覀兤綍r工作忙，沒多盯著他吃飯吃藥?！笨梢娀颊邔膊≌J知不足、治療依從性差是主要誘因，家庭支持系統雖有但監(jiān)督不到位。心理社會評估護理診斷章節(jié)副標題05護理診斷基于評估結果，我們梳理出以下護理診斷（按優(yōu)先級排序）：1.氣體交換受損：與代謝性酸中毒引起的呼吸代償性增強、肺通氣過度有關（依據：呼吸28次/分，深大呼吸，血氣pH7.25）。2.體液不足：與嘔吐、多尿導致的體液丟失，及攝入不足有關（依據：皮膚干燥、彈性差，血壓98/60mmHg，血鈉130mmol/L）。3.潛在并發(fā)癥：高鉀血癥/心律失常：與酸中毒糾正后鉀離子向細胞內轉移、補鉀不當有關（依據：入院時血鉀3.0mmol/L，后續(xù)需大量補鉀）。4.營養(yǎng)失調：低于機體需要量：與嘔吐、食欲減退、糖尿病代謝紊亂有關（依據：3天未正常進食，隨機血糖22.6mmol/L）。5.有受傷的危險：與嗜睡、肌力下降有關（依據：腱反射減弱，呼之能應但反應遲鈍）。6.知識缺乏（特定疾?。号c未接受系統糖尿病教育、治療依從性差有關（依據：自行停藥、飲食未控制）。護理目標與措施章節(jié)副標題06氣體交換受損目標：24小時內患者呼吸頻率降至20-24次/分，節(jié)律平穩(wěn)；48小時內血氣pH恢復至7.35-7.45。措施：-保持氣道通暢：協助患者取半臥位，便于呼吸；及時清理口鼻分泌物，必要時吸痰（本例患者無痰，未需吸痰）。-氧療護理：給予低流量吸氧（2L/min），避免高濃度氧抑制呼吸中樞（代謝性酸中毒時呼吸深快是代償機制，高濃度氧可能減少CO?排出，加重酸中毒）。-觀察呼吸形態(tài)：每小時記錄呼吸頻率、深度、節(jié)律，發(fā)現呼吸過淺或過慢（提示代償過度或病情惡化）及時報告醫(yī)生。本例患者入院2小時后呼吸頻率降至26次/分，6小時后24次/分，符合預期。目標：24小時內患者皮膚彈性改善，尿量＞0.5ml/kg/h（約30ml/h）；48小時內血壓穩(wěn)定在110/70mmHg以上。措施：-精確記錄出入量：使用量杯測量每小時尿量（本例患者留置導尿），記錄嘔吐物、汗液等丟失量，入量包括輸液、飲水（清醒后可少量多次飲溫水）。-補液護理：遵醫(yī)囑先快速輸注生理鹽水（前2小時輸入1000ml），待血糖降至13.9mmol/L后改為5%葡萄糖+胰島素（抑制脂肪分解，減少酮體生成）。補液過程中密切觀察頸靜脈充盈情況、肺部聽診（避免補液過快導致肺水腫），本例患者第4小時尿量達40ml/h，第8小時皮膚彈性明顯恢復。體液不足潛在并發(fā)癥：高鉀血癥/心律失常目標：住院期間血鉀維持在3.5-5.5mmol/L，心電圖無T波高尖、Q-T間期縮短等異常。措施：-動態(tài)監(jiān)測血鉀：每4小時復查電解質（本例患者入院后第2小時、6小時、12小時各查1次），血鉀＜3.5mmol/L時遵醫(yī)囑靜脈補鉀（濃度＜0.3%，速度＜1g/h），同時口服補鉀（如枸櫞酸鉀溶液）。-觀察心電圖變化：持續(xù)心電監(jiān)護，重點看T波（高尖提示高鉀）、U波（低平提示低鉀），本例患者入院時心電圖顯示U波明顯（低鉀表現），補鉀后第8小時U波消失，第12小時血鉀升至4.2mmol/L。-避免高鉀誘因：暫停含鉀高的食物（如香蕉、橘子），待血鉀正常后再逐步添加。目標：住院期間患者每日攝入熱量達1500-1800kcal，血糖控制在8-10mmol/L（餐后2小時）。措施：-飲食指導：清醒后先給予流質（如米湯、藕粉），無嘔吐后過渡到半流質（如爛面條、蒸蛋），避免高糖食物（如粥類需控制量，加蔬菜增加飽腹感）。-胰島素治療配合：根據血糖調整胰島素劑量（本例使用小劑量胰島素靜脈泵入，每2小時測血糖1次），確保血糖平穩(wěn)下降（每小時降3.9-6.1mmol/L），避免低血糖（血糖＜5.6mmol/L時加餐餅干）。營養(yǎng)失調：低于機體需要量目標：住院期間患者無跌倒、墜床等事件發(fā)生。措施：-環(huán)境安全：病床加護欄，床旁放置呼叫器；地面保持干燥，移除障礙物。-活動指導：嗜睡期間協助翻身（每2小時1次），清醒后先在床上坐起，無頭暈再床邊站立，家屬陪同如廁。本例患者入院當晚曾試圖自行下床，被巡視的護士及時制止，未發(fā)生意外。有受傷的危險知識缺乏（特定疾?。┠繕耍撼鲈呵盎颊呒凹覍倌軓褪鎏悄虿★嬍吃瓌t、藥物服用方法及酸堿失衡的早期識別癥狀。措施：-一對一宣教：用“飲食交換份”教患者計算每日主食量（如1兩米飯=1個交換份，每日約16-18份）；演示胰島素注射部位（腹部、大腿外側）及劑量調整方法。-用“癥狀清單”提醒：“如果出現口干加重、尿量突然增多、呼吸變深變快，或者嘴里有爛蘋果味，一定要馬上來醫(yī)院。”并發(fā)癥的觀察及護理章節(jié)副標題07酸堿失衡患者的并發(fā)癥往往“牽一發(fā)而動全身”，結合本例患者，我們重點關注以下幾點：并發(fā)癥的觀察及護理觀察要點：補鉀過程中若患者出現肌無力（從下肢開始）、口唇麻木、心電圖T波高尖，需警惕高鉀。本例患者補鉀至第16小時時，血鉀升至5.0mmol/L（接近上限），立即減慢補鉀速度，復查后穩(wěn)定在4.8mmol/L。護理：暫停靜脈補鉀，遵醫(yī)囑使用葡萄糖+胰島素（促進鉀向細胞內轉移），必要時準備鈣劑（對抗高鉀對心肌的毒性）。高鉀血癥觀察要點：酸中毒糾正后，游離鈣可能減少（血pH升高時，鈣與白蛋白結合增加），患者若出現手指、腳趾麻木，甚至手足搐搦（手腕屈曲、手指強直如“助產士手”），需考慮低鈣。護理：提前與醫(yī)生溝通，必要時補充葡萄糖酸鈣（本例患者未出現，因監(jiān)測血鈣正常）。低鈣抽搐腦水腫觀察要點：快速補液或酸中毒糾正過快時可能發(fā)生，表現為意識障礙加重、頭痛、嘔吐（噴射性）、瞳孔不等大。護理：控制補液速度（尤其是兒童、老年人），本例患者為中年男性，補液速度嚴格按“先快后慢”原則（前2小時1000ml，之后每2小時500ml），未出現腦水腫。健康教育章節(jié)副標題08健康教育患者出院前，我們針對“預防酸堿失衡復發(fā)”做了系統宣教，內容涵蓋：“糖尿病酮癥酸中毒是因為血糖控制不好，身體開始分解脂肪供能，產生大量酮體（酸性物質），才會出現呼吸深快、嘔吐這些癥狀。以后一定要把血糖控制好，不然還可能再犯?！奔膊≈R“降糖藥不能隨便停！如果覺得胃不舒服、皮膚癢，要先來醫(yī)院調藥，別自己做決定。胰島素要按時打，劑量聽醫(yī)生的，打錯了容易低血糖或血糖過高?！庇盟幹笇А爸魇趁刻?-6兩（生重），最好粗細搭配（比如1/3粗糧）；水果選低升糖的（如蘋果、梨），每次吃100g，兩餐之間吃；盡量別喝稀飯（升糖快），可以喝蔬菜湯?！憋嬍彻芾怼懊刻鞙y空腹和餐后2小時血糖，記在本子上；如果連續(xù)2天空腹血糖＞13.9mmol/L，或者出現惡心、呼吸變快，馬上來醫(yī)院；家里備個酮體試紙，尿酮陽性也要及時就診?！弊晕冶O(jiān)測“出院后2周來門診復查血氣、電解質、糖化血紅蛋白；平時有感冒、發(fā)燒（容易誘發(fā)酮癥）要及時處理，別硬扛。”復診指導總結章節(jié)副標題09這次護理查房，讓我更深刻地認識到：酸堿失衡不是孤立的指標異常，而是機體代謝紊亂的“信號燈”。從發(fā)現患者呼吸深快的細節(jié)，到結合血氣分析鎖定代謝性酸中毒，再到動態(tài)調整補液和補鉀方案，每一步都需要護士具備敏銳的觀察力、扎實的專業(yè)知識和團隊