WPS,aclicktounlimitedpossibilities腎癌患者靶向治療皮膚反應(yīng)的護(hù)理查房演講人腎癌患者靶向治療皮膚反應(yīng)的護(hù)理查房01.前言02.前言作為腫瘤內(nèi)科的責(zé)任護(hù)士，我每天接觸最多的就是接受靶向治療的癌癥患者。在腎癌治療領(lǐng)域，靶向藥物（如索拉非尼、舒尼替尼等）因能精準(zhǔn)抑制腫瘤血管生成和信號(hào)通路，已成為晚期或轉(zhuǎn)移性腎癌的一線選擇。但這類藥物在“攻擊”癌細(xì)胞的同時(shí)，也常“誤傷”正常皮膚——超過70%的患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的皮膚反應(yīng)，從輕微的干燥脫屑到嚴(yán)重的痤瘡樣皮疹、手足皮膚反應(yīng)（HFSR），甚至潰爛感染。這些皮膚問題不僅讓患者身體受罪，更可能因影響治療依從性而降低療效。上周三晨間交班時(shí)，護(hù)士長提到3床的張阿姨（62歲，轉(zhuǎn)移性腎癌術(shù)后接受舒尼替尼靶向治療第3周期）最近總說“渾身癢得睡不著”，手臂和足底還起了紅疹。今天我們?nèi)谱o(hù)士將圍繞她的皮膚反應(yīng)開展護(hù)理查房，既是為解決她的實(shí)際問題，也是希望通過個(gè)案總結(jié)，提升團(tuán)隊(duì)對(duì)靶向治療皮膚毒性的護(hù)理能力。病例介紹03.病例介紹張阿姨是我科的“老熟人”了。記得她初次入院是在半年前，因“腰痛伴血尿”就診，CT提示右腎占位并腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后病理確診為透明細(xì)胞癌。術(shù)后2個(gè)月開始口服舒尼替尼（50mg/日，4周服藥+2周停藥的標(biāo)準(zhǔn)方案），前兩個(gè)周期耐受性尚可，僅出現(xiàn)輕度乏力和食欲下降。但這次入院前1周，她發(fā)現(xiàn)雙側(cè)前臂出現(xiàn)散在紅色丘疹，伴明顯瘙癢；隨后足底開始脫皮，走路時(shí)“像踩著砂紙”。家屬說她最近總用指甲抓撓，手臂上已經(jīng)有幾道抓痕，夜間睡眠從以前的7小時(shí)縮短到4小時(shí)，還總說“治癌的藥怎么比癌癥還折磨人”。入院時(shí)生命體征平穩(wěn)（體溫36.8℃，血壓125/78mmHg），皮膚?？茩z查：雙上肢伸側(cè)可見直徑0.5-1cm的紅斑丘疹，部分融合，表面少量脫屑；雙足底皮膚增厚、角化，足跟部有2處0.3cm×0.4cm的淺表破潰，無滲液；顏面部可見輕度痤瘡樣皮疹，無膿皰。病例介紹實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（白細(xì)胞6.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例68%）、肝腎功能（ALT35U/L，肌酐78μmol/L）均正常，提示無明顯感染或藥物性肝損傷。張阿姨自述“平時(shí)愛干凈，每天洗澡兩次”，習(xí)慣用肥皂清潔皮膚；飲食偏咸，不愛吃水果；因擔(dān)心“曬太陽致癌”，即便出門也嚴(yán)格遮擋，幾乎不涂防曬霜。護(hù)理評(píng)估04.主觀評(píng)估與張阿姨溝通時(shí)，她反復(fù)強(qiáng)調(diào)“癢是最難受的，尤其是晚上躺床上，越想忍越癢得厲害”，評(píng)分（采用數(shù)字評(píng)分法NRS）為6分（0-10分，10分為無法忍受）；足底破潰處有“刺痛感”，NRS評(píng)分3分。她還提到“現(xiàn)在穿襪子都怕摩擦到腳，女兒買的軟底鞋也不敢多穿，就怕磨破”，日?；顒?dòng)（如買菜、散步）幾乎停滯。心理方面，她坦言“看著鏡子里的臉和胳膊，覺得自己像得了皮膚病，都不敢見老姐妹”，焦慮自評(píng)量表（GAD-7）得分12分，提示中度焦慮。1.皮膚損害程度：參照CTCAE5.0（常見不良事件評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)），上肢皮疹為2級(jí)（丘疹/紅斑伴瘙癢，影響日常生活），足底HFSR為2級(jí)（皮膚脫屑、水皰或疼痛，影響功能），顏面部痤瘡樣皮疹為1級(jí)（輕度，不影響日常生活）。2.皮膚屏障功能：使用皮膚水分測(cè)試儀檢測(cè)，上肢皮膚角質(zhì)層含水量僅18%（正常30-50%），經(jīng)表皮失水量（TEWL）達(dá)25g/㎡h（正常＜15），提示屏障受損嚴(yán)重。3.治療依從性：張阿姨因皮膚不適曾自行停藥2天，經(jīng)主管醫(yī)生解釋后恢復(fù)用藥，但仍擔(dān)心“繼續(xù)吃會(huì)不會(huì)爛得更厲害”?？陀^評(píng)估張阿姨的女兒每周來院3次，幫忙打飯、修剪指甲，但缺乏皮膚護(hù)理知識(shí)，曾用酒精給破潰處消毒，導(dǎo)致刺痛加重；老伴因患糖尿病需長期服藥，主要負(fù)責(zé)在家做飯，但對(duì)“低鹽低脂”飲食執(zhí)行不到位，常做腌制菜。社會(huì)支持系統(tǒng)護(hù)理診斷05.基于評(píng)估結(jié)果，我們整理出以下護(hù)理診斷：1.皮膚完整性受損：與靶向藥物引起的皮膚毒性反應(yīng)（皮疹、脫屑、破潰）有關(guān)。2.舒適度改變（瘙癢/疼痛）：與皮膚炎癥反應(yīng)、神經(jīng)末梢刺激有關(guān)。3.焦慮：與皮膚外觀改變、影響社交及治療依從性擔(dān)憂有關(guān)。4.知識(shí)缺乏（特定）：缺乏靶向治療皮膚反應(yīng)的預(yù)防、護(hù)理及自我監(jiān)測(cè)知識(shí)。5.睡眠型態(tài)紊亂：與夜間皮膚瘙癢加劇有關(guān)。護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)與措施06.護(hù)理目標(biāo)與措施（一）皮膚完整性受損——目標(biāo)：2周內(nèi)皮疹無擴(kuò)大，破潰處愈合，皮膚屏障功能改善基礎(chǔ)清潔護(hù)理：指導(dǎo)張阿姨每日溫水清潔皮膚（水溫32-35℃），避免肥皂、沐浴露（堿性成分破壞皮膚pH），改用弱酸性（pH5.5）氨基酸潔面乳；足底用生理鹽水棉簽輕拭，破潰處不直接沖洗。保濕修復(fù)：選用無香料、無酒精的醫(yī)用保濕霜（如含神經(jīng)酰胺、透明質(zhì)酸成分），清潔后3分鐘內(nèi)涂抹（此時(shí)皮膚濕潤，吸收最佳）。上肢每日3次，足底早晚厚涂后穿棉質(zhì)襪封包（增強(qiáng)滲透）。避免刺激：更換純棉寬松衣物（避免化纖摩擦），修剪指甲（長度不超過指腹），瘙癢時(shí)用指腹輕拍代替抓撓；禁止熱敷（加重炎癥），外出時(shí)穿長袖衣褲（避免紫外線加重紅斑）。（二）舒適度改變（瘙癢/疼痛）——目標(biāo)：1周內(nèi)瘙癢NRS評(píng)分≤3分，疼痛評(píng)分≤1分物理緩解：瘙癢時(shí)用冷毛巾（4-8℃）包裹紗布冷敷（每次10分鐘，間隔1小時(shí)），通過低溫抑制神經(jīng)末梢敏感；足底疼痛時(shí)抬高下肢（高于心臟15），減少充血。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑口服第二代抗組胺藥（如氯雷他定，晚睡前1片），減輕瘙癢；破潰處涂抹含重組人表皮生長因子的凝膠（促進(jìn)修復(fù)），疼痛明顯時(shí)短期使用低濃度利多卡因凝膠（表面麻醉）。分散注意力：教張阿姨聽輕音樂（推薦古典樂或白噪音）、進(jìn)行正念呼吸（吸氣4秒-屏息2秒-呼氣6秒，重復(fù)10次），減少對(duì)瘙癢的過度關(guān)注。護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施（三）焦慮——目標(biāo)：1周內(nèi)GAD-7評(píng)分≤7分（輕度焦慮），恢復(fù)部分社交認(rèn)知干預(yù)：用圖卡對(duì)比展示靶向治療皮膚反應(yīng)的發(fā)展規(guī)律（多數(shù)2-3周達(dá)峰，后續(xù)逐漸緩解），強(qiáng)調(diào)“皮膚反應(yīng)與療效正相關(guān)”（研究顯示出現(xiàn)2級(jí)以上皮膚毒性的患者生存期更長），減輕“反應(yīng)重=毒性大”的誤解。社交支持：聯(lián)系本科室“抗癌互助小組”中同樣經(jīng)歷靶向治療皮膚反應(yīng)的康復(fù)患者（王阿姨，現(xiàn)皮疹已消退，定期參加活動(dòng)），通過視頻通話分享“我當(dāng)時(shí)也不敢出門，后來用了護(hù)士教的方法，一個(gè)月就好多了”的經(jīng)歷，增強(qiáng)張阿姨的信心。外觀改善：顏面部痤瘡樣皮疹指導(dǎo)使用含煙酰胺的護(hù)膚品（調(diào)節(jié)油脂分泌），避免擠壓；建議佩戴薄款防曬袖（圖案清新）遮擋手臂皮疹，“既防曬又美觀”。（四）知識(shí)缺乏——目標(biāo)：3天內(nèi)掌握皮膚護(hù)理要點(diǎn)，能復(fù)述自我監(jiān)測(cè)內(nèi)容個(gè)性化宣教：制作“皮膚護(hù)理小手冊(cè)”，用圖文結(jié)合方式標(biāo)注：①清潔水溫、產(chǎn)品選擇；②保濕霜涂抹時(shí)機(jī)（清潔后3分鐘）和用量（一元硬幣大小/上肢）；③出現(xiàn)哪些情況需立即就醫(yī)（如皮疹化膿、發(fā)熱、疼痛無法緩解）。情景模擬：讓張阿姨的女兒現(xiàn)場(chǎng)演示“如何給破潰的足底涂藥”（用棉簽從外向內(nèi)打圈，避免反復(fù)擦拭），護(hù)士在旁糾正“之前用酒精消毒是錯(cuò)誤的，會(huì)破壞皮膚屏障，以后用生理鹽水就好”。提問反饋：每日晨間護(hù)理時(shí)提問“今天洗澡水溫多少？”“癢的時(shí)候應(yīng)該怎么做？”，確保知識(shí)掌握。護(hù)理目標(biāo)與措施21環(huán)境調(diào)整：病房夜間調(diào)暗燈光（≤30lux），關(guān)閉電視；張阿姨的床欄加裝棉質(zhì)護(hù)墊（避免翻身時(shí)摩擦手臂）。藥物輔助：若瘙癢影響入睡，遵醫(yī)囑臨時(shí)使用地西泮（2.5mg），但強(qiáng)調(diào)“僅短期使用，優(yōu)先物理和行為干預(yù)”。睡前干預(yù)：指導(dǎo)睡前1小時(shí)用溫水泡腳（38℃，10分鐘），涂抹保濕霜后穿棉襪；播放助眠音頻（如海浪聲），避免看手機(jī)（藍(lán)光抑制褪黑素分泌）。3睡眠型態(tài)紊亂——目標(biāo)：3天內(nèi)夜間睡眠≥6小時(shí)并發(fā)癥的觀察及護(hù)理07.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理靶向治療皮膚反應(yīng)最常見的并發(fā)癥是繼發(fā)感染和皮膚潰瘍加重，需重點(diǎn)觀察：###（一）感染跡象觀察皮疹是否出現(xiàn)膿皰、滲液（黃色或綠色），局部皮膚是否紅腫熱痛加?。ㄆ兀緦?duì)側(cè)2℃以上），患者是否發(fā)熱（體溫＞38℃）。一旦發(fā)現(xiàn)，立即留取滲液標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)，遵醫(yī)囑外用莫匹羅星軟膏（每日3次），嚴(yán)重時(shí)口服抗生素（如頭孢呋辛）。潰瘍進(jìn)展注意破潰處是否擴(kuò)大（直徑＞1cm）、加深（可見真皮層），是否影響行走（如足底潰瘍導(dǎo)致無法負(fù)重）。此時(shí)需聯(lián)系皮膚科會(huì)診，必要時(shí)使用銀離子敷料（抗菌、促進(jìn)愈合），并與醫(yī)生溝通是否調(diào)整靶向藥物劑量（如舒尼替尼減量至37.5mg/日）。心理應(yīng)激加重若張阿姨出現(xiàn)情緒低落、食欲明顯下降（每日進(jìn)食量＜平時(shí)1/2）、拒絕交流，需警惕抑郁傾向。及時(shí)聯(lián)系心理科，通過認(rèn)知行為療法（CBT）或短期藥物干預(yù)（如舍曲林）改善情緒。健康教育08.健康教育查房尾聲，我們將重點(diǎn)內(nèi)容整理成“出院后皮膚護(hù)理小貼士”，反復(fù)向張阿姨和家屬強(qiáng)調(diào)：1.日常護(hù)理：洗澡水溫不超過37℃，禁用肥皂；每次清潔后立即涂保濕霜（全身使用，尤其四肢、足底）；避免長時(shí)間暴露于熱水（如泡溫泉）、紫外線（外出戴寬檐帽，穿長袖，涂抹SPF30以上防曬霜）。2.用藥管理：嚴(yán)格按醫(yī)囑服用靶向藥，若皮膚反應(yīng)加重（如出現(xiàn)水皰、大面積脫屑），先聯(lián)系主管醫(yī)生，不可自行停藥；抗組胺藥在瘙癢緩解后逐漸減量（如從每日1片改為隔日1片），避免長期依賴。3.自我監(jiān)測(cè)：每日觀察皮膚變化，記錄皮疹范圍、是否新增破潰；測(cè)量體溫（晨晚間各1次）；若出現(xiàn)“皮疹化膿、發(fā)熱、疼痛到無法走路”，24小時(shí)內(nèi)就診。4.生活方式：飲食多吃富含維生素A（胡蘿卜、南瓜）和鋅（瘦肉、堅(jiān)果）的食物（促進(jìn)皮膚修復(fù)），每日飲水1500-2000ml（保持皮膚濕潤）；適當(dāng)活動(dòng)（如慢走30分鐘/日），避免長時(shí)間站立（加重足底充血）?？偨Y(jié)09.總結(jié)今天的護(hù)理查房，從張阿姨的個(gè)案出發(fā)，我們系統(tǒng)梳理了靶向治療皮膚反應(yīng)的評(píng)估、診斷和干預(yù)要點(diǎn)。讓我印象最深的是，當(dāng)我們演示完“正確涂保濕霜”的方法后，張阿姨笑著說：“原來不是涂得越厚越好，還得趁皮膚濕的時(shí)候涂，我之前都搞錯(cuò)了?！边@讓我更深刻認(rèn)識(shí)到，護(hù)理不僅是執(zhí)行操作