WPS,aclicktounlimitedpossibilities術后意識狀態(tài)評估的護理查房演講人作為外科病房的責任護士，我常說“術后的每一分每一秒，都是生命的倒計時”。這句話聽起來或許有些沉重，但卻是我們一線護理人員的真實感悟——手術臺上，醫(yī)生用精湛技術為患者打通生命通道；手術臺下，我們則要像“守夜人”一樣，時刻關注患者從麻醉中蘇醒的每一個細節(jié)。而在這所有的術后監(jiān)測中，意識狀態(tài)評估堪稱“最敏銳的生命信號燈”：它不僅能反映麻醉藥物代謝情況、腦組織灌注狀態(tài)，更能早期預警顱內出血、缺氧性腦病等致命并發(fā)癥。記得去年某晚值大夜班時，一位腹腔鏡膽囊切除術后患者本應在2小時內清醒，卻始終呼之不應。我當時反復用GCS評分（格拉斯哥昏迷評分）評估，發(fā)現其睜眼反應僅1分（無自發(fā)睜眼）、語言反應2分（無意義發(fā)音）、運動反應3分（刺痛屈曲），總分6分，明顯低于正常范圍（15分為正常）。前言前言立即通知醫(yī)生急查頭顱CT，結果提示硬膜下少量出血——若再晚半小時，可能就會發(fā)展為腦疝。從那以后，我更深刻意識到：術后意識狀態(tài)評估不是“走過場”的流程，而是一場與時間賽跑的“生命保衛(wèi)戰(zhàn)”。今天，我們就以本科室近期一例典型病例為切入點，展開這場護理查房，希望通過經驗分享，讓團隊對術后意識狀態(tài)評估的認知更系統(tǒng)、更精準。病例介紹本次查房的患者是58歲的王先生（化名），因“突發(fā)劇烈頭痛伴惡心嘔吐4小時”入院，急診頭顱CT提示“右側基底節(jié)區(qū)腦出血（出血量約30ml）”，遂急診行“顱內血腫清除+去骨瓣減壓術”。手術歷時3小時，術中生命體征平穩(wěn)，出血量約200ml，未輸血。我作為責任護士，參與了王先生從手術室返回病房的全程交接。記得當時他身上插著引流管、尿管、靜脈通路，面罩吸氧（氧流量4L/min），血壓158/92mmHg（偏高），心率98次/分（偏快），體溫36.8℃（正常）。最讓我揪心的是他的意識狀態(tài)：麻醉復蘇期已過2小時，仍處于嗜睡狀態(tài)——輕拍肩部能睜眼，但回答問題含糊，很快又閉眼入睡。主刀醫(yī)生交班時特別強調：“術后24小時是再出血和腦水腫的高峰期，意識變化是最敏感的指標，一定要盯緊！”病例介紹接下來的6小時里，我每30分鐘評估一次意識狀態(tài)：前2小時，王先生對呼喚的反應逐漸減弱，從“能正確回答姓名”到“僅能發(fā)出單音節(jié)”；第3小時，刺痛肢體時僅見上肢緩慢回縮（運動反應4分），語言反應降至2分（無意義發(fā)音），GCS評分從入院時的10分（睜眼3分+語言3分+運動4分）跌至8分。這讓我立即警覺——可能存在繼發(fā)性腦損傷！立即報告醫(yī)生，急查頭顱CT，結果顯示術區(qū)周圍水腫帶擴大，中線輕度移位。經脫水、降顱壓等處理后，4小時后意識逐漸好轉，GCS評分回升至12分。這個病例像一面鏡子，照見了術后意識評估的關鍵價值：它不是“數字游戲”，而是動態(tài)捕捉病情變化的“顯微鏡”。護理評估針對術后意識狀態(tài)的評估，我們需要構建“多維度、動態(tài)化”的評估體系。結合王先生的案例，我將從以下5個方面展開說明：1.意識障礙程度的分級評估這是最基礎卻最關鍵的一步。臨床上通常將意識狀態(tài)分為5級：清醒（對答切題、反應靈敏）、嗜睡（睡眠狀態(tài)，強刺激可喚醒，回答簡單）、昏睡（強刺激（如壓眶）才睜眼，回答含糊）、淺昏迷（對疼痛有反應，無語言）、深昏迷（對任何刺激無反應）。王先生術后初期處于“嗜睡”，隨后進展為“昏睡”，正是病情加重的信號。2.格拉斯哥昏迷評分（GCS）量化評估GCS評分是國際通用的意識評估工具，通過“睜眼反應（E）、語言反應（V）、運動反應（M）”3項指標量化評分（總分3-15分，≤8分為昏迷）。護理評估我在評估王先生時，嚴格遵循評分標準：-睜眼反應：呼喚能睜眼→3分；刺痛睜眼→2分；無睜眼→1分（他后期刺痛才睜眼，得2分）。-語言反應：回答切題→5分；答非所問→4分；單音節(jié)→3分；無意義發(fā)音→2分；無反應→1分（他后期僅能發(fā)出“嗯”“啊”，得2分）。-運動反應：遵囑動作→6分；刺痛定位→5分；刺痛回縮→4分；刺痛屈曲（去皮質強直）→3分；刺痛伸直（去腦強直）→2分；無反應→1分（他后期刺痛僅回縮，得4分）。通過動態(tài)記錄GCS評分（如每30分鐘記錄一次），能更直觀地觀察意識變化趨勢——王先生評分從10分→8分的下降，正是病情惡化的“數字警報”。護理評估3.伴隨癥狀與體征的關聯評估意識狀態(tài)不會孤立變化，必須結合其他體征綜合判斷：-生命體征：王先生術后血壓偏高（158/92mmHg），可能與顱內壓增高有關（顱內壓↑→血壓代償性↑）；心率偏快（98次/分），需警惕缺氧或容量不足。-瞳孔變化：術后初期雙側瞳孔等大等圓（直徑3mm），對光反射靈敏；病情加重時，右側瞳孔稍散大（4mm），對光反射遲鈍——這是顱內壓增高導致動眼神經受壓的典型表現。-肢體活動：王先生左側肢體肌力從術后的4級（能對抗部分阻力）降至3級（僅能抬離床面），與右側腦出血導致的左側偏癱進展相關。4.病因與誘因的溯源評估術后意識障礙可能由多種因素引起，需逐一排查：-麻醉殘留：王先生手術時間3小時，使用丙泊酚等短效麻醉藥，理論上術后2小時應清醒，排除麻醉因素。-缺氧：監(jiān)測血氧飽和度始終在98%以上（面罩吸氧），排除低氧血癥。-顱內病變：頭顱CT提示術區(qū)水腫，是意識惡化的主因。-代謝紊亂：急查血氣分析（pH7.38，正常）、血糖6.2mmol/L（正常），排除酸中毒或低血糖。5.心理與環(huán)境的影響評估很多人忽略了，術后患者的意識狀態(tài)也可能受心理因素干擾。王先生術前是家庭支柱，突發(fā)腦出血讓他焦慮不安，術后初期雖嗜睡，但我發(fā)現他聽到家人聲音時會有皺眉、手動等細微反應——這提示他并非完全無意識，而是處于“意識模糊”狀態(tài)，需要更多情感支持。護理評估護理診斷基于上述評估，我們?yōu)橥跸壬贫艘韵伦o理診斷（按優(yōu)先級排序）：1.急性意識障礙與顱內血腫清除術后腦水腫、顱內壓增高有關依據：GCS評分8分（昏睡狀態(tài)），刺痛僅肢體回縮，語言反應減弱。2.潛在并發(fā)癥：腦疝與顱內壓持續(xù)增高、中線移位有關依據：頭顱CT示中線輕度移位，右側瞳孔稍散大，血壓偏高（158/92mmHg）。3.有皮膚完整性受損的危險與意識障礙、長期臥床有關依據：王先生術后需絕對臥床，自主翻身能力喪失，骶尾部皮膚已出現輕度壓紅（Braden評分12分，屬中度風險）。4.營養(yǎng)失調：低于機體需要量與意識障礙導致進食困難有關依據：術后24小時僅通過鼻飼注入500ml腸內營養(yǎng)（目標量需1500ml/日），血清前白蛋白200mg/L（正常250-400mg/L）。5.焦慮（家屬）與患者病情危重、預后不確定有關依據：王先生妻子多次詢問“他還能醒嗎？”“會不會留后遺癥？”，說話時手一直攥著衣角，聲音發(fā)抖。護理診斷針對上述護理診斷，我們制定了“分階段、個體化”的護理目標與措施，核心是“穩(wěn)定顱內壓、改善腦灌注、預防并發(fā)癥、支持身心康復”。1.急性意識障礙的護理目標與措施-目標：術后72小時內GCS評分≥12分，意識狀態(tài)恢復至嗜睡→昏睡→嗜睡→清醒的正向趨勢。-措施：（1）動態(tài)監(jiān)測意識：每30分鐘評估GCS評分并記錄，重點觀察睜眼反應（是否從刺痛睜眼轉為呼喚睜眼）、語言反應（是否從單音節(jié)轉為短句）、運動反應（是否從回縮轉為定位）。我每次評估時都會輕聲說：“王先生，我是小吳護士，能聽到我說話嗎？眨眨眼或者動動手”——用溫和的語氣減少刺激，同時觀察反應。（2）控制顱內壓：遵醫(yī)囑使用20%甘露醇125ml靜滴q8h（快速滴注，30分鐘內完成），呋塞米20mg靜推q12h；抬高床頭15-30，避免頸部扭曲（防止靜脈回流受阻）；保持大便通暢（予乳果糖口服，護理目標與措施護理目標與措施避免用力排便增加顱內壓）。（3）改善腦灌注：維持收縮壓在130-150mmHg（避免過高加重出血，過低影響腦供血），監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）6-12cmH?O（維持有效循環(huán)血量）；持續(xù)低流量吸氧（2-3L/min），保持血氧飽和度≥95%（腦組織對缺氧最敏感）。2.潛在并發(fā)癥（腦疝）的護理目標與措施-目標：住院期間不發(fā)生腦疝（即無劇烈頭痛、噴射性嘔吐、雙側瞳孔不等大、意識驟降等表現）。-措施：（1）重點觀察“腦疝三聯征”：頭痛（患者雖意識模糊，但皺眉、呻吟可能是頭痛表現）、嘔吐（警惕噴射性嘔吐，及時清理口鼻防止誤吸）、意識障礙加重（GCS評分每下降2分立即報告醫(yī)生）。護理目標與措施（2）瞳孔監(jiān)測：每1小時觀察瞳孔大小、形狀、對光反射，使用聚光手電筒（避免強光）從側面照射，記錄“左側3mm，右側4mm，對光反射遲鈍→左側3mm，右側3mm，對光反射靈敏”等動態(tài)變化。王先生后期右側瞳孔回縮至3mm，正是顱內壓控制有效的標志。（3）急救準備：床旁備齊甘露醇、速尿、氣管插管包、吸引器，確保3分鐘內可執(zhí)行降顱壓或氣道開放操作。3.皮膚完整性受損的護理目標與措施-目標：住院期間皮膚無壓瘡（Braden評分≥14分）。-措施：（1）體位管理：每2小時軸線翻身（保持頭、頸、軀干在同一平面），使用氣墊床（壓力30mmHg），骶尾部墊軟枕（避免骨隆突處受壓）。我給王先生翻身時會邊操作邊說：“咱們翻個身，后背透透氣，這樣就不會長小痘痘啦”——即使他意識模糊，語言安撫也能讓家屬感受到用心。護理目標與措施（2）皮膚護理：每日用溫水清潔皮膚（水溫38-40℃），及時清理大小便（避免潮濕刺激），涂抹賽膚潤保護劑（改善局部血液循環(huán)）。（3）營養(yǎng)支持：鼻飼高蛋白腸內營養(yǎng)（如瑞代，含20%蛋白質），每日總量逐步增加至1500ml，必要時補充白蛋白（糾正低蛋白血癥，減少組織水腫）。4.營養(yǎng)失調的護理目標與措施-目標：術后7日內血清前白蛋白≥250mg/L，鼻飼量達1500ml/日。-措施：（1）鼻飼管理：抬高床頭30，鼻飼前回抽胃內容物（殘余量＜150ml方可輸注），速度控制在50-80ml/h（使用營養(yǎng)泵），溫度38-40℃（避免過冷刺激胃黏膜）。（2）營養(yǎng)評估：每日記錄出入量，每周監(jiān)測血清前白蛋白、血紅蛋白（王先生術后第5天前白蛋白升至230mg/L，第7天260mg/L，達標）。（3）過渡準備：意識好轉后（GCS≥12分），嘗試經口喂溫水（無嗆咳后），逐步過渡到糊狀飲食（如米粉、粥），訓練吞咽功能。護理目標與措施5.家屬焦慮的護理目標與措施-目標：家屬焦慮評分（GAD-7）≤7分（輕度焦慮），能配合護理操作。-措施：（1）信息透明：每日早交班后，主動向王先生妻子說明病情進展（如“今天GCS評分從8分升到10分，瞳孔也對稱了，說明治療有效”），用通俗語言解釋專業(yè)術語（如“腦水腫就像腦組織‘腫了’，甘露醇就是‘小抽水機’，慢慢就消了”）。（2）情感支持：觀察到王太太總在走廊抹眼淚，我會利用換班間隙陪她坐一會兒，說：“我能理解您現在特別著急，但王先生其實能感受到您的關心——昨天您握他手時，他手指動了動，這就是最好的回應”。（3）參與護理：教會王太太如何為丈夫按摩四肢（防靜脈血栓）、擦拭面部（促覺醒），讓她從“旁觀者”變?yōu)椤罢兆o者”，增強控制感。并發(fā)癥的觀察及護理術后意識障礙患者最易并發(fā)以下4類問題，需重點防范：1.顱內壓增高-觀察要點：頭痛（患者煩躁、皺眉）、嘔吐（噴射性，與進食無關）、意識惡化（GCS評分下降）、血壓升高（“兩慢一高”：心率慢、呼吸慢、血壓高）。-護理措施：立即通知醫(yī)生，快速靜滴甘露醇（30分鐘內滴完），保持呼吸道通暢（防嘔吐物誤吸），避免用力咳嗽/排便（可予鎮(zhèn)咳藥、緩瀉劑）。2.肺部感染-觀察要點：體溫＞38.5℃，痰液變稠/變黃，聽診肺部濕啰音，血氧飽和度下降。-護理措施：每2小時翻身拍背（從下往上、由外向內），使用振動排痰儀（15分鐘/次），霧化吸入（布地奈德+生理鹽水）稀釋痰液，必要時吸痰（嚴格無菌操作，每次吸痰＜15秒）。并發(fā)癥的觀察及護理3.深靜脈血栓（DVT）-觀察要點：單側下肢腫脹（周徑差＞2cm）、皮膚發(fā)紅、皮溫升高，Homans征陽性（被動背屈踝關節(jié)時小腿疼痛）。-護理措施：術后24小時開始被動活動四肢（屈髖、屈膝、踝泵運動），使用間歇性氣壓治療儀（30分鐘/次，2次/日），監(jiān)測D-二聚體（升高提示血栓風險），必要時予低分子肝素抗凝。4.應激性潰瘍-觀察要點：胃管回抽見咖啡樣液體（潛血陽性），黑便，血紅蛋白下降。-護理措施：遵醫(yī)囑予奧美拉唑靜滴（抑制胃酸），鼻飼前回抽胃液（觀察顏色），出血時禁食、冰鹽水+去甲腎上腺素胃灌洗，必要時輸血。健康教育意識狀態(tài)的恢復是“醫(yī)護-患者-家屬”三方協作的結果，健康教育需貫穿整個圍術期：1.對患者（意識恢復后）-覺醒訓練：鼓勵“每天多醒10分鐘”，用熟悉的聲音（家屬錄音）、物品（照片、收音機）刺激感官，如“王先生，聽聽您孫子的笑聲，他等著爺爺陪他玩呢”。-功能鍛煉：意識清醒后（GCS≥13分），從床上坐起（30分鐘/次）開始，逐步過渡到床邊站立、行走，強調“循序漸進，避免勞累”。-用藥指導：重點解釋降顱壓藥（甘露醇）、抗癲癇藥（丙戊酸鈉）的作用及副作用（如甘露醇可能引起口渴，屬正常反應；丙戊酸鈉需定期查肝功能）。2.對家屬-照護技巧：教會如何判斷意識變化（如“呼喚能睜眼是好轉，刺痛沒反應要叫護士”）、正確翻身（軸線翻身的手法）、鼻飼注意事項（抬高床頭、避免嗆